高杨_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 2.9

在线问诊量 10

高杨

高杨

主治医师 讲师
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生

医学科普

乙肝治疗建议

发表者:高杨 1408人已读

本人根据《2017年乙肝治疗建议》翻译整理,希望对广大患者有所帮助,欢迎您在线或来电咨询探讨,更欢迎您提出批评和建议。昆明市第一人民医院肝胆胰外科高杨

2017年乙肝治疗建议

高杨 翻译整理

众所周知我国乙肝感染的人数非常多。乙肝可能引起肝硬化,肝功能衰竭,肝癌等,严重危害患者的健康和生命。乙肝一般通过血液、性、母婴等体液传播,正常的生活接触,共同用餐等不会感染。本人将”Recommendations for the treatment of hepatitis B in 2017(2017年乙肝治疗建议)”进行翻译整理。希望对广大患者有所帮助。欢迎各位咨询探讨,更欢迎您提出批评和建议。

HBV感染的自然进程:

HBV感染的不同阶段可以反应机体免疫系统与病毒之间的关系。一般来讲,HBV感染分为4个阶段,2个肝脏炎症的活跃阶段和2个不活跃阶段。4个阶段不总是顺序的出现。

a HBeAg阳性的高复制阶段(免疫耐受阶段):HBsAg(+), HBeAg(+),HBV-DNA高复制>106iu/ml,而ALT正常或轻微升高。肝脏活检没有肝脏炎症、纤维化、坏死的情况。这个阶段为感染的早期,具有较高的传染性。

b HBeAg阳性的免疫反应阶段:这个阶段的发生与HBV抗原的表达的改变和免疫应答引起肝脏炎症有关。HBV-DNA较前一个阶段降低,ALT升高。肝脏组织发生中到重度的炎症坏死,有不同程度的纤维化。这个阶段可持续数月到数年。结束时发生HBeAg的降低和HBeAb的升高,1-4%的患者发生血清学转化和HBsAg的再现。更高可能发生急性加重,和更严重的肝脏纤维化。

c 不活跃的HBV载体阶段:HBeAb出现,HBV-DNA降低一般<2000iu/ml。但是偶尔也可能升高或测不出来。ALT水平保持与阶段a相同。该切断的组织病理学是不确定的。不同的情况反映了前一阶段的严重程度。最高的肝脏炎症及不同程度的纤维化均可能发生。有发生HCC和肝硬化的风险。每年大概有1-3%的患者可自发出现HBsAb以及HBsAg转阴。

d HBeAg阴性的慢性肝炎期 随着血清学转化HBeAg转变为HBeAb,10-30%的患者出现活跃的肝脏炎症,HBV-DNA的变化非常大,ALT随着坏死性炎症的出现而升高。这个时期的特点为疾病间隙性加重,中间为缓解期。大多数病人在这个时期可检测到HBV基因的突变(前核心期和基因启动子),这与不能合成HBeAg有关。

e 隐性感染 HBsAg阴性 HBV-DNA在血浆中浓度较低,在肝脏中存在,HBcAb阳性,有或者没有HBsAb的阳性。HBsAg转为阴性可导致肝硬化和肝衰竭的风险降低,但是HCC的风险更高。免疫抑制的状态可能导致HBV的再激活,可能由于HBVcccDNA生成游离的DNA。

乙肝的治疗目的:

终极的治疗目的是乙肝病毒的完全清除。但就目前的技术水平是很难达到的,因为乙肝病毒DNA是一种共价闭环DNA(cccDNA)。他的结构对现有的抗病毒药物有较高的抵抗性。由于HBV-DNA很难完全消灭,所以乙肝是非常容易复发的。HBsAg的浓度(qHBsAg乙肝表面抗原浓度测定)更好的反应具有转录活性的cccDNA的含量,要比HBV的复制水平高。所以非侵入性的乙肝表面抗原浓度测定可以用于肝脏乙肝病毒的评估。所以qHBsAg可以评估乙肝的治疗效果,评估cccDNA的浓度。所以qHBsAg转阴是治疗的最终目的。

