肺癌究竟应该先化疗还是先手术

发表者：刘权兴人已读

目前肺癌的治疗是以手术为主的综合治疗，那么是不是只要是有手术机会的肺癌都应该立即进行手术治疗呢？究竟应该先化疗还是先手术？

要回答这个问题，我们应该根据肺癌的具体类型，肺癌的分期以及患者的身体状况进行综合分析。

一、肺癌的组织分类：

肺癌主要分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，这两者的治疗方案是截然不同的。小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer，SCLC）约占肺癌的20%，恶性程度高，倍增时间短，转移早而广泛，对化疗、放疗敏感，初治缓解率高，但极易发生继发性耐药，容易复发，治疗以全身化疗为主。然而近期来自日本的Takei教授进行的一项研究发现对于早期小细胞肺癌手术治疗可获得较高的5年生存率。也就是说I期病人通过手术切除可达到60-70%的治愈率。须知放化疗几乎是不可能完全治愈小细胞肺癌的。而非小细胞肺癌又分为鳞癌和腺癌。鳞癌的发病多与吸烟有关，而目前发病率最高的还是腺癌，其发病是多因素综合作用的结果，目前有年轻化、女性多发的趋势。

二、早中期非小细胞肺癌首选手术治疗：

目前手术仍然是非小细胞发肺癌治愈的唯一希望，对于肿瘤分期在IIIa期以前的肺癌理论上均可进行手术切除。但不同的病理分期的五年生存率（可以理解为治愈率）是截然不同的。正如如下面这张表显示的，在最新版的TNM分期中肺癌的分期大体为I-IV期，又可细分为11个等级。IA1-IA3期的五年生存率（治愈率）分别是92%、83%、77%；IB期为68%；IIA-IIB期分别为60%、53%；IIIA-IIIC期分别为36%、26%、13%。而IV期肺癌的治愈率几乎为0。可见早中期肺癌通过手术治疗是可以完全治愈的。

三、肺癌的术后辅助化疗可以降低复发概率，提高治愈率：

肺癌虽然表现在局部，其实是一种全身性的疾病。虽然在CT片子上我们看到了肺癌的包块，但是在我们身体的其他地方，主要是在淋巴系统（尤其是淋巴结）和血液中也会存在或多或少的肿瘤细胞。这些肿瘤细胞遇到合适的时机和部位就可能重新筑巢安家长成新的肿瘤即转移病灶。游离在身体内肿瘤细胞就像种子一样，而新的转移灶就像是土壤。这就肿瘤转移的“种子土壤学说”。因此在进行了根治手术后的NSCLC患者就可能存在微小转移灶进而出现远处转移的风险，术后辅助化疗的目的就是消灭这些微小转移灶。经过多年的临床研究和探索，目前已经证实II-III期肺癌术后进行辅助化疗能明显降低复发概率、延长生存期。最近由中国学者吴一龙主导的ADJUVANT研究还证实对于拥有敏感基因突变的患者术后应用靶向药物进行辅助治疗的效果甚至超过了化疗药物。

四、新辅助化疗能否提高肺癌的治愈率：

“新辅助化疗”是相对于传统的术后辅助化疗而言的。实际上就是在手术之前进行2周期左右的化疗。对于肺癌而言是否应该进行新辅助化疗呢？也就是病人经常纠结的是先化疗还是先手术的问题。术前新辅助化疗目的为抑制肿瘤原发病灶，杀灭可能存在的微小转移灶，降低术中肿瘤生长因子的释放。目前已发表的多项临床研究显示术前进行新辅助化疗与单纯手术相比是有明显的生存获益的。然而这些研究多因对照组设计为单纯手术未进行术后辅助化疗不符合伦理原则而提前终止（如前所述肺癌术后是应该进行辅助化疗）。最近的一项研究是吴一龙教授主持的CSLC0501研究，研究结果显示术前的新辅助化疗并不优于术后的辅助化疗，两组在3年无进展生存率和总生存率方面无统计学差异，但是在5年无进展生存率和总生存率方面辅助化疗优于新辅助化疗。我认为这样研究并未否定新辅助化疗在肺癌中的作用，结合前期其他研究的数据可以发现新辅助化疗是能为患者带来生存获益的，只不过可能不如术后辅助化疗。但是如果相辅助化疗联合术后辅助化疗能否优于单独的术后辅助化疗呢。目前还没有这方面的临床证据，仍需要进一步的研究证实。因此临床上依然要以辅助化疗为标准方案，但如涉及到手术根除困难或者手术风险大等特殊情况，可以考虑行新辅助化疗，以便降期后进行手术切除。