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抑郁障碍能停止治疗吗?

发表者:谭忠林 4675人已读

19岁的小峰就读于一所著名大学的荣誉班,虽然距离入学还不到2个月,兴奋新鲜劲和自豪感早已经成为遥远的过去,现在的他失眠、紧张而焦虑。上课注意力不集中,一节课结束时笔记只草草记录了两三行,而同学却记录了好几页。渐渐的他变得没有信心,话语减少,闷闷不乐,整日愁眉苦脸。感兴趣的活动也不再参加,有时候还旷课。他感到活着很累,每天度日如年,看不到生活的意义。曾经在学校的湖边徘徊了3天,想着与其痛苦地活着,还不如死去。因为对父亲的牵挂让他把自己的情况告诉了家人,才来医院就诊。小峰被诊断为复发性抑郁障碍。杭州市第七人民医院精神科谭忠林

那么,为何一个优秀而青春阳光的大学生会患抑郁障碍呢?抑郁障碍能治疗吗?应该怎样治疗?

什么叫抑郁障碍?

抑郁障碍是非常常见的一个精神障碍,在日常生活中常被简单称为抑郁症。主要表现是情绪低落、兴趣减退及愉快感缺乏。常见表现还有容易疲劳、注意力不集中、自我感觉无用、无望、无助,甚至想到死、想到自杀。一些人还会有失眠、进食习惯改变(进食过少或者过多),性欲减退。持续2周以上,就可以考虑抑郁障碍诊断。当然,这些表现不能是由其它躯体疾病和脑部疾病引起。甲状腺功能减退、脑梗塞、脑出血、酒精滥用等都可能出现抑郁症状,因此需要排除。

抑郁障碍的终生患病率大约为10%--20%。浙江省对15岁以上人群的调查显示,抑郁障碍时点患病率是4.3%。这意味着在任意时点,每100人中有近5人患有抑郁障碍。总体来看,抑郁患者中女性是男性的两倍。但在出现月经之前的女孩及绝经后的女性,患抑郁症比例与男性相当。虽然中度以上抑郁障碍患者的学习与工作能力会有明显下降,本人也感觉到痛苦,实际就诊时间经常很晚,治疗也常推迟。从抑郁发作到明确诊断的时间平均需要3年,而且接受适当治疗的抑郁障碍患者还不到60%。阻碍抑郁患者就诊的障碍之一就是歧视和偏见。为了减少歧视,让更多的人了解抑郁症201747日的世界卫生日主题被确定为“一起来聊抑郁症”。

目前认为,抑郁障碍是生物、心理及社会因素综合作用的结果。常见的治疗有药物治疗、物理治疗及心理治疗。本文将重点介绍药物治疗。

如何管理抑郁障碍?

抑郁障碍的治疗需要患者、家人及医疗专业人员的多方共同努力,需要一系列干预管理措施。

首先,无论是药物、心理或物理治疗,建立和维持良好的医患关系都是成功治疗的基石。患者对治疗方法或者药物的偏好需要充分考虑。有一些患者因为抑郁严重或者持续时间过长,会导致参与治疗的主动性低,治疗依从性差。既往不愉快的治疗经历、严重的心理冲突都会影响到医患关系的信任度,使得治疗关系脆弱。这些需要医师和患者花时间讨论沟通。

其次,评估功能受损的程度和生活质量,这是启动治疗前必不可少的步骤,也是衡量治疗效果的参照点。功能的评估包括工作、学习、家庭生活、人际关系、休闲活动以及个人卫生。治疗的目标包括减少抑郁症状,帮助患者的功能最大化。

第三,确定合适的治疗设置。是门诊治疗或者住院治疗,是在开放性管理的病房或者有一定限制措施的病房治疗,如何能够确保患者的安全,又能提供良好的治疗支持环境。要做出合适的决定需要考虑患者症状的严重度、是否合并躯体疾病、支持系统及功能水平。患者是否有自杀想法、自杀计划或者已经有自杀行为?如果患者有伤害自己或者他人的风险,又拒绝治疗,可以考虑非自愿住院治疗。

