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杜斌

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主任医师 教授
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医学科普

“医生,我到底要不要换膝?”

发表者:杜斌 3355人已读

临床上,我们时常会遇到一些患者,有严重的膝关节病,经过长期的保守治疗症状并没有得到明显的改善,还因为疼痛和口服消炎镇痛药并发了其他疾病。这样的患者,和医生交流之后,都会问同一个问题“医生,我要不要换膝关节啊?”然而“换”或者“不换”并不仅仅是很简单的正反面,而是需要经过综合考量后做出的一个选择。其实,我们常说的“换膝关节”有很多种类型,因为膝关节是由三个简单关节组成的复合关节,因此膝关节置换也主要包括三种类型:1.单髁置换(只换膝关节的一个部分);2.髌骨关节置换(只换膝关节的一个部分);3.全膝关节置换术(置换整个膝关节)。而这三种中,全膝关节置换术适用面最广,患者数量最多,因此今天我们就通过几个病例,来简单地谈一谈到底“需不需要”全膝关节置换术的这个问题。江苏省中医院骨伤科杜斌

很多患者在听到“换关节”这三个字后都会大惊失色,觉得关节置换实在是太恐怖了,自身难以接受,还是想吃点药保守保守。殊不知,一旦医生对你提出膝关节置换这个建议,就说明你的个人情况适合做置换,这就意味着还有很多人其实不适合做,说白了,这就是一个适应症或者叫患者选择的问题。以下三个病例,可以帮助你更清楚的了解,你到底要不要做全膝关节置换。

病例1.患者周**,女,73岁,长期务农,双膝关节疼痛2年余,逐渐加重,3月前因农忙劳作,疼痛剧烈,不能行走,于当地医院口服消炎镇痛药半月,症状无明显缓解。体格检查:体重58kg,身高158cm,双膝关节肿胀,伴有轻度膝内翻畸形(O形腿),肤温(皮肤的温度)正常,双膝关节内侧按压痛。持续行走50米即要休息。病史:1.有高血压病史10年,长期口服降压药,血压控制良好,保持在135/85mmHg;有阑尾切除病史35年;心肺功能尚可;影像学检查:

病例分析:通过这个病例我们可以发现,这是一位老年女性,年龄为63岁,这样的年龄是不是很高?高到不适合手术了呢?非也,63岁的在全膝关节置换术上并不算高龄,反而比较适合,因为膝关节置换其实是将被损坏的膝关节去掉一部分,然后装上一个类似“牙套”的假体,这种假体是有使用寿命的,一些质量上乘的假体,如果使用得当,寿命在20-30年,只要这位老太太体重保持在原本的水平,假体使用寿命不是问题。另外这位患者有着先天发育遗留下的膝关节畸形——O形腿,O形腿的存在使得膝关节受力不均,身体的重量长期堆积在膝关节内侧,从而引起内侧软骨磨损,诱发骨性关节炎,这种膝关节的退行性病变(长期不正常地使用导致的关节退化)正是全膝关节置换术的适应症之一。最后,我们再来看看这位患者的身体状况:只有一个高血压病史,且长期服药,血压控制良好,应对麻醉不是问题;阑尾切除已经是三十多年前的事情了,对手术没有任何影响;心肺功能良好意味着在术中能够保持一个良好的心脏功能和呼吸功能,对术后的恢复也有很大帮助。

病例2.患者赵*,女,47岁,机关文职人员,2年前开始自觉手指、足趾关节侧出现肿胀,疼痛。于当地医院风湿科就诊,查免疫指标后诊断为类风湿关节炎。后双侧膝关节于1年前开始出现肿胀疼痛,活动不利,逐渐加重,口服抗风湿类生物制剂效果一般。体格检查:患者双侧膝关节肿胀、呈屈曲挛缩畸形(不能将膝完全伸直),左腿症状较重,主动、被动活动度减低,行走不利;行走需拄拐,出现轻微跛行。病史:既往有类风湿病2年,其余无特殊疾病史。影像学检查:关节面下明显的骨质破坏,关节间隙狭窄,关节半脱位畸形。

病例分析:这个病例中,患者年龄不大,甚至可以说是年轻,如果按照病例1中所说的假体寿命来计算,这个患者可能此生需做两次全膝关节置换。如果仅从年龄考虑,这样的年轻建议再保守治疗一段时间,但是本病例中患者已经出现了严重的行走障碍,需要拄拐,日常生活不能自理,这就意味着她的生活质量肯定很低,所以全膝关节置换是她的最佳选择。类风湿关节炎来势凶猛,往往在短时间内(1-2年)就会破坏所累及的关节,而目前类风湿关节炎的治疗仍然是延缓其发展而不能改善,因此对于此类患者,想要提高生活质量,全膝关节置换显得十分必要

病例3:患者肖**,男,54岁,常年经商,3年前因从高处坠落至右膝内侧疼痛,于外院检查示“右胫骨内侧平台骨折”,建议手术治疗。因不愿放弃经商卧床恢复,选择闭合复位保守治疗,后畸形愈合。现行走疼痛,上下楼梯、下蹲等屈曲膝关节活动困难,要求手术治疗。体格检查:患者体重85kg,身高168cm,右膝关节不规则畸形,轻度内翻,呈屈曲挛缩,主动、被动活动度减低;行走时出现轻微跛行。病史:患者有2型糖尿病病史5年,长期口服降糖药,血糖控制尚可。影像学表现:右膝关节内侧畸形愈合,周围骨质增生;关节间隙变窄(说明软骨面已被严重磨损)。

病例分析:这例是一个典型的创伤性关节炎患者。所谓创伤性关节炎,说白了就是受了外伤后没有得到很好的康复,引起关节软骨退变,继而引发关节疼痛、畸形。这个患者强烈要求手术治疗,以恢复正常活动。但仅仅是手术对他来说足够吗?完全不够,通过介绍我们可以发现,这位患者体重85kg,身高168cm,是一位“超重”患者。当我们站立或是行走时,我们身体的大部分重量都落在膝关节上,一个“超重”的患者必然会使得他的膝关节承受比平常人更大的磨损,即使行全膝关节置换术,术后的第一要义还是需要减重,这样才能使得膝关节假体获得更长的寿命。此患者还患有糖尿病,较高的血糖水平确实会让伤口不愈合或难以愈合,引起一些术后的并发症,但现在行全膝关节置换术之前,管床医生会根据血糖水平调整血糖,以适应手术,因此“糖尿病”已经不是膝关节置换的手术禁忌症了。

通过这三个病例,你是否对膝关节置换更有信心了呢?膝关节置换不仅仅将病变膝关节通过手术恢复功能,还给患者的生活质量注入了充足的养分。行走是我们必须拥有的一项技能,全膝关节置换术不失为一种让人“恢复行走”的技术,排除心理负担,才能勇敢接受!后面,我们还会通过病例,一起来探讨其他两种膝关节置换术。

附:全膝关节置换术适应症: 

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2018-03-18 12:59

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