由于HBV的完全清除很难做到,所以治疗的首要目标是抑制病毒的复制。维持低的HBV-DNA,降低HBsAg,提高HBsAb。综上所述,无论对于HBeAg阳性还是阴性的患者来说,治疗的目标是将HBsAg转变为HBsAb,达到血清学转化。对于大多数病人来说,HBV复制被抑制,导致了以下的效果:

a 抑制肝纤维化的进程,大多数病人可能能够逆转。

b 肝脏的生化指标可变得正常。

c 降低发生HCC的风险。

d 对于终末期肝病的患者来说,延长了生存期,减缓了肝纤维化,肝硬化的进展。降低肝衰的风险。降低了肝移植率。

e 预防移植术后乙肝的感染。延长移植物的存活率。

f 提高生活质量,可以提高患者的精神状态和认知能力。

g 可以逆转与乙肝感染有关的肝外改变。

h 降低了乙肝感染者乙肝传播给别人的能力。

治疗乙肝的药物:

干扰素(IFN):

1、天然干扰素。

2、α-2a干扰素 和 α-2b干扰素。

3、聚乙二醇α-2a干扰素。

类似物(NA):

1、核酸类似物:拉米夫定(LMV);替比夫定(LDT);恩替卡韦(ETV)。

2、核苷酸类似物:阿德福韦酯(ADV);替诺福韦酯(TDF);替诺福韦艾拉酚胺(TAF)。

聚乙二醇α-2a干扰素是干扰素的最佳选择。

类似物的最佳选择是恩替卡韦(ETV),替诺福韦酯(TDF);替诺福韦艾拉酚胺(TAF)。

乙肝治疗治疗适应症:无论是HBeAg阳性还是阴性的病人,HBsAg需持续阳性至少6个月,而且满足一下3项中的两项:

1、HBV-DNA>2000 IU/ml;

2、ALT>正常;

3、有肝脏炎症或者纤维化的证据。肝脏炎症的评估需要进行肝组织穿刺活检,而肝纤维化评估需进行肝纤维化扫描。如果患者合并多种肝脏疾病比如说HCV感染,以及肝纤维化扫描的结果与临床表现不相符,那么患者应该推荐进行肝脏穿刺活检。肝穿刺活检被认为是肝脏情况评估的精标准。

患者在HBeAg(+)的高复制阶段,特别是年龄小于30岁,没有肝脏疾病的表现,没有HCC(肝癌)家族史,可以不进行肝穿刺活检,可以暂不进行治疗。对于这样的病人应该3个月检测一次ALT水平。而且应该定期进行无创的肝纤维化扫描。如果ALT升高或者有肝纤维化的证据,应该开始抗病毒治疗。如果患者有HCC家族史或有不明原因肝硬化的家族史,应该进行肝脏炎症及肝纤维化的评估。如果慢性肝炎的特征一旦被确定应该立即开始治疗。另外,对于肝硬化的病人来说,无论HBV水平如何都应该进行治疗。

在选择一线治疗药物之前,患者应该进行HCV和HIV的检测,了解是否合并感染。在治疗期间如果患者ALT水平升高,应该进行HDV抗体的检测。

首选药物:

拉米夫定和阿德福韦酯不应该作为首选的药物,由于他们容易耐药。当他们耐药或者无效的时候,甚至降低了其他药物的有效性。因此他们降低和乙肝患者的治疗选择以及增加了HBV耐药患者疾病传播的风险。

聚乙二醇α-2a干扰素已经被证明是很有效的,特别是对于HBV基因型A的患者。另外,聚乙二醇α-2a干扰素治疗有规定的持续时间。根据以上两点,聚乙二醇α-2a干扰素持续注射48周,对于所有乙肝患者来说,应该是一线的选择。如果聚乙二醇α-2a干扰素无效,则应该使用恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF);替诺福韦艾拉酚胺(TAF)继续治疗。这是特别要注意的,聚乙二醇α-2a干扰素不能用于肝硬化失代偿期的患者,对于肝硬化失代偿期的患者,类似物应该是一线选择。

干扰素治疗时的监测:

