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杏林医话汇编

中医内科副高考试实例

发表者:赵东奇 人已读

病历摘要:患者杨某女性,19岁。于2天前发现尿色深黄,面目轻度发黄,伴胸脘痞闷,纳呆欲呕,精神疲倦,经服用绵茵陈等草药煎剂,疗效不显。今天下午起病情突然加重,体温高达39.5℃,神识昏朦,时烦躁谵语,双目与皮肤呈深黄,下肢皮肤可见少许瘀斑,小便深黄如浓茶,大便干结3日未解,腹满胁痛。舌质红绛,舌苔黄腻而干,脉象数实。松原市中医院治未病科赵东奇
提问:该病人应考虑为何病证?
 1.阳黄热重于湿
 2.阳黄湿重于热
 3.阳黄热毒炽盛
 4.阳黄肝胆湿热
 5.阳黄瘀血停积
 6.阳黄胆道阻滞
提问:该病人在辨为阳黄热毒炽盛、内陷心营时,应抓住哪些主症?
 1.皮肤、目睛深黄
 2.舌苔黄腻
 3.脉象数实
 4.舌质红绛
 5.小便黄赤
 6.肌肤瘀斑
 7.神识昏朦
 8.腹满胁痛
 9.病情突然加重
   
提问:该病人此时的治法应为哪几种?
 1.“诸病黄家,但利其小便”
 2.清热解毒,清营开窍
 3.清热利湿,佐以泄下
 4.利湿化浊,佐以清热
 5.清热化湿,疏肝利胆
 6.清热利湿,凉血止血
提问:现病人病情危重,可用哪些药物急救?
 1.高丽参注射液
 2.生脉注射液
 3.醒脑静注射液。
 4.安宫牛黄丸
 5.至宝丹
 6.紫雪丹
 7.苏合香丸
提问:目前该病人可采用哪个方药加减治之?
 1.犀角地黄汤
 2.犀角散
 3.清营汤
 4.清瘟败毒饮
 5.茵陈蒿汤
 6.甘露消毒丹
提问:茵陈蒿有较好的退黄作用,适用于各种证型的黄疸,它的常用量应为多少?
 1.10—20克
 2.20—30克
 3.30—40克
 4.40—50克
 5.50—60克
 6.60克以上
提问:广东地区还可选用哪些利湿退黄的中草药?
 1.鱼腥草
 2.穿心莲
 3.田基黄
 4.白花蛇舌草
 5.鸡骨草
 6.金钱草
 7.虎杖 
 8.蒲公英
提示:患者经治疗2天后,排出宿矢半盂,热势即挫,神识顿清,目睛明了,口干索饮,知饥思食,肤目黄势稍减,小便仍黄赤,腹满已少,舌苔稍润,脉象尚数。
提问:病人此时的征候分析应为哪种?
 1.热毒炽盛内陷心营
 2.热毒逗留阳明经府
 3.热毒尚重余邪未清
 4.热毒化燥伤及阴液
 5.湿热之邪留恋不清
 6.气阴两虚余邪未清
提问:该病人在护理方面要注意些什么问题?
    1.注意休息不能劳累
    2.保持乐观情绪
    3.注意神志变化
    4.适当进食补品与甜食以增加营养
    5.注意皮肤护理
    6.通利大小二便
    7.注意饮食隔离以免传染
答题思路
病历摘要:患者杨某女性,19岁。于2天前发现尿色深黄,面目轻度发黄,伴胸脘痞闷,纳呆欲呕,精神疲倦,经服用绵茵陈等草药煎剂,疗效不显。今天下午起病情突然加重,体温高达39.5℃,神识昏朦,时烦躁谵语,双目与皮肤呈深黄,下肢皮肤可见少许瘀斑,小便深黄如浓茶,大便干结3日未解,腹满胁痛。舌质红绛,舌苔黄腻而干,脉象数实。
提问:该病人应考虑为何病证?
  1.阳黄热重于湿
 ×2.阳黄湿重于热
 √3.阳黄热毒炽盛
  4.阳黄肝胆湿热
 ×5.阳黄瘀血停积
 ×6.阳黄胆道阻滞
