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医学科普

多囊卵巢综合征的诊断治疗

发表者:韩萍 人已读

一、什么是多囊卵巢综合征?

        多囊卵巢综合征(PCOS)是由遗传和环境因素共同导致的常见内分泌代谢疾病。常见的临床表现为月经异常、不孕、高雄激素血征、卵巢多囊样表现等,可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂紊乱等代谢异常,是 2 型糖尿病、心脑血管疾病和子宫内膜癌发病的高危因素。在育龄妇女中, 其患病率约为 5% ~ 10%。中国医科大学附属盛京医院内分泌科韩萍

二、多囊卵巢综合征(PCOS)有什么临床表现?

        (一) 月经异常及排卵异常 

         月经异常可表现为周期不规律(即初潮 2 年后仍不能建立规律月经)、月经稀发(即周期≥35d)、量少或闭经(停经时间超过 3 个以往月经周期或≥6 个月), 还有一些不可预测的出血。 排卵异常表现为稀发排卵(每年≥3 个月不排卵者)或无排卵。

       (二) 高雄激素的临床表现

        1. 多毛: 上唇、下颌、胸背部(包括乳晕)、下腹部(包括脐周及脐中线)、大腿内侧可见较粗的体毛, 阴毛呈男性型分布。

        2. 痤疮:  83%严重痤疮的女性患者是PCOS。

        3. 脱发:常表现雄激素源性脱发,头发从前额两侧开始变纤细而稀疏,逐渐向头顶延伸,但前额发际线不后移。

        4. 男性化体征:声音低沉,喉结突出,女性第二性征逐渐减退与消失, 如乳房变小、阴蒂增大。

      (三) 胰岛素抵抗相关的代谢异常

       1. 肥 胖: 我国有34. 1% ~ 43. 3%的 PCOS 患者合并肥胖。

       2. 黑棘皮病:它是高胰岛素血症在皮肤的表现,是高代谢风险的临床标志之一。 多发生于颈部、腋窝、腹股沟以及乳房下方,皮肤表现为绒毛状角化过度及灰棕色色素沉着。

       3. 糖调节受损/ 2 型糖尿病: 流行病学调查显示, PCOS 患者中 IGT 发生率约为 35%,  2 型糖尿病发生率约为 10%。

       4. 脂代谢异常:约 70% 的 PCOS患者存在脂代谢异常, 主要表现为三酰甘油、低密度脂蛋白(LDL)以及非高密度脂蛋白( nHDL)升高。

       5. 非酒精性脂肪肝(NAFLD): PCOS 患者较年龄和体重匹配的正常妇女更易患 NAFLD。

       6. 心血管疾病风险: 随着年龄的增长, PCOS 患者心血管疾病风险显著升高。PCOS患者血管功能不良与肥胖相关。

      (四) 代谢紊乱对女性生殖功能及围产期的影响 

       肥胖和胰岛素抵抗被认为可以破坏窦卵泡的发育,干扰下丘脑-垂体-卵巢轴, 导致慢性不排卵。 研究显示, 肥胖 PCOS 患者不孕率更高, 而且对诱导排卵的药物反应性差, 胚胎质量也差, 体外受精移植成功率、怀孕率、活产率均低, 流产率高, 妊娠并发症多。另外, 孕前期和孕早期的胰岛素抵抗会增加患者孕期糖尿病、高血压和先兆子痫的发生率, 导致胎盘功能不全、流产、先天畸形、早产、死产, 首次剖宫产率升高, 新生儿并发症增多,同时胎儿成年后出现肥胖、胰岛素抵抗和糖尿病的风险增加。    

三、多囊卵巢综合征如何诊断?

         诊断标准: (1)育龄期 PCOS 的诊断:根据 2011年中国 PCOS 的诊断标准, 符合以下条件: 疑似PCOS:月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件。 另外再符合下列 2 项中的 1 项: (a) 高雄激素表现或高雄激素血症; (b) 超声表现为多囊卵巢。

标准的评估方法: (a)月经稀发, 月经周期 35d ~ 6个月; 闭经: 继发性闭经(停经时间≥6 个月)常见; 原发性闭经 (16岁尚无月经初潮)少见; 不规则子宫出血,月经周期或经量无规律性。 (b)高雄激素表现包括痤疮(复发性痤疮,常位于面部)、多毛(上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发; 高雄激素血症依据总睾酮的测定,睾酮水平与临床高雄激素症状的程度无相关关系。(c)多囊卵巢诊断标准:一侧或双侧卵巢内直径2 ~ 9 mm 的卵泡数≥12个/卵巢, 和(或)卵巢体积≥10 ml[卵巢体积按 0. 5 x长径x横径x前后径( cm)计算]。 排除诊断:排除其他类似的疾病是确诊 PCOS 的条件。 部分 PCOS 患者可伴有催乳素轻度升高, 但如果催乳素水平升高明显, 应排除垂体催乳素瘤; 对稀发排卵或无排卵患者, 应测定FSH和雌二醇水平以排除卵巢早衰和中枢性闭经、测定甲状腺功能以排除甲减/甲亢引发的月经紊乱; 如高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现, 应排除非典型性肾上腺皮质增生、皮质醇增多症、分泌雄激素的卵巢肿瘤等。 确诊 PCOS:具备上述疑似 PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确诊。 