使用聚乙二醇α-2a干扰素治疗应该持续使用48周,除非无效。在治疗到12及24周的时候应该检查患者的HBV-DNA及qHBsAg。

对于聚乙二醇α-2a干扰素治疗无效的标准应该包括以下方面:

a对于HBeAg阳性的患者:

对于感染基因型A和D的患者治疗12周后qHBsAg未能下降,需停止治疗;

对于感染基因型B和C的患者治疗12周后qHBsAg水平仍超过20000IU/ml,需停止治疗;

对于任何基因型来说,治疗12周后HBV-DNA未能下降超过102或者治疗24周后qHBsAg水平仍超过20000IU/ml,需停止治疗;

b对于HBeAg阴性的患者,无论何种基因型:

治疗12周后 qHBsAg未能下降,需停止治疗;

治疗12周后HBV-DNA未能下降超过102;

对于以上情况的患者即使HBV-DNA和ALT正常,也应该停止聚乙二醇α-2a干扰素治疗而开始NA(恩替卡韦或者替诺福韦酯)的治疗;

干扰素治疗后的效果应该观察数年,对于干扰素治疗后立即随着出现的效果是HBV-DNA下降<2000IU/ml。在完成干扰素治疗后,应该每6个月进行一次qHBsAg、HBV-DNA、ALT的定量测定。如果HBV-DNA、ALT升高超过治疗适应症的水平,应该使用NA(恩替卡韦和替诺福韦酯)治疗。没有足够的科学依据支持干扰素的再治疗。如果在检测中发现qHBsAg升高,应该检测HBsAb,了解有可能的反向血清学转化的风险。

类似物(NA)治疗的持续监测:

对于治疗达到成功标准,即HBV-DNA<15IU/ml。对于乙肝病毒的抑制同时可达到生化指标和组织病理学指标的改善。HBV-DNA和ALT应该持续的监测3到6个月1次。最有效的指标是HBsAg转变为HBsAbA达到血清学转化。

目前没有统一的标准来指导停止类似物(NA)的治疗。目前达成的共识是,HBeAg变为阴性,转变为HBeAb阳性,HBV-DNA小于2000IU/ml,ALT正常,并且持续12个月,是停药的依据。当停药后应该3到6个月检测一次HBV-DNA、HBeAg和HBeAb的浓度,当HBeAb产生后,应该每半年检测一次HBsAg浓度。

对于HBeAg阴性的患者,唯一治疗成功的血清学标准为HBsAg转变为HBsAb的血清学转化。这种情况是很少发生的,所以类似物治疗应该是持续进行的。每12个月应该检测一次HBV-DNA,HBsAg和HBsAb。如果HBsAg已经被消除,治疗应该持续到HBsAb产生为止。

NA类药物的特点是,药物的安全性特别高,副反应小,最大的副反应是肾毒性,特别是可能降低患者的内生肌酐清除率。潜在的肾毒性主要与核苷酸类药物阿德福韦酯(ADV);替诺福韦酯(TDF)有关,而替诺福韦艾拉酚胺(TAF)很少发生。因此在治疗期间应该定期监测肾功能。在第一年的治疗中,肾功能应该每3个月监测一次。治疗的第二年,每6个月检查一次。如果患者使用替诺福韦酯(TDF)发生肾功能的损伤应该更换为替诺福韦艾拉酚胺(TAF)或者恩替卡韦(ETV)。

乙肝患者在接受类似物(NA)治疗时可观察到以下反应:

a完全反应 HBV-DNA检测不到,HBsAg发生血清学转化到HBsAb。

b 病毒学反应 HBV-DNA检测不到,HBsAg仍为阳性。

c 局部病毒学反应 HBV-DNA降低超过101数量级维持6个月以上。

d 病毒学突破 对于原先不能检测到HBV-DNA的患者来说,HBV-DNA增加超过101数量级。这种情况一般与HBV发生耐药有关。

e 主要治疗药物抵抗 通过药物治疗3个月后HVB-DNA为下降超过 101数量级。这种情况是与患者感染的乙肝病毒为耐药病毒有关。局部病毒学反应、病毒学突破、主要治疗药物抵抗可能会被错误的认为是病人没有按照规范的服用。