  阅读病历摘要可归纳出该病人有如下特点:(1)年青女性患者起病较急;(2)有双目黄、身黄与尿黄为特征;(3)病情变化快,出现高热、神昏谵语等症状;(4)舌质红绛,脉象数实。从以上特点可以分析出该病人属黄疸之阳黄,但2天后病情突然加重,出现高热、神昏谵语,舌质转为红绛,应当诊为热毒炽盛、内陷心营的急黄证,故第3项为正确答案。患者从发病开始除黄疸外尚有脘腹胀满,恶心呕吐纳呆,大便干结,舌苔黄腻而干,脉数实,均可归在肝胆湿热,或阳黄热重于湿,但时值就诊时已转为热毒炽盛、内陷心营,第1、4项无效答案。患者病程较短,且无积块、腹部刺痛入夜尤甚等症状,故阳黄瘀血停滞证之答案为错误;本病例亦无右胁剧痛而牵引背肩,大便亦不灰白,故阳黄胆道阻滞也为错误答案;阳黄湿重于热应有头身重困,便溏,苔厚腻,脉濡缓等症,本病例是明显热重于湿的表现,第2项亦属错误答案。
提问:该病人在辨为阳黄热毒炽盛、内陷心营时,应抓住哪些主症?
 √1.皮肤、目睛深黄
 ×2.舌苦黄腻
  3.脉象数实
 √4.舌质红绛
 ×5.小便黄赤
 √6.肌肤瘀斑
 √7.神识昏朦
  8.腹满胁痛
 √9.病情突然加重
  从答案中所列出的症状中符合急黄热毒炽盛、内陷心营的应为第1、4、6、7、9项。其中第1项为黄疸的诊断依据,第9项是急黄的发病特点,第4、6、7项是邪热深入营血所表现的症状与舌象,故应为正确答案。舌苦黄腻与小便黄赤为一般湿热证的表现,本病例已由湿热化为热毒阶段,放第2、5项是错误答案。腹满胁痛可贯穿在黄疸的各个时期和证型,不能作为急黄的主证;脉象数实仅为热重而已,也不能作为急黄的主症,故第3、8项为无效答案。
提问:该病人此时的治法应为哪几种?
  1.“诸病黄家,但利其小便”
 √2.清热解毒,清营开窍
  3.清热利湿,佐以泄下
 ×4.利湿化浊,佐以清热
 ×5.清热化湿,疏肝利胆
 √6.清热利湿,凉血止血
  正如《金匮要略?黄疸病》篇指出:“诸病黄家,但利其小便。”这是治黄疸的一个总原则,但本病例已发展为热毒炽盛、内陷心营阶段,答案第1项不能完全适用于本病例,故判为无效答案。本病属热毒炽盛、内陷心营,故治法应为清热解毒,清营开窍;患者下肢皮肤可见少许瘀斑是热毒深入血份之迹象,在治疗时也应考虑凉血止血方面的药物,第2、6项为正确答案。清热化湿、疏肝利胆与利湿化浊佐以清热为胁痛肝胆湿热证与黄疸湿重于热证的治法,第4、5项为错误答案。清热利湿、佐以攻下是针对阳黄热重于湿的治法,但本病已属热毒内陷心营阶段,证治不够合拍,但病人大便干结3日未解,佐以泄下之法,也不会起太大坏作用,第3项应为无效答案。
提问:现病人病情危重,可用哪些药物急救?
 ×1.高丽参注射液
 ×2.生脉注射液
 √3.醒脑静注射液。
 √4.安宫牛黄丸
 √5.至宝丹
  6.紫雪丹
    ×7.苏合香丸
  针对该病人目前的病情属热毒炽盛、内陷心营证,故急救药物应以清热解毒、清营开窍为主,符合该治则的急救中成药有安宫牛黄丸与至宝丹,上述药物可用水溶解后鼻饲,或舌面点服;醒脑静注射液是近几年来常用的可供静脉滴注的中成药,该药有似安宫牛黄丸样作用的注射液的美誉,第3、4、5项为正确答案。紫雪丹在临床上主要用来清热,其清营开窍力略嫌不足,若无其他药,用之也无妨,第6项应为无效答案。苏合香丸属辛温开窍药,丽参针与生脉针用于厥证、脱证之虚证,以上三药不适用本病证,第1、2、7项为错误答案。
提问:目前该病人可采用哪个方药加减治之?
  1.犀角地黄汤
 √2.犀角散
  3.清营汤
  4.清瘟败毒饮
 ×5.茵陈蒿汤
 ×6.甘露消毒丹
  犀角散由茵陈蒿汤加减而成,具有清热解毒、凉营开窍的功效,为治疗急黄的主方,第2项是正确答案。犀角地黄汤为清营凉血方,主治温热之邪深入血分,热甚动血而表现为吐血、衄血、便血等症;清营汤是治疗温热之邪陷入心包而出现神昏谵语等症;清瘟败毒饮由白虎汤、犀角地黄汤,黄连解毒汤综合加减而成,近代主要用于乙脑、流脑及败血症等治疗,以上三个方都有清热解毒、清营凉血等作用,但清热利湿退黄之力差,第1、3、4项应列为无效答案。茵陈蒿汤与甘露消毒丹均有清热利湿退黄等作用,但无清营开窍之药力,不应作为此阶段的治疗主方,第5、6项应为错误答案。