第四,协调精神科医师与其他专业人员如心理治疗师、内科外科医师的关系。进行抑郁障碍的诊断需要排除其它可能引起抑郁的躯体疾病例如甲状腺功能减退、脑肿瘤等。有些时候需要其它科的医师会诊或共同治疗,存在明显人际冲突并影响病情的患者可能需要同时进行心理治疗。医师和医师之间,医师和治疗师之间需要信息沟通和协调治疗方案。

第五,在整个干预和治疗过程中,定期对治疗效果进行评估,也需要关注不良反应,患者的感受和需要,这样才能使得治疗更适合患者。

第六,增强治疗依从性。很多因素可能会阻碍治疗,例如缺乏治疗动机、由于抑郁而过分悲观、治疗的不良反应、经济负担、文化偏见、治疗关系存在问题等。只有医师和患者及家人就这些问题坦诚沟通,并且对治疗抱现实性期望,包括起效时间、可能不良反应的处理,理解了过早中断治疗的风险,才能提高治疗依从性,达到最终目标。

大脑与抑郁障碍

大脑是人体的司令部,它控制着我们的感觉、运动、行为、思维、情感等机体功能。大脑最重要的组成部分就是神经细胞(又被称为神经元)。神经元分布在大脑不同部位,这些部位各自功能都不相同,某一部分控制感觉,另外一部分控制运动,还有一部分控制语言。一个叫边缘系统的部位与情绪、生理需要密切相关。边缘系统包括下丘脑、杏仁核、海马。下丘脑控制着体温、睡眠、食欲、性欲等功能。杏仁核与对创伤事件的记忆密切相关。海马则与近期记忆形成密切相关。

大脑命令的传递是通过称为神经递质的化学物质来完成。这些化学物质携带信息到达特定的神经元。神经元之间通过树突和轴突联系,并构成了神经网络。实际上两个神经元并不直接接触,之间存在一个很小的间隙,叫做突触间隙。神经递质从前一个神经元的细胞膜(突触前膜)释放进入突触间隙,和后一个神经元的细胞膜(突触后膜)上的受体结合。每个神经递质都有一定形状,与受体的结合就好象一把钥匙配一把锁。每个受体只接受一个神经递质,但是一个神经递质可以和不同的受体结合。当任务完成,神经递质就会和受体分离,再次进入到突触间隙。以后的命运有两种,一种是被一种叫做单胺氧化酶的物质分解;另外一种是被先前释放这个神经递质的细胞重新吸收,这个过程就叫做再摄取。

目前估计人脑有数千种神经递质,但是被确认的只有30种左右。其中,三种神经递质和抑郁症密切相关,它们是去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺。这三种神经递质又被称为单胺。有研究发现,一些自杀患者5-羟色胺过低。如果给高危个体服用缺乏单胺的食物,这些人就会逐渐出现抑郁样症状。早期曾经认为在抑郁发作时,体内的去甲肾上腺素减少,而躁狂发作时会增加。但是现在认为,5-羟色胺、去甲肾上腺素与抑郁的关系比既往想象的更复杂,神经递质之间也存在一个复杂的平衡关系。另外,受体在抑郁症也可能发生改变。目前抗抑郁药物都需要2周以上才能看到疗效,这可能是因为受体的改变需要更长时间。

了解 

根据目前的治疗指南,轻度、中度或重度的抑郁障碍都可以接受抗抑郁药物治疗。抗抑郁药物是通过脑内的神经递质来发挥治疗作用。根据作用的神经递质不同可以把抗抑郁药物分为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI),选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI),去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁剂(NaSSA),去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂(NDRI),其它新型抗抑郁剂以及传统的三环类及单胺氧化酶抑制剂。根据循证医学的证据,基于疗效及安全性和耐受性,目前作为首先推荐的药物是SSRISNRINaSSANDRI或其它新型抗抑郁药物。因此本文就这些药物进行简要介绍。