治疗失败或者类似物(NA)抵抗患者的管理:

如果聚乙二醇α-2a干扰素治疗24周后显示无效,类似物(NA)的治疗应该立即开始。在确患者对主要的类似物(NA)抵抗时,应该先确定患者是否按规定使用药物。如果患者不按规定服药的原因被排除,应该进行病毒的耐药性实验。然而,应该除外使用阿德福韦酯(ADV)的患者,对于使用阿德福韦酯的患者来说,无效的原因主要是服用剂量的不足,而不是药物的抵抗。如果证实患者对服用的药物抵抗,应该更换药物。以下的类似物(NA)替换方案,被推荐:

a 拉米夫定(LMV)应该替换为替诺福韦酯(TDF)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF);

b 恩替卡韦(ETV)应该替换为替诺福韦酯(TDF)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF);

c 阿德福韦酯(ADV)、替诺福韦酯(TDF)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF)应该替换为恩替卡韦(ETV)。

对于使用单药治疗的患者,如果二线药物也发生抵抗或者发生局部病毒学反应,应该再次检查患者服药的依从性,以及检查患者是否合并HDV的感染。如果NA药物被按规定使用而无效,应该替换为其他药物。

a 拉米夫定(LMV)应该替换为替诺福韦酯(TDF)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF);

b 恩替卡韦(ETV)应该替换为替诺福韦酯(TDF)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF);

c 替诺福韦酯(TDF)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF)应该替换为恩替卡韦(ETV);

d阿德福韦酯(ADV)应该替换为替诺福韦酯(TDF)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF)、恩替卡韦(ETV),特别是对于最先使用拉米夫定(LMV)治疗的患者来说。

对于发生局部病毒学反应的患者来说,增加一种类似物(NA)治疗,二联治疗应该被考虑。对于高HBV-DNA的患者来说,恩替卡韦(ETV)联合替诺福韦酯(TDF)的治疗也是被推荐的。

加用聚乙二醇α-2a干扰素治疗也是可以的,当患者对首选或二线药物抵抗、发生局部病毒学反应或者病毒突破时。

在患者使用NA治疗期间,检测到较低的HBV-DNA<100IU/ml时,应该继续治疗。

这是非常重要的,终止NA的治疗,可能带来疾病的恶化。所以当停药后,患者的临床情况,ALT水平、HBV-DNA、HBsAg等应该至少6个月检查1次。

对HBV感染合并肝硬化或者肝癌患者的治疗:

如果患者已经存在肝硬化,无论ALT等指标如何,应该立即使用恩替卡韦(ETV)(0.5mg)、替诺福韦酯(TDF)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF)治疗。患者在接受肝移植前后应该使用恩替卡韦(ETV)(1mg)或者替诺福韦酯(TDF)。在用药期间应该检测患者的各生化指标,从而监测可能的并发症的发生。

对于肝功能失代偿期(child-pughB级、C级)的患者,已经曾经发生过过失代偿期,曾经行肝移植的患者(HBV-DNA可被检测到),无论他的ALT水平如何,都应该长期的使用恩替卡韦(1mg)、替诺福韦酯(TDF)治疗。对于这些患者不能使用干扰素治疗。HCC患者如果HBV-DNA可被检测到,应该立刻开始使用恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)治疗。

对急性重症乙型肝炎的治疗:

目前仍没有NA治疗急性重症乙型肝炎的对照试验的明确结果。肝移植仍然是最佳的选择方案,NA治疗只是一个可选择的方案。治疗应该先从NA开始(恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF)),因为具有较高的抗病毒效果和较高的基因屏障。但是治疗应该朝向肝移植进行。另外,这是非常困难的,区分急性、超急性肝炎以及慢性肝炎的活化。在以上这些情况NA应该立即开始使用,虽然NA对于降低早期死亡率几乎没有作用。

对儿童慢性乙型肝炎的治疗:

随着乙肝疫苗被列入免费的计划疫苗,儿童以及小于18岁的青少年感染乙型肝炎的情况越来越少。对于年龄超过14岁的青少年,治疗原则与成年人相同。聚乙二醇α-2a干扰素(PegIFNa-2a)对于儿童同样有很好的效果。然而在波兰唯一可以报销的是重组干扰素α-2b。试验表明,替诺福韦酯(TDF)在青少年中对抑制病毒的复制以及ALT正常化有很好的效果。替诺福韦酯(TDF)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF)已经被批准用于体重超过35kg、年龄在12-18岁的青少年。恩替卡韦(ETV)多于2-18岁的患者也具有较高得安全性,已经在欧洲被批准使用,治疗代偿期肝病。

对于2-18岁的患者,抗病毒治疗的适应症是ALT的升高,以及高的HBV血症,而ALT正常者,不论HBV-DNA浓度如何,都不被推荐抗病毒治疗。

对于年龄小于14岁的乙肝感染者的管理:

a 测定HBV-DNA和qHBsAg水平,来鉴定是否为活跃的乙肝传播者。

b 每6个月检查一次ALT、HBV-DNA浓度、AFP、肝脏B超来监测发现早期肝癌。如果ALT大于正常、AFP>10ng/ml、HBV-DNA>2000IU/ml、肝脏发生组织病理学上的改变、有肝病的家族史,是抗病毒治疗的适应症。

对于儿童开始抗病毒治疗,特别应该考虑的情况是:

a 肝功能损害。

b 肝硬化。

c HBV相关性肾小球肾炎。

d 肝移植术后HBV再感染。

e 受体接受HBcAb阳性的肝移植供体。

f 接受化疗或免疫抑制治疗。

g HBV/HIV, HBV/HCV, HBV/HDV同时感染。

h 家族肝细胞肝癌(HCC)病史。

HBV感染不是母乳喂养的禁忌症。

抗病毒治疗对于准备妊娠的妇女:

在妊娠之前感染HBV,应该咨询感染病科的专业医生来确定是否需要抗病毒治疗,以及妊娠的安全性。

每一个妊娠期的妇女都应该检测HBsAg,如果结果为阴性,在妊娠晚期(分娩前)在检测一次。如果为HBsAg阳性应该立即进行HBV-DNA的检测。

对于一个准备近期需要妊娠的妇女,如果她没有达到晚期(F3、F4)的肝纤维化,应该推迟抗病毒治疗,直到孩子出生。如果准备妊娠的妇女,为进展期肝纤维化的患者,应该先使用聚乙二醇α-2a干扰素(PegIFNa-2a)治疗,在此期间避孕。如果妇女有聚乙二醇α-2a干扰素(PegIFNa-2a)的禁忌症,应该使用替诺福韦酯(TDF)、替比夫定((LDT)治疗。

妊娠期妇女的抗病毒治疗:

妊娠是使用干扰素的禁忌症。拉米夫定(LMV)、恩替卡韦(ETV)、阿德福韦酯(ADV)对于妊娠期的妇女是没有试验依据的。替比夫定(LDT)、替诺福韦酯(TDF)只是有部分病例报道没有胎儿的毒性反应,而缺乏系统的临床试验。恩替卡韦(ETV)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF)对于妊娠期妇女的副作用目前是未知的。对于妊娠期妇女,最近选择为替诺福韦艾拉酚胺(TAF),因为他的抗病毒作用好、副作用小。替诺福韦酯(TDF)也被推荐用于在妊娠期间才被诊断为乙肝感染的患者。

以下这几方面对患者的管理,被推荐用于在抗病毒期间怀孕的患者:

1)停止所有的干扰素治疗;

2)使用NA抗病毒的患者,应该转为使用替诺福韦酯(TDF)抗病毒治疗;

