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医学科普

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发表者:尹有宽 12939人已读

本网站时刻关注乙肝丙肝等肝病国内外学术的最近动态,把国内外乙肝丙肝最新指南共识、理念与诊治过程中患者比较关心的问题结合,如经常碰到的成功、失败和各种误区的病例进行总结,归纳成文章并在国内各大科普杂志发表,每年发表数篇科普文章,使病人可以从中可以看到乙丙肝诊治的新动态,供广大患者观看阅读,对慢性肝病患者的诊断和治疗有较大参考价值和收获,起到一定的指导作用;给2万余病人进行了网上临床解答,因而从2014年至2019年连续6年被评为年度好大夫,至今,数百万读者阅读了本网站文章,对读者对本网站的信任表示感谢。 复旦大学附属华山医院感染病科尹有宽

为了实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁”的目标,在庄辉院士的指导下,中华医学会感染病学分会主任委员王贵强教授和肝病学分会前任主任委员段钟平教授组织国内有关专家,以近4年来国内外慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染的基础和临床研究进展为依据,结合现阶段我国的实际情况,2019年11月正式发布我国《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》。新版指南推出的26条推荐意见旨在帮助临床医师在慢性乙型肝炎(CHB)预防、诊断和治疗中做出合理决策,但并非强制性标准,也不可能包括或解决乙型肝炎诊治中的所有问题。新版指南根据GRADE分级将推荐意见分为A、B和C三个级别,推荐等级分为1和2两个级别。

我国2019年《慢性乙型防治指南》强调依据血清HBV DNA、ALT水平和肝脏疾病严重程度,同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等因素,综合评估患者疾病进展风险,决定是否需要启动抗病毒治疗;动态评估比单次检测更有临床意义。血清HBV DNA阳性的慢性HBV感染者,若其ALT持续异常(>ULN)且排除其他原因导致的ALT升高,均应考虑开始抗病毒治疗。导致ALT升高的其他原因包括:其他病原体感染、药物性肝损伤、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病、全身系统性疾病累及肝脏等。同时,也应注意排除应用降酶药物后ALT的暂时性正常。存在肝硬化的客观依据,不论ALT和HBeAg状态,只要可检测到HBVDNA,均建议进行积极的抗病毒治疗。对于失代偿期肝硬化者,若HBVDNA检测不到但HBsAg阳性,建议行抗病毒治疗。血清HBV DNA阳性、ALT正常患者,如有以下情形之一,则疾病进展风险较大,建议行抗病毒治疗:(1)肝组织学存在明显的肝脏炎症(≥G 2)或纤维化(≥S 2);(2)ALT持续正常(每3个月检查1次,持续12个月),但有肝硬化/肝癌家族史且年龄>30岁;(3)ALT持续正常(每3个月检查1次,持续12个月),无肝硬化/肝癌家族史但年龄>30岁,建议行肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查,发现存在明显肝脏炎症或纤维化;(4)ALT持续正常(每3个月检查1次,持续12个月),有HBV相关的肝外表现(肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等)。

我国2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》和《慢性丙型肝炎防治指南》已经发表,在本人网站上已经上传在本人个人网站,欢迎大家上网阅读学习。

对于一线抗病毒药物的选择,《世界卫生组织乙肝预防治疗指南》和我国今年发表的《慢性乙型肝炎防治指南》鲜明地推荐具有高耐药屏障的核苷(酸)类似物。初治患者应首选一线抗病毒药物(恩替卡韦、TDF、TAF)治疗。不建议ADV和拉米夫定用于HBV感染者的抗病毒治疗。正在应用非首选药物治疗的患者,建议换用强效低耐药药物,以进一步降低耐药风险。应用ADV者,建议换用恩替卡韦、TDF或TAF;应用拉米夫定或替比夫定者,建议换用TDF、TAF或恩替卡韦;曾有拉米夫定或替比夫定耐药者,换用TDF或TAF;曾有ADV耐药者换用恩替卡韦、TDF或TAF;联合ADV和拉米夫定/替比夫定治疗者,换用TDF或TAF。《世界卫生组织乙肝预防治疗指南》另外对于2-11岁儿童也推荐使用恩替卡韦(恩替卡韦药物说明书的适应年龄为16岁以上成年人)。由于考虑到低耐药屏障的核苷(酸)类似物(拉米夫定、阿德福韦、替比夫定)可能会引起药物耐药,因此不推荐使用,但由于我国各地经济发展和医保不同,仍然在使用拉米夫定、替比夫定和阿德福韦酯等药物,如在24周时HBVDNA仍然能够检查到,应该进行优化治疗。对于暂时不需要治疗的人群强调了密切检测HBVDNA、转氨酶、甲胎蛋白和超声波的重要性。

