有幻觉妄想症状就一定是精神分裂症吗？——继发性妄想

1、情感障碍所致的继发性妄想：

患者女，2011年6月就诊，就诊时18岁，高三刚毕业。

自述喜欢一个男生一年余，2011年2月表白被拒，出现情绪低落、兴趣下降、紧张担心，一个月后出现幻听，总能听到有人在说话，感觉周围同学都在议论自己、监视自己、讨厌自己。

2011年4月底到北京某精神专科医院就诊，诊断为“精神分裂症”，嘱服药治疗，但患者及家人均排斥。在学校心理咨询师的陪伴下，坚持学习，正常参加高考，并考入一所二本学校。

对此患者采取药物治疗加心理治疗的策略。药物用的是盐酸舍曲林（维持剂量50-75毫克）和奥氮平（维持剂量5毫克），心理治疗主要是帮助患者接受“单相思”的普遍性、接受“爱与被爱都是一种美好体验”、缓解患者的敏感心理。

经过2个月内5次的心理治疗后，患者反应良好，情绪逐渐平稳，在家的饮食起居、与同学的交往基本恢复正常，幻觉妄想均消失，正常入学。患者在10月份自行停药，幻觉妄想症状再未出现。此后每隔一两年随访一次，患者已正常生活工作，目前状态良好。

2、知觉障碍所致的继发性妄想

患者女，2012年1月就诊，就诊时15岁，高一学生。

2011年10月底转入新学校一周后出现幻听，总听到班里后排男生在议论自己，说“新来的……”、“学习不好，跟老师好”，先是说其“学习不好”，后来又说其“人品不好”、“长的不好”、“人贱”等，由此怀疑这些男生一直在监视自己、迫害自己。

在当地精神专科医院、北京某精神专科医院就诊，均诊断为“精神分裂症”，嘱服阿立哌唑，服后嗜睡、睡醒来胸闷，自感症状并未缓解。

对该患者仍然采取药物治疗加心理治疗的方式。治疗初期的一个月，主要集中于缓解消除患者的幻觉妄想症状。因此，药物用的是奥氮平，心理治疗用的是暴露疗法。一个月后，患者自述幻觉妄想症状消失，药物改用盐酸舍曲林，心理治疗的主要形式是家庭治疗。心理治疗始终有两个重点：一个重点是改善父母的夫妻关系、提高父母的教养艺术、提高父母自我接受程度；另一个重点是从提高患者的学习成绩、改善人际交往现状入手，提高患者认识自我、接受自我、提升自我的能力。

经过两年多正好20次的心理治疗加药物治疗，期间患者又历经两次转学情绪有所波动，父母也各自经历了工作和生活中的一些挫折，但最终都顺利克服。患者于2014年7月顺利考入一所二本学校的理想专业，暑假期间顺利停药。目前大学在读，情绪大致平稳，学习进步，学习动力不断增强，自我接纳程度提高。与人交往虽仍有困惑，但已能自我安抚，不任其泛滥影响学习生活。

3、意识障碍所致的继发性妄想

患者男，84岁，2016年6月入住我院急诊，急诊主要诊断为：肺炎、感染性休克。入院两天后患者突然出现间歇性的意识障碍，精神烦躁，大喊大叫。据陪床家属反映，喊叫内容中，有一些是反抗迫害一类的话语。时有凭空闻语、凭空视物现象，似正与人交流。不配合治疗，对其采取限制措施后，患者更加反抗，上述症状也更加明显。患者上述症状，晨轻暮重的特点比较明显。经我科会诊后，考虑为“谵妄状态”，给予小剂量奥氮平对症治疗。三天后回访，随着患者躯体疾病的好转和对症处理，患者已神智清楚，问答切题，自知力完整，上述症状已明显改善，患者对之前的病情有部分记忆。

4、智能障碍引发的继发性妄想

患者男，17岁，2012年2月上旬就诊，高一在读学生。

首次就诊是其母亲经熟人推荐而来，患者本人被动就诊。母诉其问题主要有两个：一个是从2011年12月起就不愿去上学，成绩不好；另一个是与同学交往少，不会聊天，只会说“你好”一类的话，找不到其它话题。

患者本人在整个咨询过程中，低头侧脸，回避与医生目光接触。随着咨询的进行，尤其是在听到医生严肃批评其母对孩子过高期望、过度保护的话语后，才逐渐有一些瞬间的对视，回答医生问题时声音小且含糊不清，但坚持上学的态度坚决。