3)继续或者停止治疗的依据是,肝病分期的情况。如果肝纤维化分期为F3或F4,应该继续NA抗病毒治疗。如果肝纤维化分期F0到F2,应该再进行评估。

感染乙肝的妊娠期妇女,如果HBV-DNA<2000IU/ml,或者达不到进展期纤维化,应该停止或者不开始抗病毒治疗,直到肝脏病理证明肝脏情况恶化。

阻止乙肝的母婴传播

乙肝母婴传播的几率大概是5%-15%。主要垂直传播发生于围产期。母婴传播的高危因素是HBV的高复制水平。多于每一个妊娠期妇女在妊娠的第二、第三期都应该检测HBV-DNA水平。

以下推荐用于妊娠期HBV-DNA>2000IU/ml的妇女:

1)对于妊娠第三期的治疗,最优先使用替诺福韦酯(TDF)。

2)终止妊娠应该使用剖宫产术。

3)无论产妇的HBV-DNA浓度如何,婴儿出生后第一个12小时应该注射乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗,此后可于出生后1个月和6个月分别接种乙肝疫苗。如果使用4剂型的乙肝疫苗,应该于0、1、2、12个月时注射。4剂型的乙肝疫苗在新生儿体重小于2000g时被推荐使用,当新生儿达到9个月时推荐进行HBsAg,HBsAb和HBcAbIgG检测。如果婴儿对乙肝疫苗不起反应,应该使用0、1、6三剂型的乙肝疫苗,在最后一剂注射后2个月进行HBsAb检测,再评估。

肝移植术后乙肝患者的治疗:

所有的肝移植等待者都应该应该进行HBsAg,HBsAb,HBcAb的检查,所有血清学阴性的病人,在移植之前都应该进行乙肝疫苗的注射。并在进行第二或第三剂乙肝疫苗注射后进行HBsAb的检测来评估效果。若果标准的疫苗无效,非标准的疫苗应该被考虑。所有等待肝移植的患者只要有血清学方面接触HBV的证据,(即使HBsAg阴性),都应该进行HBV-DNA检查。

所有的病人只要HBV-DNA阳性,无论HBV-DNA为多少,在进行移植已经进行看面议排除之前都应该进行NA的抗乙肝治疗,即使HBsAg阴性。

为了防止乙肝的再发,只要HBcAb阳性,无论HBsAg和HBV-DNA如何,在移植无肝期应该给以乙肝免疫球蛋白注射,在使用免疫抑制剂期间无间断的进行NA治疗。如果,非乙肝患者,无论他的HBsAb如何,接受了HBcAb阳性的供肝,也应该在移植无肝期给以乙肝免疫球蛋白注射,在使用免疫抑制剂期间无间断的进行NA治疗。最佳的NA药物是恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)。

乙肝患者早期肝癌的筛查:

乙肝和丙肝是肝癌危险因素,特别是肝硬化的患者,即使在他们的感染被消除之后。只有在病毒血症被成功抑制4年以后,肝癌的风险才会降低。这就是为什么乙肝和丙肝的患者至少6个月进行一次肝脏B超的检查的原因,特别是对于肝硬化的患者。对于肝炎患者如果在肝脏上发现一个直径<1cm的不明性质的包块,应该3个月进行一次B超检查。如果包块直径增大或者性质突然发生改变,应该立即进行增强CT或MRI检查。如果每3个月检查一次包块的性质、大小不发生改变,可将检查频率变为6个月1次。如果B超发现一个直径≥1cm的包块,应该在进行增强CT或MRI检查。快进快出的征象支持肝癌的诊断。如果CT或MRI检查未能发现典型肝癌征象,特别是对于肿瘤直径1-2cm的,推荐进行肝穿活检。

对化疗和免疫抑制治疗患者的抗乙肝治疗:

HBV再活化被定义为在化疗、生物治疗、抗免疫治疗后导致HBV-DNA升高100倍以上。

以下药物可能带来最高的HBV再活化可能,>10%:利妥昔单抗,乌司他莫,阿利单抗,阿仑单抗,替依莫单抗,阿霉素,表柔比星,强的松(超过10mg 每日 使用超过4周)。以下药物可能带来中等几率的HBV再活化可能,1%-10%:依那西普,阿巴西普,优特克单抗,mogamulizumab,那他珠单抗,维多珠单抗,伊马替尼,尼罗替尼,硼替佐米,罗米地辛,强的松(达到10mg 每日 使用达4周),阿霉素,表柔比星,环孢素,他克莫司。以下药物可能带来较低几率的HBV再活化可能,<1%:甲氨蝶呤,6-巯基嘌呤,低剂量的糖皮质激素。

