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医学科普

椎间盘突出的诊疗

发表者:常青 3156人已读

简介
  腰突症”是腰椎间盘突出症的简称。

 
  腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出来的一系列临床症状和体征,俗称“腰突症”,是临床的常见病和引起腰腿痛最主要的原因,常给患者的生活和工作带来诸多痛苦,甚至造成残疾,丧失劳动能力。腰椎间盘突出症是腰腿痛的主要原因,为骨科临床最为多见的疾患之一,占骨科门诊下腰痛患者的10%-15%,和因腰腿痛住院病例的25%-40%。河南省洛阳正骨医院脊柱外科治疗中心常青

 
  腰椎间盘突出症患者最多见的症状为疼痛,可表现为腰背痛、坐骨神经痛,典型的坐骨神经痛表现为由臀部、大腿后侧、小腿外侧至跟部或足背的放射痛。据临床统计,约95%的腰突症患者有不同程度的腰痛,80%的患者有下肢痛。特别是腰痛,不仅是腰椎间盘突出最常见的症状,也是最早出现的症状之一。

 
  疼痛发生主要是由于突出、变性的髓核对邻近组织(主要为窦椎神经及脊神经根)的刺激与压迫,同时髓核内糖蛋白等生物物质溢出,释放组胺等引起局部化学性炎症,引起的化学性和机械性神经根炎所致,引起或轻或重的慢性腰腿痛。而且腰椎的退变也往往同时发生在腰部的其他组织,如腰椎间小关节,韧带,腰部肌肉等,造成这些组织局部的慢性炎症,引起疼痛。两个因素相互作用,互相加重,使腰腿痛进行性发展。[1][2]

定义
  腰椎间盘突出,医学全名应该是“腰椎间盘突出症”由于名称各异,骨科医师学会对腰椎间盘病变的命名作了如下定义:

 
  一、椎间盘正常椎间盘无退变,所有椎间盘组织均在椎间盘内。

 
  二、椎间盘膨出椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围,椎间盘组织没有呈局限性突出。

 
  三、椎间盘突出椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连,其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。

 
  四、椎间盘脱出移位椎间盘组织的直径大于基底连续部,并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙,并通过此裂隙位于椎管内。

 
  国内对腰椎间盘突出症亦有称腰椎间盘纤维环破裂症、腰椎间盘脱出症、腰椎间软骨盘突出症、腰椎软骨板破裂症等称谓。虽然上述疾病名称和含义有所不同,当前仍较统一的称谓为:腰椎间盘突出症。

 
疾病分类
  腰椎间盘突出症突出的髓核止于后纵韧带前方称为“突出”,而穿过后纵韧带进入椎管内的,称为“脱出”。根据髓核向后突出部位分为3型:

 
  1. 后外侧方突出型:纤维环的后方最弱的部位在椎间盘中线两侧,此处本身薄弱,同时缺乏后纵韧带的强力中部纤维的支持,因此是腰椎间盘突出最常见的部位。临床上最为多见,约占80%左右。

 
分型图例

2. 中央突出型:指髓核通过纤维环后部中央突出,达到后纵韧带下。除引起坐骨神经症状外,还可刺激或压迫马尾神经,表现为会阴部麻痹及大小便障碍。

 
  3. 椎间孔内突出型和极外侧型:指髓核向后经后方的纤维环及后纵韧带突入椎管,进入椎间孔内,容易漏诊,但所幸其发生率低,仅1%左右。[3][4]

 
发病原因
退行性变
  目前认为,其基本病因是腰椎间盘的退行性变。退行性变是一切生物生、长、衰、亡的客观规律,由于腰椎所承担的特殊的生理功能,腰椎间盘的退行性变比其他组织器官要早,而且进展相对要快。这个过程是一个长期、复杂的过程。所谓腰椎间盘退行性改变:即由于椎间盘受体重的压迫,加上腰部又经常进行屈曲、后伸等活动,易造成椎间盘的挤压和磨损,尤其是下腰部的椎间盘,从而产生退行性改变。腰椎间盘退行性改变是本病发生的基础。