提问:茵陈蒿有较好的退黄作用,适用于各种证型的黄疸,它的常用量应为多少?
  1.10—20克
  2.20—30克
 √3.30—40克
 √4.40—50克
 ×5.50—60克
 ×6.60克以上
  茵陈蒿苦微寒,归脾胃肝胆经,有清利湿热退黄疸的功效,治疗各种证型黄疸时均可作为主药,常用量为 30—50克,第 3、4项为正确答案。中药教材规定的用量为10—30克,在临床应用时略嫌量少,但无错误,第1、2项为无效答案。茵陈蒿苦泄下降,过用则可损伤脾胃功能,故不可过用,第5、6项为错误答案。
提问:广东地区还可选用哪些利湿退黄的中草药?
  ×1.鱼腥草
  ×2.穿心莲
  √3.田基黄
  ×4.白花蛇舌草
  √5.鸡骨草
  √6.金钱草
  √7.虎杖
   8.蒲公英
  广东地处岑南,有丰富的中草药资源,民间常用的利湿退黄中草药甚多,其中以田基黄、鸡骨草、金钱草为最常用;近几年来虎杖治疗肝炎与退黄疸也得到广泛应用,第3、5、6、7项均为正确答案。鱼腥草有清热解毒消痈之效,常用于咳嗽、肺痈等病证;穿心莲清热解毒燥湿,常用于肺热咳嗽、痈疮肿毒、小便短赤涩痛及湿热泄泻等;白花蛇舌草有清热解毒、清利湿热之效,常用于肠痈、膀胱湿热等病证,第1、2、4项为错误答案。蒲公英以清热解毒,消痈肿疮毒为主;其清热利湿的作用,也可配伍用于肝胆湿热胁痛、黄疸等病证,第8项为无效答案。
提示:患者经治疗2天后,排出宿矢半盂,热势即挫,神识顿清,目睛明了,口干索饮,知饥思食,肤目黄势稍减,小便仍黄赤,腹满已少,舌苔稍润,脉象尚数。
提问:病人此时的征候分析应为哪种?
  ×1.热毒炽盛内陷心营
  ×2.热毒逗留阳明经府
  √3.热毒尚重余邪未清
   4.热毒化燥伤及阴液
   5.湿热之邪留恋不清
  ×6.气阴两虚余邪未清
  通过提示可见患者经正确治疗后,病情已有好转,表现为热势已减,神志清醒,大便也已顺畅,此时的证候分析,应不属于热毒炽盛、内陷心营与热毒逗留阳明经府,第1、2项为错误答案。但现时病人面目肌肤仍黄,小便黄赤,口干渴饮,舌质仍红绛,可见仍属热毒尚重余邪未清之证,第3项为正确答案。第4、5项仅谈及一部分病理机转,如热毒化燥伤阴表现为口干思饮,脉仍数,舌苔偏干;余邪未清主要指湿热之邪留恋不清,如黄疸之势虽减仍未清,尿仍黄赤,苔尚腻,以上二点都不能代表病人此时病情的证候分析,故为无效答案。从提示中所列出的各种症状进行分析,病人尚未达到气阴两虚、余邪未清的证候,第6项为错误答案。
提问:该病人在护理方面要注意些什么问题?
  1.注意休息不能劳累
  2.保持乐观情绪
 √3.注意神志变化
 ×4.适当进食补品与甜食以增加营养
  5.注意皮肤护理
 √6.通利大小二便
 √7.注意饮食隔离以免传染
    本提问是指该病人在上述发病过程中,在护理方面应该注意的问题,答案中第1、2、5项为一般的护理常规,对于该病人当然需要,但不属特殊,故属无效答案。患者来诊时热毒炽盛,逗留阳明经府,内陷心包,出现高热神昏,大便不通,尿黄赤,故在护理上要特别注意神志变化,以免出现厥脱危象;观察其邪毒是否有出路,则应特别注意大小二便是否通利,第3、6项为正确答案。患者是一急黄病人有传染性,应注意饮食隔离以防传染他人,第7项亦为正确答案。黄疸病人的饮食宜新鲜清淡,在热毒炽盛或尚盛阶段,进食肥甘甜美之品,有壅脾生湿之弊,是有碍于治疗的.故该病人不宜进食补品与甜食,第4项属错误答案。
 

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2012-01-13 21:41

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