1. 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI

这一类药物主要作用于神经突触前膜的再摄取相关受体,从而抑制5-羟色胺的再摄取,调节突触间隙内5-羟色胺类神经递质的浓度而起作用。SSRI包括氟西汀、舍曲林、帕乐西汀、氟伏沙明、西酞普兰及艾斯西酞普兰。氟西汀是同类药物中最早进入临床使用的新一代抗抑郁药物,因此使用的人数及研究的证据都非常充分。艾斯西酞普兰最新,有研究证实起效较快,药物相互作用比较少,因此用于伴有多种疾病并需要合并其它药物的患者更放心。舍曲林及氟伏沙明在儿童和青少年的使用证据较多,对强迫症状的治疗也比较有效。

SSRI类的常见不良反应有头痛、恶心、呕吐、性功能障碍等。头痛恶心多出现在刚开始治疗的第一周,一般会逐渐减轻消失。性功能障碍包括性欲减退、性高潮延迟及勃起功能障碍,可能持续时间比较长,可以通过减量、联合使用拮抗性药物或换药来处理。

2. 选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI

SNRI通过选择性作用于5-羟色胺受体,抑制去甲肾上腺素的再摄取,改变突触间隙5-羟色胺和去甲肾上腺素浓度而影响情绪。SNRI包括文拉法辛、度洛西汀。有研究发现SNRI的疗效优于SSRI类药物。度洛西汀对于疼痛症状的疗效更明显。

SNRI的不良反应包括恶心、呕吐、口干、失眠、头痛、性功能障碍、血压升高等。通常在刚开始服药阶段明显,以后逐渐减轻,可以通过减量、换药等方式处理。

3去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁剂(NaSSA

米氮平是NaSSA类抗抑郁药物。该药是部分5-羟色胺受体的拮抗剂,也可以作用于肾上腺素受体,改变突出间隙5-羟色胺和去甲肾上腺素的浓度。可以用于抑郁障碍急性期及维持期的治疗。多在晚上服用,可以帮助睡眠。常见不良反应有体重增加、镇静、头昏、血脂升高等。

4去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂(NDRI

安非他酮属于NDRI,该药可以作用于去甲肾上腺素、多巴胺以及5-羟色胺的再摄取都有一定的抑制作用。可以用于抑郁障碍的急性期和维持期治疗,对疲乏和困倦有作用,对体重增加影响少。有研究发现在用于双相障碍抑郁发作时候,转为躁狂的风险要低一些。主要的不良反应有口干、头痛、失眠、震颤等。可以考虑减少服药剂量和换药来减轻不良反应。

5其它新型抗抑郁

阿戈美拉汀是褪黑素受体激动剂,选择性拮抗部分5-羟色胺受体。是一个新型抗抑郁药物。有研究证实在急性期的疗效和SSRI类相当,可以改善睡眠周期。多在晚上服用。常见的不良反应是恶心、头晕、头痛、多汗等。

曲唑酮是特异性5羟色胺再摄取抑制剂。疗效比SSRI要次,可以辅助改善睡眠,多晚上服用。常见不良反应有嗜睡、疲乏、头晕、头痛、紧张等。

对于抗抑郁药物有一些常见的误解和荒谬的想法。误解之一是:“抗抑郁药物副作用都很大,会损害身体”。实际上进入临床使用的所有抗抑郁药物都经过了严格的研究和观察,是安全的,在医师的指导下,可以放心使用。治疗的目的是尽快减轻消除症状,减少痛苦,提高生活质量。说明书列出的不良反应按发生频率来看,包括了很常见( ≥10%)到罕见(< 1/1000)甚至极其罕见(< 1/10 000)。误解之二是:“这个药会成瘾,一旦开始吃药,就不能停,要吃一辈子”。实际上抗抑郁药物没有成瘾性,也不会产生依赖。抑郁症的治疗包括急性期、巩固期、维持期、终止治疗四个阶段。对于首次或再次复发患者,只要治疗成功,都可以在1-2年内终止治疗。只有反复发作等于或大于3次,慢性化的患者,才需要进行长期治疗。误区之三是:“我不想要通过药物来控制自己,一旦开始吃药,我就不再是我自己了”。实际上情绪是身体的一个功能和现象,就如同血压一样。高血压患者通过药物来帮助把血压控制在一定范围,避免长期极端升高或者出现低血压,而这种极端的血压会对身体产生明显损害。极端的情绪不只是让人感到痛苦,也可能有生命危险,如果你想不通的话。