其他因素
  1.外力作用:在日常生活和工作中,部分人往往存在长期腰部用力不当、过度用力姿势或体位的不正确等情况。例如长期从事弯腰工作的煤矿工人和建筑工人需经常弯腰提举重物。这些长期反复的外力造成的损伤日积月累地作用于椎间盘,加重了退变的程度。

 
  2. 椎间盘自身解剖因素的弱点:

 
  (1) 椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环.修复能力也较差,特别是在退变产生后,修复能力更加微弱。

 
  (2) 椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱,而后纵韧带在腰5、骶1平面时宽度显著减少,对纤维环的加强作用明显减弱。

 
  (3) 腰骶段先天异常:腰骶段畸形可使发病率增高,这些异常常造成椎间隙宽度不等,并常造成关节突关节受到更多的旋转劳损,使纤维环受到的压力不一,加速退变。

 
  3.种族、遗传因素:有色人种发病率较低;例如印第安人和非洲黑人等发病率较其他民族明显要低。 [1][2]

常见的诱发因素
  ①腹压增高,如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。

 
  ②腰姿不当,当腰部处于屈曲位时,如突然加以旋转则易诱发髓核突出。

 
  ③突然负重,在未有充分准备时,突然使腰部负荷增加,易引起髓核突出。

 
  ④腰部外伤,急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构,而促使已退变的髓核突出。

 
  ⑤职业因素,如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态,易诱发椎间盘突出。

发病机制  一般认为腰椎间盘突出引起腰腿痛有三个方面的机制。

机械压迫机制
  突出的椎间盘对神经根、马尾神经、硬脊膜等产生压迫,使其静脉回流受阻,毛细血管血流减少,影响神经根的营养,进一步增加水肿,从而增加了神经根对疼痛的敏感性,这是引起腰腿痛的主要原因。但随着研究的深入,已发现这一观念并不能解释所有临床表现有些患者在影像学资料上可见椎间盘突出严重,压迫明显,而临床症状轻微。大量研究表明神经根机械压迫并不是腰腿痛的唯一原因。

炎性反应机制
  在手术中常可发现神经根炎性充血水肿。原因在于破裂的椎间盘会释放出许多化学刺激性物质,导致受累的神经根或脊神经节发生炎症反应。此时神经根对疼痛敏感度增加,即使没有突出髓核的直接压迫,也会出现腰腿痛的症状。

神经体液机制
  生物化学物质和神经肽在疼痛感受中起着重要作用。背根神经节是机体内多种神经肽的制造场所和输送站,椎间盘纤维环、后纵韧带、关节囊部位富含神经肽。损伤时神经肽类物质释放,可直接刺激周围的感受器引发疼痛。[1][2]

 
病理生理
  腰椎间盘突出症的病理变化过程大致可分为三个阶段:

突出前期
  髓核因退变和损伤可变成碎块状物,或呈瘢痕样结缔组织;变性的纤维环可因反复损伤而变薄变软或产生裂隙。此期病人可有腰部不适或疼痛,但无放射性下肢痛。也有的人原无病变,可因一次大的暴力引起髓核突出。

突出期
  外伤或正常的活动使椎间盘压力增加时,髓核从纤维环薄弱处或破裂处突出。突出物刺激或压迫神经根即发生放射性下肢痛,或压迫马尾神经发生大小便功能障碍。在老年患者,可因椎间盘退变,整个纤维环变得软弱松弛,椎间盘可呈弥漫性向周围膨出。

突出晚期
  腰椎间盘突出后,病程较长者,椎间盘本身和其他邻近结构均可发生各种继发性病理改变。[1][3]

 
疾病诱发
  腰椎间盘突出症的基本因素是椎间盘退变,但某些诱发因素可致使椎间隙压力增高,引起髓核突出。此种诱发因素常与以下因素有关:

 
  1. 年龄因素:腰椎间盘突出症的好发年龄在30-50岁。平均手术年龄在40岁。因此退变可能是其重要因素。

 
  2. 身高与性别:有人认为身材过高也会易发腰突症。而男性发病率是女性的5倍。

 
  3. 增加腹压:临床上有约1/3的病人在发病前有明确的增加腹压的因素,如剧烈的咳嗽,喷嚏,屏气,用力排便等。使腹压增高,破坏了椎节与椎管之间的平衡状态。

 
  4. 不良体位:人在完成各种工作时,需要不断更换各种体位以缓解腰部应力。如长期处于某一体位不变,即可导致局部的累积性损伤。特别是长期处于不良姿势更容易诱发本病。

 
  5. 职业因素:重体力劳动者发病率最高,白领劳动者最低。汽车驾驶员由于长期处于颠簸和振动状态,椎间盘承受的压力大且反复变化,也易诱发椎间盘突出。

 
  6. 受寒受湿:寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛,使椎间盘的压力增加,可能造成退变的椎间盘破裂。[2]

 
疾病症状
1.腰部疼痛
  腰痛是大多数本症患者最先出现的症状,发生率约91%。少数病人只有腿痛而无腰痛,所以说并不是每一个患者一定会发生腰痛。还有一些患者先出现腰痛,一段时间后出现腿痛,同时腰痛自行减轻或消失,来就诊时仅主诉腿痛。痛多为刺痛,常伴有麻木、酸胀的感觉。

2.下肢放射痛
  腰腿痛在外伤、劳累和受寒后容易发作,每次时间约2~3周,可以逐渐缓解。在发作时如卧床休息,疼痛往往减轻。从事重体力劳动尤其是反复弯腰活动者发生腰腿痛几率高。还有缺乏锻炼的人,腰背部肌力差,即使偶尔弯腰抬重物或腰部扭伤,也易诱发腰腿痛。任何使腹压增加的因素如咳嗽、用力排便、大笑、喷嚏、抬举重物、慢性咳嗽等,都容易诱发腰腿痛,或使已发生的腰腿痛加重。

3.腰部活动受限
  腰椎间盘突出症患者腰椎的前屈后伸活动与椎间盘突出的程度密切相关。如纤维环未完全破裂,腰椎取前屈位置,后伸受限。原因在于腰椎前屈时,椎板间的黄韧带紧张,增加了椎管容积和椎间隙后方空间,相应的后纵韧带紧张度增加使突出的髓核部分还纳,从而减轻了神经根压迫的症状。

4.脊柱侧凸
  这是腰椎间盘突出症患者为减轻疼痛所采取的姿势性代偿畸形。表现是腰椎在向左侧或右侧弯曲,在背部触摸正中位置的棘突可以发现棘突偏歪,但这并不是腰椎间盘突出症的特有体征,约50%的正常人也有脊柱棘突偏歪。

5.跛行
  腰椎间盘突出症发生的跛行多为间歇性,即行走一段距离路程后出现下肢疼痛,无力,弯腰或蹲下休息后症状可缓解,仍能继续行走。随着时间的推移,症状逐渐缓慢加重,出现上述症状之前的站立时间或者行走距离逐渐缩短行走距离越短,病情越重。

6.感觉麻木
  腰椎间盘突出症的病人中,有一部分不会出现下肢的疼痛,而仅出现肢体的麻木感,这多数是因为椎间盘组织压迫神经的本体感觉和触觉纤维引起的。大腿外侧是常见的麻木区域,当穿衣裤接触时可以有烧灼感,长时间站立可加重麻木感。大腿外侧感觉障碍的原因多为纤维环膨出或关节退变, 而并非由于椎间盘突出。[1][3]