治疗结束后对停药患者进行密切随访的目的:评估抗病毒治疗的长期疗效,监测疾病进展以及肝细胞癌的发生。因此,不论患者在抗病毒治疗过程中是否获得应答,在停药后前3个月内应每月检测1次肝脏生物化学指标、HBV 感染5项指标、HBV DNA定量和肝功能,之后每3个月检测1次,1年后每6个月检测1次。无肝硬化的患者需每6个月行1次腹部超声检查和甲胎蛋白检测等,年龄大者、肝硬化患者需每3个月检测1次,必要时做增强CT或增强MRI以早期发现肝细胞癌。

我以前写的文章是根据我国《慢性乙型肝炎防治指南》书写的,在看这些文章时,请结合《世界卫生组织乙肝预防治疗指南》、《亚太指南》和我国《慢性乙型病毒性肝炎防治指南》抗病毒治疗动向变化学习,对于肝硬度F值除了考虑与肝纤维化有关外,还需要考虑与肝脏炎症、转氨酶升高、脂肪肝、肋间隙宽窄等情况有关,其F值受到以上因素影响,达到中重度纤维化者尤其应该抗病毒治疗,但对于年轻人乙肝“大三阳”病人,如肝脾超声波没有任何问题者,本人认为还是根据ALT水平决定是否抗病毒治疗为佳,是否能够转为乙肝“小三阳”还是与ALT滴度高低关系密切相关。

我国2019版《慢性丙型肝炎防治指南》(非终版)指出HCV抗病毒治疗的目标是清除HCV,获得治愈,清除或减轻HCV相关肝损害,阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌,改善患者的长期生存率,提高患者的生活质量,预防HCV传播。对于治疗适应症提到所有HCVRNA阳性的患者,只要有治疗意愿,无治疗禁忌症,均应接受抗病毒治疗。

2019年《慢性丙型肝炎防治指南》指出,慢性丙肝感染者的抗病毒治疗已经进入直接抗病毒药物DAA的泛基因型时代。无干扰素的泛基因型方案在已知主要基因型和主要基因亚型的丙肝感染者中都能达到90%以上的持续病毒学应答并且在多个不同临床特点的人群中方案统一,药物相互作用较少,除了失代偿肝硬化、DAAs治疗失败等少数特殊人群以外,也不需要联合利巴韦林,因此,泛基因型方案的应用可以减少治疗前的检测和治疗中的监测,同时在保证疗效的基础上,疗程也可以进一步缩短,更加适合于对慢性HCV感染者实施治疗和管理。国际上已经获批的DAAs中,大部分已经在我国获得批准。

泛基因型药物格卡瑞韦哌仑他韦(艾诺全是目前欧肝指南,美肝指南,WHO国际权威推荐唯一8周短疗程高治愈率,安全性高的全新口服治疗丙肝的DAA药物,8周疗程即可实现高于99%SVR12,且安全性及耐受性良好,针对肾移植或者血透受者,禁止使用干扰素,而药物相互作用是选择DAA方案时需要考虑的一个重要因素。建议尽量选择泛基因型无利巴韦林、不含索磷布韦的DAA治疗方案,例如格卡瑞韦哌仑他韦。泛基因型药物索磷布韦/维帕他韦片,因其不含有蛋白酶抑制剂,可用于肝硬化失代偿患者的方案。本次2019版指南除推荐泛基因型DAA之外,也有针对特异基因型(1型)方案的介绍:奥比帕利/达塞布韦(维建乐/易奇瑞) 艾尔巴韦/格拉瑞韦(择必达)基因1型初治以及PR经治,来迪派韦/索磷布韦(夏凡宁)用于1型成人以及大于12岁的青少年,治疗1型丙肝治愈率近100%,等。以上这些药物在国内均可买到。相信在DAAs治疗下,全球各四大肝病协会已宣布在2030年前消灭丙肝。

如有时间,可以结合自己的病情进行阅读相关文章,并可在“患友会”和“曙光网”相互交流,许多肝硬化患者要求参加“患友会”,可从电脑(手机版无法进入)进入《好大夫在线尹有宽个人网站》左下《尹有宽大夫的患友会》,相互交流肝硬化卧床休息的体会,以你们的实践完善肝硬化卧床休息的治疗方法,你们的体会和感受,便于其他患者相互交流学习,少走弯路,你的经验教训对其他病人很重要,是对该疗法的进一步完善,希望能够逐步扩大使用该疗法的人群。你的姓名等隐私不会出现在网上。


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发表于:2018-01-07 18:47

患者评价
16
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    h***7 2019-11-27

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    1***83 2018-09-28

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    h***v 2018-06-01

    我现在是大三阳,我期待能看到有治愈的肝病的药

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    游** 2018-03-23

    期待什么时候能消灭乙肝

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    h***4 2018-02-26

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