         (2) 青春期PCOS 的诊断:对于青春期 PCOS 的诊断必须同时符合以下 3 个指标,包括: ①初潮后月经稀发持续至少 2 年或闭经; ②高雄激素血症或高雄激素的临床表现; ③超声下卵巢 PCO 表现或体积增大(>10 ml); 同时应排除其他疾病。

四、多囊卵巢综合征如何治疗?

       (一) 生活方式干预

无论肥胖或非肥胖 PCOS 患者,生活方式干预都是基础治疗方案,包括饮食、运动和行为干预等。

         1. 饮食干预:总能量的控制及膳食结构的合理化是关键,推荐碳水化合物占 45% ~ 60% ,并选择低生糖指数(GI)食物,脂肪占 20% ~ 30% ,其中以单不饱和脂肪酸为主, 饱和及多不饱和脂肪酸均应小于10% , 蛋白质占 15% ~ 20% , 以植物蛋白、乳清蛋白为主,同时要摄入丰富的维生素、矿物质及膳食纤维。

         2. 运动干预:对于肥胖或超重的患者,运动的主要目标是改善身体脂肪分布及减重, 体重下降5% ~ 10% 可使患者的生殖和代谢异常得到明显改善。 建议每周累计进行至少 200 min 中等强度(达到最大心率 50% ~ 70% )的运动效果,以有氧运动为主,每次 20 ~ 60 min,视运动强度而定。 对于体重正常但存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症的患者,运动同样可以增加胰岛素敏感性,有利于其临床转归。

         3. 行为干预: 戒烟限酒和心理调整(去除焦虑、抑郁等不良情绪) 能纠正不良的生活习惯,对于巩固饮食及运动疗法的效果、防止体重反弹有着重要作用。

        (二) 代谢异常干预

适应人群:以代谢异常表型为主的 PCOS 患者。

       1. 青春期:合并 IGR 或糖尿病的非肥胖或肥胖PCOS 患者,如果单纯生活方式干预效果欠佳, 给予二甲双胍,最大剂量推荐 1 500 mg / d,疗程至少 3 个月。 对于合并超重或肥胖的 PCOS 患者, 经过生活方式干预治疗,体重下降幅度小于基础体重的 5% ,建议在二甲双胍基础上联用或改用脂肪酶抑制剂(奥利司他): 该药物通过竞争抑制胰腺、胃肠道中脂肪酶的作用,抑制肠道食物中脂肪的分解吸收,减轻体重。 需注意的是青春期 PCOS 患者减轻体重不宜过快,应循序渐进,以不影响青春期正常发育为原则。

       2. 育龄期:

       (1) 合并糖耐量异常者: 

非孕期:不论肥胖或非肥胖的PCOS患者推荐诊断成立后即可开始二甲双胍治疗, 该药主要通过改善肝脏及外周组织的胰岛素抵抗,抑制肝脏糖异生和糖原分解,增加外周组织对葡萄糖的利用,改善高胰岛素血症。 建议小剂量开始,逐渐加量, 非肥胖患者推荐1000 ~ 1500 mg/d, 肥胖患者推荐2 000 ~ 2 500 mg/d, 餐时或餐后立即服用, 疗程至少3到6个月。 若胰岛素抵抗或糖调节异常明显改善,备孕患者建议使用至确诊妊娠, 无妊娠计划患者可使用至糖调节异常恢复; 若治疗3 ~ 6 个月没有效果, 建议调整治疗方案, 可考虑在二甲双胍基础上联用或改用:①噻唑烷二酮类药物(吡格列酮), 该药可提高靶组织对胰岛素作用的敏感性, 减少外周组织和肝脏的胰岛素抵抗,减少肝脏糖原输出, 改善糖脂代谢并有减轻炎症状态等作用,小样本研究提示其能改善高雄激素血症和排卵, 联合二甲双胍具有协同治疗效果, 用药期间需避孕; ②α-葡萄糖苷酶抑制剂,该药可竞争性抑制α-糖苷酶进而减少糖类在小肠中的吸收, 同时还能调节肠道菌群, 增加患者餐后GLP-1水平, 改善血脂, 小样本的证据提示阿卡波糖降低LH 水平和改善高雄激素血症; 用药期间需避孕。

      孕期: 对于已经妊娠患者,首选生活方式干预, 若血糖无法达到孕期血糖控制标准, 及时使用胰岛素; 无二甲双胍禁忌的情况下, 取得患者知情同意后亦可慎重使用二甲双胍。 