 
早期腰椎间盘突出的治疗方法
  早期腰椎间盘突出症,症状轻微,不需要做特殊的治疗。第一,注意卧床休息,避免腰椎受外力压迫,第二,应用其他方法积极锻炼腰部肌肉力量,增加腰椎前韧带,后韧带及侧韧带的力量,避免椎间盘受压迫突破人体正常韧带,肌肉的保护。加强腰部肌肉的锻炼可以预防和延缓腰椎病的发生和发展并治疗早期腰椎间盘突出症。 据调查,腰部肌肉韧带发达,力量大的人群中,腰椎间盘突出症继续发作发展的几率下降了80%,所以,腰部周围韧带,肌肉的锻炼强大,对于椎间盘突出的治疗恢复有着重要的意义。在这一方面,建议腰椎间盘突出症患者在日常居家治疗时多关注国内常用的一些医疗器械,比如,乐哈哈腰痛治疗带等等,都属于国内多功能治疗的常用方法。腰痛治疗带属医疗器械产品,产品设计结构兼具磁疗、热蒸、牵引和固定四大功效。 (1)对于因扭伤、久坐、寒冷等原因导致血液循环不畅、淤血、水肿等引起的腰痛,磁疗可以改善微循环和组织代谢,促进血脉通畅从而达到止痛。对于因腰部炎症、腰椎退行性改变引起的腰痛,磁疗可以提高致痛物质水解酶的活性,使缓激肽、组织胺、5-羟色胺等致痛物质水解或转化,达到止痛的作用。对于肾虚腰痛、牵扯性腰痛等,磁场作用于人体,通过经络穴位增强生物电磁能,可推动经气的运行,疏通经络,达到通经止痛的效果。 (2)独有的真皮加厚不透气带体设计,确保所覆盖的患部保持较高的皮肤温度和潮湿度,产生自身热蒸理疗效果,有利于增加局部血液循环。 (3)大真皮带体内层附加有支撑曲度钢片,强调了牵引和固定治疗的优点,可有效支撑脊柱和腰椎,增强腰肌收缩力,更好地治疗腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎肥大、椎管狭窄等病症导致的腰痛。 (4)使用非常方便,可以根据自己的体型或舒适程度调整系带,不论是行走锻炼或伏案工作或卧床休息均不影响治疗。 所以,综合来考虑,使用对症的方法,注意坚持治疗,腰椎间盘突出症是完全可以得到痊愈。

 
辅助检查
X线
  腰椎间盘所包括的髓核、纤维环和软骨板密度均较低,在X线下并不显影,因此临床上腰突症患者的腰椎X线平片可仅有一些非特异性的变化,甚至无异常变化。因此单纯腰椎平片并不能作为有无腰椎间盘突出症的直接依据。但X线能发现腰椎的退行性改变和结构异常,对提示椎间盘的退变有重要意义,并且能排除其他的一些腰椎疾患,如腰椎结核、肿瘤和腰椎滑脱等。典型的腰椎间盘突出症患者通过病史、体征和X线平片即能作出初步的诊断。

CT检查
  腰椎的CT可以清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜受压的情况,同时还可显示黄韧带肥厚、小关节增生、椎管和侧隐窝狭窄等情况。对腰椎间盘突出症诊断的准确率达到 80%-92%。

核磁共振(MRI)
  核磁共振没有辐射,可以多方位成像(横断面、冠状面、矢状面和斜面),对解剖细节显示较好,对组织结构的细微病理变化更敏感(如骨髓的浸润),可以排除神经和脊柱肿瘤等。对于一些落到椎管的髓核组织也不会遗漏。

脊髓造影
  脊髓造影利用椎管内蛛网膜下腔的空隙,注入造影剂后在X线下摄片,显示椎管内部结构。目前常用水溶性造影剂,能较清晰地显示硬膜腔、马尾神经和神经根鞘。对腰椎间盘突出症的诊断可达90%左右。主要X线表现为硬膜囊压迫征象和神经根鞘压迫征象。但由于CT和MRI在临床的广泛应用,无创伤且诊断率更高,脊髓造影在临床上的应用已经大大减少;而且由于它副作用较大,甚至可能造成截瘫等严重情况,目前主张慎重选用。

肌电图
  肌电图是对周围神经与肌肉的电生理检查方法,可用于观察并记录肌肉在静止、主动收缩和支配其的周围神经受刺激时的电活动,同时也可用来测量周围神经的传导速度。在腰椎间盘突出症上,肌电图主要通过检查双下肢肌肉的兴奋性来反映相应神经根的状态;并根据异常电活动的分布范围来判断椎间盘突出和神经根受压的节段。在脊神经根和马尾神经受压的病人,肌电图阳性率可达80%-90%,但与CT和MRI相比并不是首选的检查手段,可用于辅助诊断和判断神经根的受压情况,同时也可以用来作为判断治疗后神经根恢复情况的指标之一。 诊断

症状诊断
  (一)腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前,也可二者同时发生;大多有外伤史,也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点:

