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鼻源性头痛

发表者:杨海斌 8805人已读

厦门大学附属中山医院耳鼻咽喉头颈外科杨海斌

鼻源性头痛

厦门大学附属中山医院耳鼻咽喉科  杨海斌

解剖

鼻腔和鼻窦的一般感觉由:三叉神经的眼神经,上颌神经的分支,和少量面神经的岩浅大神经纤维支配。因而起源于鼻窦的疼痛常常引起V神经支配的皮肤区域,或者面神经支配的耳部和耳部周围的区域疼痛。鼻窦内粘膜本身对疼痛十分迟钝。鼻甲比鼻中隔更敏感。鼻窦窦口区域在鼻部所有结构中是最敏感的。


额窦--------眼神经分支。额窦粘膜的激惹可以产生前额疼痛,或者前颅窝相关的硬脑膜及皮肤区疼痛。

前组筛窦------眼神经分支的筛前神经。前组筛窦气房还接受支配额窦的眶上神经的小分支支配。筛前神经支配在鼻腔支配的区域最广,它同时支配鼻中隔和鼻腔外侧壁,包括上、中、下鼻甲和中鼻道。

后组筛窦气房的地感觉由筛后神经支配,蝶腭神经支配鼻中隔后端、大部分上鼻甲和部分中鼻甲后组筛窦和蝶窦部分区域的神经支配来源于面神经分支的岩浅大神经。上颌窦由来源于三叉神经的上颌神经得分支,即上此槽后神经,眶下神经,上齿槽前神经支配。

头痛机理

1.反射性头痛:鼻腔和鼻窦粘膜与骨质结构的变异及炎症均可引起头痛,主要是由于鼻粘膜受压迫(机械性或气压损伤性),刺激分布于鼻粘膜的三叉神经,引起反射性头痛。

Wolff 20世纪40年代通过实验证实鼻腔机械性接触可以导致头痛。
Stammberger and Wolf' 阐述他们有关鼻源性头痛的观点:即使患者的病史并没有提示鼻窦疾病,头痛也可能是起因于鼻窦。鼻道-窦口复合体小的阻塞,尤其是筛漏斗和额隐窝的阻塞可能引起头痛。

2.解剖变异,包括鼻中隔棘突,大Agger nasi 气房,钩突,筛泡,变异,以及中鼻甲变异,如中鼻甲期房,可造成关键缝隙的狭窄,并且更易于与对侧粘膜表面接触,潜在妨碍通气和引流。
Haller气房可构成鼻窦炎和压力性头痛的促发因素。



3.生化因素:生物化学研究发现,除神经介质去甲肾上腺素和乙酰胆碱外,鼻粘膜中还存在第三种神经肽,成为P物质(SP)。
SP高浓度存在于鼻部粘膜的三叉神经末梢中。它通过无髓的C神经纤维控制痛觉从鼻粘膜的各种受体传入皮层,但在这种顺向性冲动的同时,一种逆向性冲动使P物质释放入鼻粘膜的局部效应细胞,产生神经源性水肿,血浆渗出、血管扩张和分泌物增加,从而引起头痛。

 

诊断与鉴别诊断


鼻源性头痛的诊断一直十分困难,并且一直存在争议。其主要原因就是难以与偏头痛相鉴别。

Clerico等和Parsons等报告了将成人鼻源性头痛误诊为偏头痛的病例。
偏头痛是最重要和常见的为血管性头痛,呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛。低头、受热、用力、咳嗽等均可使头痛加重。检查可见颞动脉隆起,搏动增强,压迫后头痛可减轻。常在青春期发病,部分患者有家族史,多因劳累、情绪因素、经期等诱发。

典型(眼型偏头痛)偏头痛发作前先有眼部先兆,如闪辉、黑朦、雾视、偏盲等,也可有面、舌、肢体麻木等,与颅内血管痉挛有关。约10-20分钟后,继以颅外血管扩张,出现一侧或双侧剧烈搏动性痛或胀痛,多伴有面色苍白、肢冷、嗜睡等,并可有情绪和行为等改变;头痛至高峰后恶心、呕吐、持续数小时至一天恢复。发作频率不等。无上述先兆者称“普通型偏头痛”。较为常见,发作长者可达数日。
头痛学专家认为:鼻窦所导致的头痛相对较少,即使当鼻窦有非感染性炎症。
Schreiber 等根据近期文献得出结论88% 有鼻窦源性头痛的患者世纪最终诊断是偏头痛。但他们的结论主要基于作者所选择的定义 :国际头痛协会拒绝承认慢性鼻窦炎是导致头痛的一种原因,但认为急性鼻窦炎是头痛原因之一。因为急性鼻窦炎被排除在Schreiber 等的研究之中,因此按照他们选择的定义任何头痛患者不可能是鼻窦源性头痛。所以作者得出头痛由其他原因引起就不可避免。

