刘宇_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.7

在线问诊量 3185

刘宇

刘宇

副主任医师 讲师
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生

医学科普

关于舌癌

发表者:刘宇 5536人已读

舌癌

舌癌的手术治疗的要点包括原发灶和颈淋巴系统的处理。

1、原发灶的处理

原发灶处理的重要性大家都比较明确,不多说。需要注意的是原发灶处理的根治原则,原发灶的首次处理是否达到根治非常重要,因为大量的临床实践表明一旦有原发灶的复发,后续的处理效果差的多,相应而言病人预后很差。所以,必须强调原发灶首次手术保证足够的切除范围,而颌骨距离舌较近,当颌骨作为安全边界时必须考虑切除。 浙江大学医学院附属口腔医院口腔颌面外科刘宇

2、颌骨的处理

大量研究都表明了颌骨实际上没有引流淋巴系统,我们在行舌颌颈联合根治术是如果不是把颌骨作为安全边界切除时实际上是为了关闭创口,避免口内外相通出现瘘。(指一部分病例本来从安全边界角度来讲是不需要动下颌骨的,但是没有足够的软组织缝合,所以要切除部分牙、颌骨(箱状切除),才能够把舌或修复的瓣与颊侧软组织缝合。)所以如果保证原发灶根治能够关闭创口,就可以不动下颌骨。

3、颈淋巴清扫

目的大家都很清楚。至于术式选择,要根据病人的具体情况,不是所有的病人都选用一种清扫术,而且原发灶的发病部位和生长方式不同,颈淋巴清扫的重点也不同。不少病人还可能出现对侧淋巴转移!

对于有颈淋巴转移的患者,做颈淋巴清扫是必需的。至于个院校强调的功能性也罢、根治性也罢,都是侧重于不同的观点,我不想挑起争端。但是我还是认为:功能必须考虑而根治是要放在第一重要的位置!

目前对颈淋巴清扫争论最多的还是cN0的处理。cN0的患者,并不代表没有转移,也不代表将来不出现转移。研究表明:cN0的患者中还是有相当一部分为隐匿性转移,选择积极的颈淋巴清是有道理的。而这样的后果可能就会让一部分病人承受了不必要的痛苦。所以选择积极观察,出现转移再做颈淋巴清也是有道理的。是放过一个,还是错杀一千,这是个问题!

根据有无淋巴结临床转移划分:

A.颈选择性清扫术(elective neck dissection):应用于cNO患者,即临床未发现有转移转移淋巴结 但根据原发灶情况(肿瘤部位、 病理分化程度、T分类 以往治疗等)来判断 有较大可能的潜在淋巴结转移。如口腔癌及声门上型喉癌,有大约30%患者有潜在的转移灶。有人主张立即手术颈部。

B.颈治疗性清扫术(therapeutic neck dissection):应用于cNl~3患者,即临床已确定有淋巴结转移。

两手术范围均为Ⅰ~Ⅴ区颈全淋巴结清扫。如原发灶为中线器官(喉、下咽、颈段食管、甲状腺),加用Ⅵ区清扫。

②根据切除组织范围划分:

A.颈经典性清扫术(comprehensive neck dissection):切除颈部胸锁乳突肌 肩胛舌骨肌、颈内外静脉 颈横动脉、副神经、颈丛神经等,连同这一解剖范围内的淋巴结(通常为颌下淋巴结区、颈内静脉淋巴结上、中、下区,颈后三角淋巴结及锁骨上淋巴结)全部切除。

B.颈改良性清扫术(modified neck dissection):又称颈功能性清扫术(functional neck dissection),这是20世纪年代以后根据临床经验改良经典性清扫,减少手术范围及手术创伤。保留胸锁乳突肌 颈内静脉及脊副神经 适用于淋巴结在3cm以下的N1病例。

临床资料表明,如果适应证选择得当,颈改良性清扫术后的颈部复发率并不高于同等N分期的根治性颈淋巴结清扫术 Medina收集文献报告5篇,共1530例,改良性颈清扫术后,病理有淋巴结转移的 ,3年复发率在3.7%~30.4%之间。

③根据手术范围划分:

A.颈全清扫术:切除Ⅰ~Ⅴ区淋巴结。Ⅵ区根据原发灶部位决定。

B.颈分区性(局限性)清扫术(selective neck dissection):这是90年代后改进的手术, 其原则是根据原发灶情况,清扫最可能转移部位的分区淋巴结。主要针对cN0及cNl病变 手术可分为:

a.颈肩胛舌骨肌上清扫术(supraomohyoid ND):清除Ⅰ~Ⅲ区淋巴结及其周围脂肪结缔组织,清扫的上界同颈清扫,下界为肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉点,后界为颈丛神经皮支和胸锁乳突肌后缘。适用于口腔癌、口咽癌N0~N1患者。

b.颈侧区清扫术(lateral ND):清除颈部第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结及其周围脂肪结缔组织,清扫的上界为二腹肌后腹,外界为胸锁乳突肌后缘,前界从上至下依次为颌下腺,舌骨,胸骨舌骨肌外缘(下颈部为胸骨舌骨肌后面) 下界为锁骨。适用于喉癌、下咽癌、甲状腺癌等患者。

c.颈后侧清扫术(posterior lateral ND):清除枕下、耳后、颈后三角(第V区),颈内静脉链上中下区(第Ⅱ、Ⅲ Ⅳ区)淋巴结及其周围脂肪结缔组织 适用于颈后及后枕部肿瘤。

d.颈前区清扫术(anterior compartment ND):清除第Ⅵ区淋巴结,包括环甲膜前、气管前、气管旁及甲状腺周围淋巴结及其周围脂肪结缔组织,清扫上界为舌骨,下界为胸骨切迹,外界为颈动脉。适用于喉、下咽、 甲状腺等肿瘤。

C.颈扩大清扫术(extended radical neck dissection):除清扫所切除的颈部相关结构外,另外还清扫颈部第Ⅵ区淋巴结(喉、下咽、气管食管周围淋巴结)、或相邻部位(如上纵隔)淋巴结 或相邻部位淋巴结(如上纵隔)、或根据肿瘤切除需要,还另外切除在颈清扫应保留的解剖结构(如颈外动脉、 颈总动脉、迷走神经、舌下神经或椎前肌肉等)。

(3)并发症及其处理:

①伤口出血:应判断为一般出血还是大血管有破口。手术后24h内有伤口出血应立即返回手术室止血, 如为颈总动脉出血应及时缝合。

②颈部神经损伤:迷走神经、 膈神经、 舌下神经、颈交感神经、臂丛神经、副神经等均在清扫术中容易被损伤。主要是因为手术医师对解剖不熟所致。医师在几个关键部位解剖应该在鉴别神经后,保护好神经,再进行其他切割操作。神经误伤后可以缝合修复,但难以全部恢复。

③颈部皮肤裂开或坏死:手术后切口坏死有两个原因 其一:切口设计不佳造成皮肤缺血;其二,足量化疗后。切口有坏死要扩创 要勤更换敷料 清洁伤口,利于肉芽生长。

④颅内压升高和面部水肿:双侧颈清扫切除颈内静脉后,头颈部的静脉回流就会发生障碍。面部即出现水肿,也可能发生脑水肿,甚至失明。治疗主要是使用皮质激素或间断使用利尿药物。随着时间推移,水肿会有一定程度的改善。预防办法包括避免双侧同期颈清扫术。

⑤气胸:少见,主要是由于气体从颈部进入纵隔,当纵隔气体过多时可以经纵隔胸膜进入胸腔。另一少见原因是由于手术时在前斜角肌前缘或后缘解剖过深,直接损伤胸膜顶,造成气胸。主要出现在肺气肿患者或瘦弱患者,壁层胸膜顶位置上升到锁骨以上所至。发现后请麻醉医师膨胀肺,增加胸腔压力,排出胸内气体, 缝合胸膜顶周围软组织。手术结束时如胸内气体仍多,在第二前肋间做胸腔引流。

⑥乳糜漏:胸导管损伤多因在锁骨上部位手术操作时淋巴管破裂所致。应重返手术室打开伤口,进行胸导管结扎,最好应用局部转移肌瓣覆盖颈部胸导管损伤处。


本文是刘宇版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2017-11-26 10:20

患者评价
  • 默认头像
    h***t 2020-05-18

    送出10个暖心 暖暖心意

刘宇大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

刘宇大夫电话咨询

刘宇大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询刘宇大夫

刘宇的咨询范围: 复杂微创拔牙,颌面颈部肿瘤,颌面颈部创伤

咨询刘宇大夫