化疗和免疫抑制治疗的患者在治疗前应该进行HBsAg和HBcAb的检测进行评估。HBsAg阳性的患者应该进行HBV-DNA的检查。如果HBsAg阳性,需在化疗和免疫抑制治疗期间进行NA治疗,并在化疗和免疫抑制治疗结束后继续进行6个月。如果使用的药物为可能带来最高的HBV再活化风险的药物,使用NA治疗应该持续到治疗结束后12个月。HBcAb阳性的患者,无论HBsAg是否阳性,HBV-DNA也可为阴性,如果使用高风险和中等风险可能带来乙肝再活化的药物,也应该在治疗开始之前使用NA治疗。在化疗和免疫抑制治疗期间,应该每3个月检测一次ALT和HBV-DNA。使用低风险导致乙肝再活化药物的患者,如果HBV-DNA阳性,应该开始NA的治疗。最佳的NA药物为恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)。如果HBsAb阴性的患者,乙肝疫苗注射应该被考虑。

在治疗丙肝感染期间预防乙肝的再活化:

HBsAg阴性,HBcAb阴性的患者在进行抗丙肝治疗期间,发生乙肝的再活化几率是非常低的,但也不是不可能。HBsAg阳性或者HBcAb阳性的患者,在进行抗丙肝治疗之前应该进行HBV-DNA检测。在抗丙肝治疗期间应该每2到4周进行一次ALT检测。

a 对于HBV-DNA阴性、ALT正常的患者,在进行丙肝DDA治疗后出现ALT升高大于正常,应该立即进行HBV-DNA的检测,并在抗丙肝治疗的同时使用NA治疗,最佳治疗药物为恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)。

b 如果HBV-DNA阴性,而ALT正常,而且在进行DDA治疗的第一周ALT未能能恢复正常,那么应该再进行HBV-DNA检查,并在抗丙肝治疗的同时使用NA治疗,最佳治疗药物为恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)。

c 如果HBV-DNA阳性,在开始丙肝DDA治疗之前一个月,应该使用NA治疗。

d 在抗乙肝治疗的同时应该继续进行抗丙肝的DDA治疗。

乙肝暴露的预防:

易暴露乙肝的执业人员应该给予乙肝疫苗的注射。在乙肝疫苗最后一剂注射后四周应该进行乙肝疫苗注射效果的评估。管理部门应该提供安全的环境及防护设备。

乙肝暴露后预防:

乙肝暴露后预防主要依赖于暴露者的免疫状况及乙肝来源的血清学状态。当暴露后应该检查乙肝来源的HBsAg水平及暴露者的HBsAb状态。乙肝疫苗应该尽快注射,不能晚于注射后7天。同时应该给予乙肝免疫球蛋白注射,不能晚于暴露后72小时。没有接受过乙肝疫苗的暴露者应该在暴露后接受乙肝疫苗的注射和一剂乙肝免疫球蛋白注射。如果接受过乙肝疫苗者,HBsAb<10 mIU/ml,应该接受一剂乙肝疫苗注射。如果暴露来源的HBsAg阳性或未知,而暴露者HBsAb<10 mIU/ml或者对乙肝疫苗的反应未知,应该给予一剂乙肝免疫球蛋白注射以及给予乙肝疫苗。如果一个易感个体暴露或者可疑暴露后应该在暴露后6,12,24周时检测HBsAg和HBcAbIgM。


本文是高杨版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2018-03-11 11:01

高杨大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

高杨大夫电话咨询

高杨大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询高杨大夫

高杨医生暂时不接受网络咨询

高杨的咨询范围: 肝功能不全,肝炎,脂肪肝,酒精肝,自免肝,肝硬化,肝腹水。肝脏、胆道、胰腺肿瘤、胆道结石。器官移植。 更多>>