抑郁障碍的三阶段治疗

1.急性期治疗

急性期治疗的目标是完全消除抑郁症状,回复到患病之前的功能水平,达到临床痊愈。通常为2-3个月。急性期药物的选择需要考虑到药物的疗效以及不良反应,患者既往的用药历史,经济情况等。如果当事人倾向中成药,可以考虑舒肝解郁胶囊,前提是抑郁程度属于轻度或中度。一旦药物确定,应该定期复诊,调整药物剂量,监测药物浓度,评估疗效以及不良反应。就诊频率取决于诸多因素,病情严重程度(包括自杀危险评估),共病(例如合并有躯体疾病),对治疗的依从性,社会支持情况等。如果病情严重,治疗依从性欠佳,或者已经出现不良反应,应该考虑提高就诊频率。

如果经过4-8周的治疗,疗效不明显或者没有达到中等水平,就应该进行系统评估,要考虑诊断是否正确、有无共病,药物是否达到最大允许剂量,是否按时足量服用药物,血液药物浓度是否达到有效范围等。如果确定该药无效,可以考虑换用不同机制的抗抑郁药物或者尝试不同的治疗。也可以考虑药物治疗联合心理治疗,或者药物治疗联合ECT治疗。

2. 巩固期治疗

本阶段治疗目标是保持疗效,预防复发。一般持续4-9月。有研究显示,即使坚持治疗,也有20%的患者会出现复发。而停止治疗的患者,复发率达到80%。因此应该仔细监测可能出现的复发表现,要系统评估是否还存在抑郁症状,不良反应表现,社会功能水平。可以使用患者自评量表或者临床专业人员用量表。一般而言,巩固期用药与急性期相同,药物剂量不变。如果患者存在严重的人际冲突、可以结合心理治疗。如果急性期使用的是非药物治疗,例如电休克(ECT)治疗,可以考虑换用恰当药物,或者继续巩固期ECT治疗。

3.维持期治疗

本阶段治疗目标是预防复发。维持期的持续时间尚缺乏充分研究。一般为2-3年。慢性、反复发作3次或者更多、合并有躯体疾病的患者需要考虑长期治疗。如果患者存在复发的危险因素也需要考虑维持治疗,例如残留症状、慢性负性生活事件、发病年龄早、家族中有人患有心境障碍。维持期的药物剂量通常与巩固期相同。如果在急性期或巩固期还接受心理治疗、ECT治疗,可以在维持期减少治疗频率,拉长治疗间隔。如果为首次发作,症状轻,或者为再次复发,但是两次发作间隔5年以上的患者,可以不进行维持期治疗。

在维持期治疗中,要定期评估,严密观察是否存在复发的早期表现,以便及时干预治疗。

抑郁障碍能停止治疗吗?

抑郁症状保持消失,社会功能完全恢复,完成了全程治疗后,就可以考虑终止治疗。如果是服用药物,可以逐渐减少药物剂量,通常需要数周。或者换用一个半衰期更长的抗抑郁药物,这样才能降低停药综合征的风险。停药综合征包括情绪、精力、睡眠及食欲方面的改变,通常在短期会消失。在停止治疗前,医患应该沟通抑郁症复发的危险,确定复发时候的治疗计划。停药的时机选择也很重要,不要在假期、结婚或进入新岗位等重大事件前、旅行途中、遭遇应激事件时候结束治疗。如果准备充分,身体和心理都处在良好状态,也做好了准备定期监测情绪,就可以成功终止治疗。

原文见 《健康人生》 2017年第11期 作者谭忠林

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2018-07-06 22:55

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    h***7 2019-09-23

    第二部分专业性太强,有点伤脑细胞

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