应志敏_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.2

在线问诊量 564

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物
应志敏

应志敏

主治医师 
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物

骨肿瘤骨病

转移性骨肿瘤病理性骨折的处置

发表者:应志敏 4995人已读

国际内固定研究学会(A())基金会在中国上海成功举办首次AO创伤联合课程,来自巴西的国际知名创伤骨科专家、A0Trauma教育委员会主席Kodi Kojima教授就“转移性骨肿瘤病理性骨折处置”作了专题报告,内容深入浅出、耐人寻味,从中能悟出许多诊治转移性骨肿瘤的原则和技巧,引起与会者浓厚兴趣。笔者有幸作翻译,并征得他的同意,特将报告内容加以整理,供大家分享。浙江大学医学院附属第二医院骨科应志敏

社会老龄化带来了疾病谱的改变,癌症发生率随着年龄增长呈逐步增高趋势,加上衰老使老年人机体免疫力减退,肿瘤更容易向远处转移,最常发生的有肺转移、肝转移和骨转移。

60岁以上癌症患者中60%可伴有骨转移,常见骨转移部位有颅骨、脊柱、骨盆、股骨以及肱骨近端。肿瘤骨转移发生机制为,原发肿瘤灶内血管组织增殖,肿瘤细胞入侵后形成癌栓并随着血液循环附着于骨骼毛细血管床,然后肿瘤细胞自血管内侵入周围软组织,最终导致肿瘤骨转移。

按发生肿瘤骨转移概率高低排序,由高至低依次为乳房癌、前列腺癌、甲状腺癌、肺癌、肾癌以及消化道肿瘤。一旦形成骨转移,发生病理性骨折的概率就大大增加,应当引起临床医生足够重视。

1 转移性骨肿瘤诊断

X线检查是诊断骨肿瘤的重要手段。X线片上一旦发现可疑病灶,就应该对肿瘤来源作出初步判断。如果X线平片上表现为单发病灶而患者年龄又大于45岁,发生继发性骨肿瘤与原发性骨肿瘤的比例约为500:1。

如果怀疑一个病灶为转移性骨肿瘤,就要通过详细询问既往病史、认真进行体格检查、实验室检查、X线(病灶局部X线片及胸部平片)和CT检查(胸部、腹部和骨盆)进一步明确诊断。通过以上方法,转移性骨肿瘤诊断成功率可达到85%。另外,上述影像学检查也有助于寻找原发肿瘤的位置。

实验室检查能够为转移性骨肿瘤诊断提供许多帮助。全血细胞计数(CBC)和C反应蛋白能反映炎症反应;血清钙是骨髓瘤和转移性骨肿瘤的常见实验室指标;血清免疫球蛋白呈单克隆性增殖往往提示骨髓瘤;红细胞沉降率(ESR)升高提示有骨髓细胞瘤可能性。

另外,一些肿瘤标记物测定有助于判断转移性骨肿瘤原发病灶的可能来源,前列腺特异抗原(PSA)升高提示可能来自前列腺肿瘤,糖链抗原15—3(CAl5—3)升高提示可能来自乳腺肿瘤,甲胎蛋白(AFP)升高提示可能来自肝脏肿瘤,糖链抗原125(CAl25)升高提示可能来自卵巢肿瘤,糖链抗原19-9(CAl9-9)升高则提示可能来自消化道肿瘤。

原发性肿瘤来源不同,其形成的转移性骨肿瘤在X线片上的表现就各异。转移性骨肿瘤来自肺癌、甲状腺癌及肾癌患者,常表现为溶骨性改变;来自前列腺癌和支气管肺癌患者,常表现为成骨性改变;而来自乳腺癌、卵巢癌和睾丸癌患者,则可同时存在溶骨和成骨表现,呈混合性改变。

CT检查能够明确肿瘤侵袭骨皮质、髓腔及周围软组织的范围和程度,胸部、腹部和骨盆CT检查也可明确原发病灶位置。MRI检查的优势在于能够进一步清晰地显示转移性骨肿瘤进展程度及肿瘤在骨髓内浸润范围。