       (2)肥胖和脂肪肝:在生活方式干预不能有效地控制体重和改善脂肪肝时,应尽早辅助药物治疗。 

非孕期: 推荐二甲双胍治疗,疗程至少 3 到 6个月,体重下降幅度达到原体重的至少 5% ,备孕患者建议使用至确诊妊娠。 若体重下降幅度小于原体重的5% , 建议联用或改用奥利司他,若 生活方式干预和药物均不能有效地控制体重和改善脂肪肝可考虑代谢手术, 适用人群包括: BMI > 35 kg / m2 或 BMI > 30kg / m2至少有一项或以上合并症。 若患者合并脂肪肝伴肝酶升高未超过正常上限的3倍,建议仅用改善胰岛素敏感性的药物治疗, 若肝酶超过正常上限的 3 倍, 建议保护肝脏,改善肝功能。 

孕期: 若怀孕时体重仍超过标准范围, 不建议在孕期中继续减重, 但应该控制体重的增加速度。 

       (3)脂质代谢异常:合并血脂异常的患者,如果生活方式干预无效, 可首选他汀类药物,该药物通过选择性抑制 3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶 A 还原酶, 可以改善血脂紊乱,小样本的研究提示其还能降低雄激素水, 改善血脂异常的治疗对 PCOS 患者的长期影响不明确。 若 PCOS 患者无血脂紊乱及心血管疾病高危因素,他汀类药物不作为治疗的常规推荐药物。 

       (4)心血管疾病风险: 降低 PCOS 患者心血管疾病风险是 PCOS 治疗的远期目标。 综合管理,减少心血管疾病危险因子,如戒烟、减重或改善腹型肥胖、

纠正糖脂代谢紊乱、降低血压、治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)等极为重要[4] 。

       (三) 生殖异常干预

       1. 抗高雄激素血症治疗: 适用人群以高雄激素血症表型为主的PCOS患者。 ( 1 ) 短效 口服避孕药: 于青春期和育龄期 PCOS 患者, 高雄激素血症及临床表现(多毛症、痤疮等)建议 OCP 作为首选治疗。 对于月经尚未来潮的患者, 只要已进入青春发育晚期(如乳房发育≥Tanner Ⅳ级), 有需求者亦可选用避孕药治疗。 避孕药治疗痤疮一般约需 3 ~ 6 个月可见效; 多毛至少治疗 6 个月后才显效。对于使用避孕药治疗无效的痤疮及脱发患者, 需到皮肤科就诊, 配合相关的局部治疗或进行物理治疗。需要注意: 在无其他代谢危险因素的情况下, 可单独使用避孕药; 有其他代谢危险因素的情况下,建议使用 OCP 时联用改善代谢风险的药物。 (2)螺内酯:适用于 OCP 治疗效果不佳、有 OCP 禁忌或不能耐受 OCP 的高雄激素血症患者。 每日剂量 60 ~ 100 mg[49,65鄄66] ,建议在有效避孕的情况下,小剂量开始逐渐加量使用,至少使用 6 个月见效。 在大剂量使用时,会发生乳房胀痛、月经紊乱、头痛或多尿,需注意低血压及高血钾,建议定期复查血钾

和肾功能。

       2. 调整月经周期: 适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的 PCOS 患者。 (1)周期性使用孕激素:对于无高雄激素血症及临床高雄激素表现,及无胰岛素抵抗的患者可周期性使用孕激素。药物包括地屈孕酮 10 ~ 20 mg / d 或黄体酮 100 ~ 200mg / d 或醋酸甲羟孕酮 10 mg / d,每周期 10 ~ 14 d。 此方法不影响代谢,不抑制下丘脑鄄垂体鄄性腺轴。 (2)短效口服避孕药:对于月经量过多或经期延长且有高雄激素血症和(或)高雄激素表现的 PCOS 患者可给予避孕药。 避孕药首选达英35, 从月经第 3 ~ 5 天开始服用, 连续服用 21 d (连续使用不超过 6 个月)。 合并重度肥胖、糖脂代谢紊乱的患者,建议联合二甲双胍或胰岛素增敏剂治疗。 (3)雌孕激素序贯疗法:对于有生育要求或雌激素偏低、有围绝经期症状的PCOS 患者,可给予雌孕激素序贯方法调节月经异常,具体方案参照绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南。

       3. 促排卵: 适用于以生育障碍为主要表型的PCOS 患者。 有生育要求的无排卵女性均可采用促排卵治疗, 要考虑到肥胖、高雄激素血症、年龄、卵巢体积和月经异常等因素对妊娠结局的影响。合并代谢异常的 PCOS 患者建议促排卵前首先纠正代谢异常。

参考文献

中国医师协会内分泌代谢科医师分会,《多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识》. 中华内分泌代谢杂志,  2018, 34(1):1-7.

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发表于:2018-03-16 22:37

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