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天津医科大学第二医院 麻醉科

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病例讨论

病历报告

发表者:吕国义 7995人已读

病历报告

患者 男,63岁,身高165cm, 体重57kg。主因右上腹绞痛3小时,B超检查:胆囊多发结石伴慢性胆囊炎,急性发作,急诊入院。

入院后,完善各项常规化验检查,患者血、尿、便常规;出、凝血常规均正常。心、肝、肾功能检查基本正常,血糖6.7mmol/L,ECG:大致正常。

既往:脑出血史4年,住院治疗痊愈。胆囊结石史2年余,无系统治疗。脑梗塞史1年余,遗留左下肢活动不利。否认高血压冠心病糖尿病史,无特殊用药史。吸烟30余年,半包/日,偶饮少量酒。天津医科大学第二医院麻醉科吕国义

入院查体:体温36.5℃,脉搏77次/分,呼吸18次/分,血压130/80mmHg,双肺呼吸音清,心律齐,Muphy’s征(+),肝脾未及。双上肢活动自如,双下肢行走不便,左下肢为重,肌力Ⅲ级,轻度肌萎缩。

入院后予禁食水、抗感染、抑酸、补液对症治疗,急性炎症缓解,拟择期全麻下行腹腔镜胆囊切除术。

术前访视:神清、合作,发育正常,营养中等。测右肱动脉血压150/80mmHg,HR72bpm,律齐,无杂音。双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。四肢情况如前。计划在全静脉麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。术前30分肌注安定10mg、阿托品0.5mg,效果满意。入室后,开放左上肢静脉,建立常规监测,测右上肢无创血压176/86mmHg,心率85bpm,呼吸20bpm,呼吸空气SpO295%(v/v%)。

全麻准备毕,加压面罩纯氧6l/min去氮3min,SpO2100%(v/v%)。麻醉诱导:咪唑安定1.5mg、瑞芬太尼0.05mg、丙泊酚130mg、罗库溴铵50mg。插管前即刻血压92/60mmHg,HR96bpm。经口明视下插入F8.0气管导管顺利,连接Fabius GS麻醉机,机械通气(VT:420ml,RR:12bpm,ETCO2:35~40 mmHg),插管后即刻测血压114/70mmHg,心率76bpm。麻醉维持:丙泊酚30ml/h,瑞芬太尼0.2µg/kg/min。

手术开始前适当加深麻醉,腹壁造洞期间,生命指征平稳。随气腹压力增加,血压迅速升高达270/110 mmHg(高血压危相?),HR110bpm,进一步加深麻醉,瑞芬太尼0.22µg/kg/min;丙泊酚40 ml/h,并吸入2%异氟烷,静脉分次给予压宁定25 mg、15 mg,血压降至170/90 mmHg,术中收缩压维持在120~150 mmHg之间,手术经过顺利,术毕停止吸入异氟烷,停止静脉麻醉药输入。

减浅麻醉后短时间(1~2min)内,患者血压迅速升高,最高达270/105 mmHg(再度高血压危相?),心率130bpm,静脉予压宁定25mg,无效。间断静注艾司洛尔(10、20、30mg),同时静脉输注硝酸甘油3~5µg/kg/min,血压于1min内降至220~250/95~105mmHg,心率110~120bpm。此时,患者自主呼吸恢复,VT 140~180ml,RR36bpm,PetCO253mmHg,意识未恢复,持续静脉输注硝酸甘油过程中,血压瞬间再次升高至270/105mmHg(硝酸甘油失效?),血压控制不满意。考虑是否存在气管导管刺激和CO2蓄积,遂边控制降压,边清理呼吸道,拔除气管导管,并面罩加压给氧,辅助过度通气,使PetCO2恢复至正常范围。拔管后血压仍高达270/110mmHg,心率130bpm,因考虑硝酸甘油疗效不满意,立即停止输注硝酸甘油,改静脉输注硝普钠,初始剂量3µg/kg/min,同时静脉注射艾司洛尔20 mg,血压开始下降,按需调整硝普钠输注速度,维持收缩压在110~130mmHg左右。术毕20min,病人意识完全清醒, VT350~400ml,RR 20次/分,呼吸空气SpO2 95%,硝普钠输注速度减至0.2~0.3µg/kg/min,血压、心率维持满意,静脉硝普钠维持,送返病房。

到达病房后,测BP126/84mmHg,HR 80bpm,RR 20bpm,SpO2 95%,嘱继续给予吸氧,停硝普钠。术后6h、,24h随访,患者血压变化在110~159/50~58mmHg。HR68bpm~86bpm,呼吸平稳,无缺氧,无麻醉并发症。术后第5日顺利出院。

讨论内容:

1、该患术中、术后发生高血压危相的可能原因?

2、该患高血压危相的治疗还存在哪些问题?应如何改进?

 

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发表于:2010-11-09 17:43

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