 
  1.放射痛沿坐骨神经传导,直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出,因腰4神经根受压迫,产生向大腿前方的放射痛。

 
  2.一切使脑脊液压力增高的动作,如咳嗽、喷嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛。

 
  3.活动时疼痛加剧,休息后减轻。卧床体位:多数患者采用侧卧位,并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛,只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者,常有间歇性跛行。

 
  (二)脊柱侧弯畸形:主弯在下腰部,前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系:如突出位于神经根的前方,躯干一般向患侧弯。

 
  左:髓核突出位于神经根内前方,脊柱向患侧弯,如向健侧的弯则疼痛加剧。

 
  右:髓核突出位于神经根外前方,脊柱向健侧弯,如向患侧的弯则疼痛加剧。

 
  (三)脊柱活动受限:髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧,据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。

 
  (四)腰部压痛伴放射痛:椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点,并伴有向小腿或足部的放射痛,此点对诊断有重要意义。

 
  (五)直腿抬高试验阳性:由于个人体质的差异,该试验阳性无统一的度数标准,应注意两侧对比。患侧抬腿受限,并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛,系因患侧神经受牵拉引起,此点对诊断有较大价值。

 
  (六)神经系统检查:腰3-4突出(腰4神经根受压)时,可有膝反射减退或消失,小腿内侧感觉减退。腰4-5突出(腰5神经根受压)时,小腿前外侧足背感觉减退,伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时,小腿外后及足外侧感觉减退,第3、4、5趾肌力减退,跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。

诊断要点
  腰间盘突出症在青壮年人中常见,尤以体力劳动者或长时间坐立工作者多发,发病率男女无明显差别。当出现以下症状时,可怀疑出现腰椎间盘突出,配合影像学检查,不难做出诊断。

 
  1.有腰部以上在外伤后出现腰部疼痛或单侧下肢疼痛。

 
  2、腰疼部位多位于下腰部偏一侧,腿疼多为一侧由臀部向远端的放射性疼,可伴有麻木感。

 
  3.单侧鞍区(骑自行车与车座接触的部位)或一侧(双侧)小腿外侧,足背外侧或内侧疼痛或麻木,或疼痛和麻木同时存在。

 
  4.腰或腿疼痛,在卧床休息后多可缓解,下床活动一段时间后又出现疼痛。

中医诊断
  1.气滞血瘀:患者一般可有明显外伤史。伤后即感腰部不能活动,疼痛难忍,脊柱侧弯。腰4.5或腰5骶1一侧有明显压痛点,并向下肢放射,咳嗽加重;后期可见下肢疼痛麻木,甚至肌肉萎缩,直腿抬高试验阳性。舌质紫暗,脉涩弦数。此为受伤后,气血瘀阻经络,气血运行不畅,不通则痛。

 
  2.风寒湿:无明显外伤史,病因不明显,逐渐感到腰部伴下肢重着疼痛,转侧不利。渐渐加重,脊柱侧弯,亦有椎旁压痛及放射痛。遇天气变化时,疼痛加重。苔白腻脉沉缓。此属风寒湿之邪所致。

 
  3.肾虚:患者素体禀赋不足,或长期患有慢性病,以致肾脏精血亏损,无以滋养经脉,出现腰腿疼痛,酸重无力,缠绵数年,时轻时重。属肾阳虚者,伴有畏寒肢冷,面色浮白,尿后余沥甚则不禁,气喘;属肾阴虚者,多有头晕目眩,耳鸣耳聋,面部潮红,口干咽燥,五心烦热等。

 
疾病治疗方法
非手术治疗
  非手术疗法是治疗腰椎间盘突出症的基本疗法,约80%以上的患者经保守治疗均可得到缓解和痊愈。但保守疗法的判断对医生也提出了更高的要求,不仅要全面询问患者病史、仔细检查身体和认真参照相关辅助检查,同时要对疾病有一个较全面的了解和掌握,不仅要采取恰当的疗法,还要指导病人进行正确的康复锻炼,另外要详细了解病人的心理状况,尤其是对长期患病或有心理恐惧的病人,要让其放下思想包袱,主动积极地配合治疗,才能够取得良好的治疗效果,其主要疗法有:

 
  ① 卧床休息;

 
  ② 牵引治疗;

 
  ③ 推拿按摩治疗;

 
  ④ 物理治疗;

 
  ⑤ 消炎镇痛药物的治疗,主要有:乐松、扶他林等,此类药物适合于大多数病人,但少数病人有胃肠道反应等副作用,如恶心、呕吐、胃痛、腹泻等,有消化道溃疡的病人慎用或禁用;

 
  ⑥ 减轻神经根水肿药物的应用,如甘露醇、激素等,这类药物的消炎镇痛作用非常突出,在腰椎间盘突出症的急性发作期尤其明显,但甘露醇对肾功能不全者慎用,激素在停止用药容易出现症状反跳现象;

 
  ⑦ 外用中药粉包治疗腰椎间盘突出效果很好,依靠外用直接渗透作用,不用口服,不通过胃吸收,所以伤不到肝、胆、脾、肾等,没有副作用,从病理上进行根治。沈 阳外用中药粉包,使用方便,不过敏,被称为绿色疗法,是遵循中医通则不痛的原理,效果很理想,没有副作用,沈 阳外用中药粉包 治疗腰椎间盘突出疗效彻底。

手术治疗
  腰椎间盘突出症的手术原则是严格无菌操作,尽量保留不必去除的骨结构和软组织结构,以最小的创伤达到足够的显露,仔细彻底地去除病变组织,达到治疗目的。传统的椎间盘摘除术有开窗法、半椎板切除以及全椎板切除等方法。开窗法软组织分离较少,骨质切除局限,对脊柱稳定性影响较小,大多数椎间盘突出可采用此方法。椎间盘突出合并明显退行性改变,需要比较广泛的探查或减压者,可采用半椎板切除术。中央型突出粘连明显,或中央型腰椎管狭窄需要双侧探查及减压者,可采用全椎板切除。除传统的椎间盘摘除术外,经皮腰椎间盘摘除术以及晚近的微创腰椎间盘摘除术。我们医院率先在国内开展了显微腰椎间盘摘除术,这些非常规手术方法均有其一定的局限性,需要长期的实践检验及不断完善,更对医生的技术有很高的要求,开展微创方法治疗腰突症的并发症常有耳闻,给患者的痛苦雪上加霜,故应严格掌握其特殊适应证,注意防止并发症,为患者求得最大利益。在腰突症伴有一些复杂的腰椎疾病,如腰椎不稳、滑脱、椎管狭窄、巨大突出、突出复发等,就可能需要做腰椎融合手术了。

手术并发症
  腰突症的手术是一种非常成熟的手术,已经过几十万例、上百万例患者的检验。但任何操作都具有一定的风险,腰突症手术也不例外。手术相关并发症有术中出血、血管损伤、硬脊膜损伤、马尾神经损伤、神经根损伤等。手术后围手术期有可能出现休克、深静脉栓塞,呼吸困难、肺部感染及肺不张,尿路感染,腹胀呕吐等全身并发症。需要密切观察病情及时发现异常,迅速给予正确处理。

 
  尽管存在以上风险,只要诊断明确,术前准备充分,术中操作仔细,术后密切观察,严格遵守诊疗常规,对于经验丰富的医生来说,发生上述并发症的可能性极低,至于手术相关并发症就更罕见了。至于民间相传的手术导致瘫痪的情况更是极为罕见。

 
  如果保守治疗无效,手术不失为一种安全有效的方法。

 
  主要的术后并发症有:

 
  1.下肢疼痛未消失去:可能患病时间太长,神经受压过久,或者压迫太厉害,导致神经根炎症不能消退,功能难以恢复。(术后给予充分的营养神经药物,大多患者会有较满意的好转。)或患者术后活动不当,或神经根管狭窄压迫未解除。若术后疼痛消失,一段时间以后复发,或健侧肢体出现疼痛,最常见的原因是继发退行性改变、不稳引起椎管或神经根管狭窄,或其它节段有新的突出或狭窄。