除详细询问病史外，还给患者做了一些心理评估。联合瑞文测验结果显示患者智商为53，智力水平百分等级为1，智力等级为缺陷。怀疑其为“精神发育迟滞（轻度）”。

截止到2014年4月，对该患者及其家庭的咨询维持了两年多，共14次。虽然学习和人际交往问题一直贯穿咨询的始终，但是，其母一直在追问这样一个问题：孩子到底是不是精神分裂症？

从其母后期补充交代的病史看，患者确实有一些精神症状，主要表现在两个方面：一个是行为怪异。自2011年12月不愿上学以来，患者总有一些行为怪怪的，比如在学校面壁、上教室讲台后不下来、吃粉笔吃纸，跟别人后面跑步，跟得特别紧，别人回头看他也不知收敛，走在路上会突然跪下。去咨询时，看见咨询室里有糖，拿起就吃。路上看见有摩托车，上去就试。另一个是有关系妄想、被害妄想和夸大妄想症状。2011年患者不愿上学的一个原因，就是出现了斑秃，感觉所有同学都在笑话他。拿妈妈的手机乱发短信，骂所有通讯录上的人，好象别人都欺负过他一样。在QQ上和几篇作文中，宣称自己的爸爸是开妓院的，自己有把AK47，600元钱谁要，说自己是“为妖而生的，我要灭了全世界所有的妖”、“地球啊，我生是你的鬼，死是你的魂，我是不会抛弃你的。你走到哪，我跟到哪，你毁灭之后我再死，你的魂到哪我也跟到哪”

尽管也有一些精神科医生、心理医生和心理咨询师怀疑患者可能是精神分裂症，但根据其父母补充的孩子的成长史（比同龄人发育慢、母亲过高期待过度保护、父亲冷漠疏离、初中三年住校等），结合临床观察和心理评估结果，确定患者仍属精神发育迟滞，其精神症状属继发性妄想。

因此，对该患者及其家庭的心理治疗，始终着眼于三个方面：一是强力推动其母亲放下对孩子的过高期待和过度保护，允许孩子在试错中成长；二是对患者多予支持性治疗，教授其一定的学习方法和人际交往技巧，允许其按自己的节奏循序渐进地改变，尽可能寻找和培养患者的潜力和擅长之处，以提升其自信心。三是缓解夫妻矛盾，改善家庭气氛，培养父亲与孩子良好的亲子关系。药物治疗，患者大约维持了一年多的小剂量的盐酸舍曲林和奥氮平治疗，后期其母一直服盐酸舍曲林抗焦虑。

经过两年多的治疗，患者于2014年考入一所大专院校。2016年1月患者在父母的陪伴下，最后一次来咨询，是几年来唯一主动的一次。自述学习和人际交往尚可，咨询目的主要是明确自己既往的疾病诊断，征求一下医生对未来生活的建议，因为目前的自己比较迷茫。此次咨询沟通顺畅，患者原有的精神症状均已消失。

5、性格障碍所致的继发性妄想

患者男，13岁，2014年6月就诊，初一在读学生。

家长述其近两年来走路噘嘴、转头，但胳膊不动，与以前行为明显不一样，说他也不改。反复追问同一个问题，家长反复回答后仍继续追问，比如问他妈妈为什么在精神上缠着他，坚信父母不是亲生的，反复要求和父母、尤其是父亲做亲子鉴定。

原在当地按“强迫症”治疗，后来改为“精神分裂症”。2014年1月到北京某精神专科医院就诊，同样诊断为“精神分裂症”，嘱服阿立哌唑、丙戊酸镁和苯海索维持治疗。治疗近半年，效果不明显。

尽管患者有明确的精神症状，比如认为其母在精神上缠着他可能是有幻觉在作怪，坚信父母不是亲生的是血统妄想。但是，追溯患者的生活史，其幻觉妄想症状的心理脉络还是清晰可见的：

患者从小胆小敏感，怕黑不敢独睡，尤其是病后；每次到新环境都适应困难，分离焦虑明显；不会拒绝，不敢与人发生冲突；对身边的任何异常都高度警惕，看见地铁封口也要反复追问为什么，经常会说看见鬼一类的话；两年前到当地医院就诊，曾和一个犯罪嫌疑人对视过一眼，两年后仍担心人家会报复自己。

其父脾气暴躁，对孩子的教育常常是非打即骂。其母对孩子，既期待过高，又过度保护，在衣食上可谓是无微不至，但情感的需求却完全忽略。孩子在上小学前，都是吃住在姥姥家，他形容“姥姥奶奶是大恶人、妈妈是恶人”。