同位素骨扫描检查中若发现所有病变集中于某局灶,则其为转移性骨肿瘤的可能性低于50%。不过,在溶骨性转移性骨肿瘤诊断中,同位素骨扫描可能出现假阴性。

病理学诊断是最可靠和权威的,因此从病灶内取出病变组织进行活检是确诊转移性骨肿瘤的必要手段。重要的是,实施活检之前需要妥善选择活检部位和途径。

首先考虑的是便于操作,其次为尽量在即将发生骨折部位取样,更易获得阳性结果。当然,活检取样时需要规范化操作,以提高阳性率。

2 病理性骨折预防和治疗

转移性骨肿瘤的治疗是多元化的,包括原发肿瘤治疗和病变骨组织处理,而一旦发生病理性骨折,大多需要骨科治疗。转移性骨肿瘤病理性骨折的治疗目的:“缓解疼痛,尽量保存患肢功能;改善远期疗效,提高患者生活质量”。

疼痛是病理性骨折患者最突出主诉,治疗上除了稳定骨折断端之外,控制疼痛是非常重要的环节。这就需要明确病理性骨折疼痛来源,是单纯源于原发肿瘤、转移病灶局部骨质破坏,还是伴发病变骨组织结构破坏。

前二者的疼痛可以通过麻醉性镇痛药物、放射治疗、激素以及双膦酸盐治疗等得到缓解,后者的疼痛则需要骨科治疗,即加固或重建骨结构的稳定性。

转移性骨肿瘤病理性骨折的骨科处理,包括保守治疗及手术治疗。保守治疗适应证为:①受累骨皮质<50%;②病变发生于非负重骨;③患者存在严重的并存疾病,不能耐受手术;④患者预期寿命较短,等等。

手术治疗适应证为:①存在力学性不稳定;②有较大的骨缺损;③存在无法愈合的骨缺损。但不管采取何种治疗,医生和患者对骨折愈合概率均应该有清醒的认识,因为原发肿瘤不同,其预期寿命各异,病理性骨折愈合率也相应出现差异。

前列腺癌6个月存活率达98%,转移性骨肿瘤病理性骨折愈合率仅超过60%;乳房癌6个月存活率为89%,病理性骨折愈合率不足40%;肾癌6个月存活率为51%,病理性骨折愈合率略多于40%;而肺癌6个月存活率仅50%,肺癌骨转移发生病理性骨折均不会愈合。

转移性骨肿瘤容易发生病理性骨折,有些患者却以此为初发症状。对尚未发生骨折患者,必须对其发生病理性骨折的风险进行评估,以确定是否需要进行预防性内固定。

临床上多采用Mirels评分系统,从病变部位、疼痛程度、病变性质及病灶大小等诸多方面分别进行评分(表1),分值累加后选择相应的处理方法(表2)。

Kojima教授为我们展示了2个病例。1例为63岁前列腺癌骨转移患者,Mirels评分提示骨转移病灶位于胫骨近端(2分)、病损呈成骨性改变(1分)、病灶大小不足胫骨直径的1/3(1分,图1)、膝关节有中等度疼痛(2分),共计6分;该病例发生病理性骨折概率不到4%,遂予保守治疗。

另1例为78岁乳腺癌股骨近端骨转移患者,Mirels评分提示骨转移病灶在股骨转子周围(3分)、病损呈溶骨性改变(3分)、病灶范围超过股骨直径2/3(3分,图2a)、患肢有中等度疼痛(2分),合计11分;该病例发生病理性骨折概率为100%,遂综合患者全身情况及病变部位,给予交锁髓内钉预防性内固定(图2b)。

对已确诊的病理性骨折,应根据骨折部位和形态进行相应治疗,骨折固定原则、方法与一般骨折类似,病灶处理则另具特殊性。骨转移病灶清除后一般采用骨水泥填充。

骨水泥能为骨折端提供良好的力学稳定性,增加局部应对形变时的刚度;骨水泥填充能与髓腔几何学形状贴合,术后骨水泥不会发生降解,万一发生肿瘤复发很容易发现,适合术后早期评估。骨折固定后还要辅以放疗,可消灭残余的微小病灶,防止肿瘤复发和扩展。