 
  2.腰痛未消失:尤其老年患者,大多合并有骨质疏松和腰肌劳损,治疗好腰椎管狭窄毛病后,仅仅解决了导致腰痛的一个毛病,其它疾病仍然存在。所以手术后腰痛还会存在。骨质疏松需要长期药物治疗,腰肌劳损需要坚持不懈的锻炼才会见效。

 
  3.手术后少见的并发症:

 
  (1)硬膜外血肿。较大的血肿会造成神经根及马尾受压,应及早手术清除。

 
  (2)腰椎间隙感染。如果术后一周左右出现剧烈腰痛及腰肌痉挛,伴低热、白细胞升高,应考虑腰椎间隙感染。给予抗菌素治疗和石膏固定。

 
  (3)另外还可能有一些远期并发症如:脊柱融合失败,内固定器械松动断裂,脊柱不稳定,脊柱畸形,神经根粘连等。 [1][2]

 
疾病预后
  一般来说,经过严格筛选的腰椎间盘突出症患者经过手术治疗以后,绝大多数效果都很满意,疼痛立即解除,感觉很快好转,肌力逐渐恢复。但少数患者仍会残留部分症状体征。

 
  一方面,手术当中对神经根的刺激可以引起神经根水肿,使得解除压迫的效果短期内不能体现,所以术后一般短期应用激素和脱水剂以减少水肿。另一方面,如果突出的髓核块及其周围增生的组织没有去除干净,或者合并神经根管狭窄而仅摘除了髓核,有时术后仍有一定程度的坐骨神经痛。另外有部分患者同时存在脊柱不稳定因素,如果单纯摘除髓核而不作植骨融合,术后可能坐骨神经痛消失但腰痛持续存在,甚至再次出现腿痛。

 
  还有部分患者神经受压时间很长,或者压迫严重,耽搁了手术时机,神经已发生不可逆变性,这类患者术后容易出现神经功能恢复不全,肌肉力量无法恢复正常,麻木区也可能长期存在,疼痛麻木甚至加重。

 
  一些老年腰突症患者夹杂多种复杂的腰部病变,如腰椎间盘退变、腰椎小关节炎症、骨质疏松等,单纯摘除髓核并不能完全解决患者这些症状。术后还要依靠药物和物理疗法来治疗残余症状。

 
  此外,有些患者同时存在软组织劳损如腰肌劳损、腰背肌筋膜炎症等引起的症状体征,坐骨神经痛解决以后,患者的注意力转移到劳损引起的疼痛上,可以通过药物和局部封闭治疗软组织疼痛。患者还要注意的就是,有些其他的疾患如脊柱肿瘤、髋关节疾病的症状很象腰椎间盘突出症,碰巧你的影像学的检查也有椎间盘的突出,造成误诊和错误的治疗,这种情况虽然很少发生,但也常有所闻。如果椎间盘手术后症状不消失,就一定要到医院去看,不能听之任之。[1]

 
疾病预防
  预防此病发生是很重要的,要求平时注重腰部锻炼,起居要避风、寒、湿,劳逸结合,饮食结构要合理。

 
  预防工作应从学校、家庭、工作和职业前训练开始,要了解正确的劳动姿势,注意劳动保护,避免加速腰椎间盘退变和在腰椎间盘退变基础上的损伤

 
  1. 坚持健康检查:青少年或工作人员应定期进行健康检查,应注意检查有无脊柱先天性或特发性畸形。对于从事剧烈腰部运动工作者,如运动员和杂技演员,应该加强腰背部保护,防止反复损伤。

 
  2. 改正不良的劳动姿势。

 
  3. 加强肌肉锻炼:强有力的背部肌肉,可防止腰背部软组织损伤,腹肌和肋间肌锻炼,可增加腹内压和胸内压,此有助于减轻腰椎负荷。如可以经常进行游泳等体育锻炼等。

 
  4. 避免体重过重。

 
  5. 注意保暖。

 
预防腰椎间盘突出症复发
  腰椎间盘突出症患者经过治疗和休息后,可使病情缓解或痊愈,但该病的复发率相当高,原因为:

 
  (1)腰椎间盘突出症经过治疗后,虽然症状基本消失,但许多病人髓核并未完全还纳回去,只是压迫神经根程度有所缓解,或者是和神经根的粘连解除而己。

 
  (2)腰椎间盘突出症病人病情虽已稳定或痊愈,但在短时间内,一旦劳累或扭伤腰部可使髓核再次突出,导致疾病复发。

 
  (3)在寒冷、潮湿季节未注意保暖,风寒湿邪侵袭人体的患病部位,加之劳累容易诱发本病的复发。

 
  (4)肝肾亏损未能及时补充。中医认为,肾藏精、主骨;肝藏血、主筋。肾精充足、肝血盈满,则筋骨劲强、关节灵活。人到中老年,生理性机能减退,肝肾精血不足,致使筋骨失养,久而久之,容易发生骨关节病。

 
  (5)术后的病人虽然该节段髓核已摘除,但手术后该节段上、下的脊椎稳定性欠佳,故在手术节段上、下二节段的椎间盘易脱出,而导致腰椎间盘突出症的复发。

 
注意事项
卧床休息
  是术后治疗的一个重要组成部分。术后一段时间内要卧床休息,手术后的病人常规卧床两、三天。一般是内固定手术后的患者下床早,由于有了内固定的保护;单纯髓核摘除下床晚,因为纤维环的疤痕形成需要较长时间。具体时间由每一个医院、每一位主刀医生的习惯而定,短则三五天,长则几个月。床铺最好是特硬席梦思或硬板床,上面铺厚垫。卧床期间,翻身应该由别人协助,肩膀和臀部要同时翻过去,腰部不能扭转,以免影响腰部肌肉韧带等得愈合。使用尿壶和一次性的尿布,在床上解大小便,尽量不要抬高臀部。卧床休息阶段结束后,可开始逐渐下地在室内活动,但一开始仍需佩戴腰围大约六周对腰部进行保护。

锻炼
  从手术后拔除引流管开始,患者就应该逐步加强腰背肌肉锻炼,恢复日常活动后更应坚持不懈。可以朝天躺着,用双侧足跟和肩背部作为支点,收缩腰背部的肌肉将臀部抬离床面,屏住几秒钟后再缓

 
锻炼姿势图例

慢放下,反复练习。也可以趴在床上,利用腹部作为支点,双腿伸直,双手抱在脑后,主动收缩腰骶部肌肉,努力将头部和腿部同时抬离床面,屏住几秒钟再缓慢放下。或者侧卧在床,伸直下肢,用力将其朝上抬高,屏住一会儿后再放下,反复多次,可以加强肌肉力量,有利于早日康复。

日常生活
  戒烟非常重要,尤其对做腰椎融合手术的病人。可以饮少量红酒。室内活动没有问题后可以转向室外活动,到小区和附近的街道走走。手术以后2-3个月左右,可以恢复坐办公室等非体力劳动。术后3-4个月左右,可以酌情恢复部分体力劳动,但始终要避免弯腰搬运重物,肩挑手提重物等活动。日常生活中要避免弯腰弓背等不良姿势,避免剧烈的体育运动。对于年轻尚未生育的妇女,应在术后完全恢复一段时间比如术后一年再考虑怀孕生育,否则易导致术前症状的复发甚至加重。[1][3]

 
保健方法
  (1)加强锻炼增强腰部肌肉。长期缺乏身体锻炼,腰部肌肉力量减弱,不利于保护椎间盘。例如在睡觉前将腰部和臀部反复抬高呈弓状,可以达到一定效果。

 
  (2)避免持重新妈妈刚经历生产,自己不要抬重物,动作不要过猛。拿东西时身体要靠近物体,避免闪腰。

 
  (3)休息。充分的睡眠可帮助产妇恢复体力,恢复肌肉的弹性。不能搬动较重的物体,减少腰部受伤的机会。

 
  (4)适当控制体重。大多数产妇产后体重都有明显的增加,过于肥胖的腹部,增加了腰部负荷。当然,身体也不能过于瘦弱。所以,体重适度最好。

 
  (5)保暖。产后产妇的体质非常虚弱,容易受凉,尤其是怀孕期间受力较重的腰部,更容易受到风寒侵袭,所以要做好保暖。

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发表于:2011-11-29 21:35

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