考虑到患者的性格基础，明确其诊断为伴有精神症状的强迫症，排除了“精神分裂症”的诊断。在首次面诊时，与其父母进行了充分的解释沟通，帮助父母设身处地地体会到孩子自身的感受。赢得父母的信任后，建议父母认真倾听理解孩子的心声，允许孩子试错，严禁各种形式的干预。在药物治疗上，考虑在孩子的精神症状明显改善后，逐减精神科用药，改用盐酸舍曲林治疗。

虽然经过半年3次的心理治疗，孩子自身症状、父母教育方式和家庭气氛都有了明显改变，但是，在药物治疗上，却遇到了一些麻烦。孩子在停用阿立哌唑，改服盐酸舍曲林（只用了50毫克）后，就出现了明显的兴奋症状。只好停服舍曲林，重新服用阿立哌唑。与该家庭的咨询关系，也经历了重大考验。之后的近两年时间，该家庭与医生的联系明显减少。2016年10月，在医生的再次邀请后，患者一家再次接受心理治疗。

在这一次的治疗过程中，医生与患者及其父母协商，采取了更为稳妥的治疗方案：原药物治疗方案不动，心理治疗以家庭治疗为主，主要方向是调整父母的教育方式，学习在倾听接纳孩子情绪的前提下，恰当引导孩子的行为。

经过一年半左右的7次面诊、5次电话咨询和数十次的网络咨询，患者的适应能力和其父母倾听孩子情绪、引导其行为的教养艺术上都有了长足的进步。尽管其中发生了“旅途精神病”和与同学冲突等几件大事，但最终都化险为夷，孩子的心智成长和父母的教养艺术都得到了充分的锻炼。目前该患者虽仍有强烈的不安全感，但原有的精神症状已全部消除，学习和生活能力大幅度提高，已经开始着手减药事宜。

6、精神刺激所致的继发性妄想

案例1：患者女，18岁，2012年5月底就诊，大一学生。

首次就诊是电话咨询。其母诉其与舍友发生冲突、被舍友男友在网上谩骂、四处求正义无果，难以入睡半个月后，出现幻听和妄想症状，经常会听到别人在议论自己，感觉别人瞧不起自己，幻听和妄想症状也已经持续两周。

对患者立即采取药物治疗，服用奥氮平1.25毫克，患者睡眠和幻觉妄想症状即已明显改善，维持此治疗，邀其择期面诊。

患者于当年7月暑假期间面诊，经过40天内两次面诊和回家休养，幻觉妄想症状消失，停止药物治疗。

对该患者的心理治疗，在深刻体会和认同其感受的前提下，主要是教授其解决现实困难（两门功课的补考、人际交往的原则和策略）的办法。患者的悟性和反应良好，与医生的沟通顺畅。咨询次数虽少，但医患间有很高的信任度。

此后连续随访6年，患者的幻觉妄想症状再未出现，顺利大学毕业并参加工作，目前工作生活适应良好。

案例2：患者女，20岁，2015年2月就诊，大二学生。

首次就诊也是电话咨询。父母诉其近一周来不眠不休，坚信家里被监听，坚决要求父母把家中财物转移并妥善保管；父母开车在路上，坚信后面的车辆都是跟踪而来，欲对其家庭成员图谋不轨；与亲朋好友谈话，认为对方话里有话，都是在针对自己、嘲笑自己。因家人有一些生活经验，怀疑其可能是精神方面的问题，本想带她到当地精神专科医院就诊，但患者本人坚决抵制。

因患者无家族史，自小生活经历简单、乖巧懂事、品学兼优，考虑其可能是由某种精神刺激所导致的癔症性精神病，建议使用奥氮平10毫克对症治疗，并邀请其家庭择期面诊。患者在连续酣睡3天后（每天睡眠时间超过12小时），症状明显缓解，自己也承认前几天不正常。经过父母做工作，两周后前来面诊。

考虑到患者强烈的病耻感，咨询中医生特别注重了沟通的策略性。因此，整个咨询过程十分顺畅。患者对医生很信任，咨询结束后家长反馈，孩子奇怪父母一下子怎么找到这么牛的医生的。患者对医生分析的是强烈的不安全感导致她出现的上述精神症状，频频点头称是。但是，在医生和其澄清到底是什么样的事，导致她出现如此强烈的不安全感时，患者本人只说是学业压力大的缘故。因目前在读双学位，两门专业都是该学校内最热、也最难学的。