一些权威作者向国际头痛协提出论点并断言慢性鼻窦炎确实可以导致头痛。并将头痛作为诊断慢性鼻窦炎的标准之一。一项慢性鼻窦炎的研究发现83% 的患者体验过头痛,其普遍性与经典的鼻窦症状相近,如:面部压迫感,充血,嗅觉丧失和鼻腔分泌物。

国际头痛协会(IHS)和美国耳鼻咽喉头颈外科学院(AAO-HNS)都尝试定义导致鼻源性头痛的条件,但目前仅仅只能区分不同的观点。一个学科间的委员会召集讨论鼻窦疾病在导致头痛中的角色,并且回顾近期多学科的流行病学调查认为鼻源性头痛和偏头痛经常彼此混淆。
鼻窦相关的症状,如:鼻腔分泌物增加,充血,眼部症状也可经常出现于偏头痛。 在一项研究(n=177), 接近一半按照IHS定义的偏头痛患者(46%)体验过头痛的同时伴随单侧鼻腔和/或眼部症状,如眼分泌物增加,鼻腔充血,鼻腔分泌物增加,而这些患者可能有也可能没有预兆。

鼻源性头痛与偏头痛相同点:
两者都可以因天气变化诱发。
两者都可以都可以产生相同部位的头痛。两者都可以导致鼻窦引流和其他鼻窦症状,如眼分泌物增加。


真正的鼻窦炎所导致的头痛具有几个主要症状,包括面部压迫感,鼻涕倒流,鼻腔充血,味觉和嗅觉的改变。还有几个次要症状,包括头痛,咳嗽,耳闷,头晕。当头痛是唯一症状时,一般多为血管性头痛。
除了症状和体征以外,鼻源性头痛常常可以从影像学上发现鼻腔和/或鼻窦解剖的异常,特别是鼻道窦口附和体处的接触,也可能发现鼻腔和/或鼻窦的炎症改变。 Hwang PH等总结有头痛症状的慢性鼻窦炎患者CT异常为64%。
Wanamaker HH 等回顾分析100例鼻窦炎患者冠状CT,证实20例有HC,占20%,双侧HC发现率为55%。认为对有严重窦源性头痛,复发或慢性鼻窦炎。鼻内窥镜检查有无明显异常发现者,应行冠状CT扫描,以便发现HC的可能存在。

尽管鼻源性头痛有其特点,但诊断仍然比较困难。不正确的诊断可能导致不必要的检查,药物治疗和手术干预。


诊断指南

1,稳定形式的复发性头痛,症状发生时影响日常活动很可能是偏头痛。
2,反复发作性自限性头痛,并且伴随鼻部症状,仍然很可能是偏头痛。
3,明显的鼻部症状,头痛为几个症状之一,应该由耳鼻喉科医生仔细评估。
4,头痛伴随发热,脓性鼻腔分泌物可能是鼻源性头痛。

5,干预治疗应该有较长时间的随访。
6。有明显感染症状的患者应该由耳鼻喉科医生全面评估,排除耳鼻喉科疾病。虽然偏爱的标准检查方法是鼻内镜检查,但由于大量的假阳性结果,可以用CT和MRI取代。

7。 对于新出现头痛病例,频繁头痛(>每周1次),头痛伴随神经症状或体征,或者头痛对足量的常规治疗无效,应该就诊头痛专科医生。
8。 患偏头痛的病人,如果没有明显的感染症状,应该给以系统的治疗偏头痛药物,并且制定随访评估计划。
9。鼻源性头痛在减充血剂或局部麻醉下应该减轻。

治疗

早在18世纪末和19世纪初之间就有报道描述通过鼻腔、鼻窦或者两者的手术可以解除头痛。Wolff 20世纪40年代通过实验证实鼻腔机械性接触可以导致头痛。
有非感染性鼻部症状,并且头痛为次要症状的患者,应该给以鼻腔内固醇激素和/或选择性抗组胺药物。对于鼻源性头痛的治疗,切除病变组织,纠正解剖畸形,保留鼻腔及鼻窦功能最为重要。

Stammberger and Wolf 并认为一但原因确定,针对病变的功能性鼻窦内窥镜手术有时可以使症状戏剧般解除。Parson DS 采用功能性内窥镜手术治疗阻塞性头痛,34例随访病人中,31例(91%)术后强度减弱,29例术后头痛频率减少。Wanamaker HH可采用功能性鼻窦内窥镜手术,切除钩突,筛泡和HC。

本文是杨海斌版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2011-12-06 00:09

患者评价
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    n***e 2013-05-14

    本文图文并茂 虽然不能完全看懂 但是看完以后还是有很大的收获的 谢谢

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    n***e 2012-10-15

    写的相当详细,真的又学习了,多了点知识。

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