文献报道显示,内固定结合术后放疗组患者在患肢功能、再手术率及远期生存率等方面,均优于单纯内固定治疗组患者。对于甲状腺癌和肾细胞癌转移形成的骨肿瘤,由于其血运丰富,可采用选择性血管栓塞术辅助治疗。

病灶部位不同,骨折治疗方法也有所不同。以股骨病理性骨折为例,当骨转移病灶和骨折位于股骨髁上,一般采用骨水泥填充加固;对股骨干骨折,多采用髓内钉固定;对股骨近端如转子下、转子间和股骨颈骨折,可采用髋关节置换术。

肿瘤骨转移病理性骨折内固定治疗存在失败风险,临床上导致内固定失效的原因主要有:①术前评估:低估了患者预期寿命;术者对病态骨的生物学特性不了解,低估了原发疾病的发展速度。

②术中操作:局部病灶清除不够彻底;骨折断端固定技术应用不恰当,未达到充分固定;使用可降解材料代替骨水泥进行填充;像常规手术一样采用传统内固定物进行固定而未根据患者及其骨质情况采用特殊内固定物。

③术后:患者自身消耗性疾病导致骨愈合能力减弱;医生过分依赖放疗、化疗抑制骨溶解。因此,要预防病理性骨折内固定失败,需要手术者从术前评估、术中操作及术后护理、用药等多方面合理筹划,避免失误。

图3股骨转移病理性骨折临床诊治流程

Kojima教授最后以股骨转移性肿瘤为例,阐述了病理性骨折临床诊治流程(图3)。首先对患者全身情况进行评估,判断患者能否耐受手术治疗。如果不能,唯一选择就是对患者实施保守姑息治疗。

如果能,即根据骨折与否区别对待:对已发生病理性骨折者,根据骨折部位和类型选用适当材料及方法给予骨折固定或关节置换;对尚未发生病理性骨折者,要进行风险评估,发生骨折风险较高者应接受预防性固定手术,风险较低者适合保守治疗,不必进行预防性内固定。

注:本文版权归医脉通所有。

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

问医生

与医生电话交流 开始

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2018-03-03 05:49

应志敏大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

应志敏大夫电话咨询

应志敏大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询应志敏大夫

应志敏的咨询范围: 包括(1)骨质疏松性骨折、应力性骨折、病理性骨折、假体周围骨折(肘部及肩部假体周围骨折、全髋及全膝关节置换假体周围骨折)、手部骨折与脱位(指骨骨折、指间关节脱位、掌指关节脱位、掌骨骨折)、腕部骨折脱位(舟状骨骨折、月骨骨折、腕关节不稳定、月骨周围脱位与骨折脱位)尺桡骨远端骨折、尺桡骨骨干骨折、肘部骨折脱位(肱骨远端骨折、桡骨头骨折、肘关节脱位、冠状突骨折)、肱骨干骨折、肱骨近端骨折、锁骨骨折、肩胛骨骨折、肩关节脱位、肩锁关节脱位、胸锁关节脱位、上下颈椎骨折脱位、胸腰椎骨折脱位、骨盆骨折、髋臼骨折、髋关节脱位与股骨头骨折、股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨干骨折、股骨远端骨折、髌骨骨折、髌腱断裂、胫骨近端及胫骨平台骨折、膝关节骨折脱位、胫腓骨骨折、踝关节骨折、距骨骨折、跟骨骨折、跖骨骨折。 (2)颈椎病,腰椎间盘突出,腰椎滑脱征,先天性/特发性脊柱侧弯、腰椎管狭窄、腰椎压缩性骨折、强直性脊柱炎 (3)膝髋骨关节炎,类风湿性关节炎、半月板损伤/撕裂,前后交叉韧带损伤断裂,内外侧副韧带损伤/断裂、髋关节发育不良、膝关节内外翻畸形、肩袖损伤、肩关节脱位、髌骨脱位。 (4)骨肿瘤及骨病:骨肉瘤、脊柱转移性肿瘤、骨软骨瘤 更多>>

咨询应志敏大夫