对患者关于学业压力导致强烈的不安全感、以至于出现精神症状的解释，医生虽仍有狐疑，但是，为保护患者自行调整和康复的愿望和能力，面诊时医生对此并未深究。面诊后，其父母再次与医生联系，提供了患者情感有波折的经历，为医生的怀疑提供了佐证。

该患者仅与医生沟通过这一次，小剂量奥氮平（2.5毫克）间断服了一年左右时间。此后尽管其生活遭遇了更大的挫折，但恢复得很好，停药两年后随访，其生活、学习和工作均适应良好。

7、暗示所致的继发性妄想

患者女，30岁，2012年2月第二次来科室就诊，未婚，待业中。

首次咨询是2008年6月，由科室另一名医生接待。当时诉情绪低落、兴趣下降，经治医生给予乌灵胶囊治疗。

3年多后再次就诊，诉近两年身体经常这疼那疼的。2011年12月在朋友建议下，找大仙看。大仙说能隔空针炙，患者自行躺在家中，确实有针感，胳膊、腿都动，幅度还特别大。后来发展到能在自己的眼睛里看到大仙，和大仙对话、握手，甚至做爱。大仙说在其腹内放了一个死婴，患者当时也坚信不疑。后又找其他所谓“大师”看，其幻觉妄想内容更为奇特，咨询时患者自己也表示难以说出口。

尽管患者幻觉妄想症状明显，但仍排除了精神分裂症的诊断，考虑是其高暗示性的癔症性人格所致的继发性妄想。药物治疗仍采取盐酸舍曲林加奥氮平，心理治疗则以帮助患者接受自我的各个成分、尤其是心灵阴影部分为主要治疗方向。

在2012年共接待患者10次，因患者的领悟能力很好，治疗两个月后原有精神症状已基本消失。此后自行停药3个月，因生活事件刺激，症状再次反复。继续用药和心理治疗半年，症状完全消失后完全停药。两年后患者因感情及工作问题再次找医生咨询，心境虽波动很大，但精神症状再未出现。

两年前随访，虽然患者仍有其现实生活困难，但已与常人无异，痛并快乐地活着。

对治疗继发性妄想的三点体会：

1、原发性妄想与继发性妄想的鉴别：正如江开达主任所总结的“原发性妄想体验的共同特征是对某一心理现象（情绪、记忆表象、知觉）赋以难以理解的特殊的妄想性意义”，原发妄想与继发性妄想的关键区别，在于其妄想性意义的难以理解性。

但是，是否难以理解，是由谁来决定呢？我的经验，很大程度上依赖于经治医生对人性了解的多少和深刻程度。打个比方，也就是经治医生对人类“心灵地图”的熟悉程度。如果经治医生拿着几十年前、甚至十年前国内某城市的地图，按图索骥去找某个地标，以中国近些年日新月异的发展速度，他很可能会迷路，很可能会认为其他人说的他不知道的地方是捏造。人类历史中，哥白尼的日心说和达尔文的进化论这些普遍被接受的真理，最初可都被当作异端邪说深刻批判过。

2、认真花时间了解继发性妄想的心理发展脉络，可能会为患者的治愈提供关键性的帮助。其实，如果经治医生治疗经验丰富，即使是一些原发性妄想案例，也有治愈的可能。我最敬佩的心理学大师米尔顿·艾瑞克森，就曾经治疗过这样一位精神分裂症患者。

“此人坚信自己就是耶稣基督。艾瑞克森没有开门见山地指出他不是耶酥，而是巧妙地问他是不是木匠（耶酥是个木匠）。患者回答说“没错”，于是艾瑞克森请他帮忙在医院的院子里修建一处设施。于是，“耶酥”每天都要走出病房，在院子里忙上一整天的木匠活，并且和其他工人沟通。这样一来，他逐渐走出了自己的臆想，重新回到现实生活”（摘自简·海利所著的《不寻常的治疗》。

感兴趣的读者还可阅读其它介绍艾瑞克森治疗方法的书籍，如《催眠之声伴随你》、《世界第一催眠大师》、《艾瑞克森催眠治疗理论》）

3、有时候，并不一定是强烈的精神刺激，就可能导致继发性妄想。如果患者既往生活经历简单、内心的自我比较善良脆弱、承受挫折和应变能力差，即使是他人习以为常的生活现象，也可能会诱发幻觉妄想症状。几年前，医生就曾接待过一位青年女性，因目睹上级愤怒斥责其同事擅自带手机到机房后，出现“童样痴呆”表现，并伴随一些幻觉妄想症状。