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颈动脉狭窄治疗方法探讨

发表者:潘升权 人已读

万圣云[1],汪凯[2],潘升权,丁洋,张同方

【摘要】 目的 回顾分析13例颅外颈动脉狭窄的治疗,探讨颅外颈动脉狭窄的治疗方法的选择以及并发症的防治。方法 13例有症状的颅外颈动脉狭窄病例,手术治疗12例,介入治疗1例。结果 12例患者良好效果,均康复出院,1例于术后6小时死亡,随访6-20月未出现TIA发作,原病变血管再狭窄小于20%,人工血管通畅,患者认知能力较术前有显著地改善。结论:手术治疗颅外颈动脉狭窄疗效肯定,加强围手术期监护,是减少并发症的关键。

【关键词】 颅外颈动脉狭窄;颈动脉内膜切除术;腔内支架成形术合肥市第二人民医院介入血管疼痛科潘升权

Treatment of Carotid Artery Stenosis: a retrospective study of 13 carotid artery stenosis case  (WAN SHeng-yun, PAN SHeng-quan ,Ding Yang, Zhang Tong-Fang)

AbstractObjective To retrospectively analyze the 13 carotid artery stenosis case. To study the selection of surgical procedures and the perioperative complications. Methods  12 patients underwent carotid artery surgery and 1 paitent underwent carotid stent angioplasty. Results 1 patient was dead after carotid artery surgery,12 patients have good effect. Followed up from 6 to 20 months, no major cerebral complications were noted .Conclusion: carotid artery surgery is an effective form of treatment in carotid stenosis in patients 

Key words】 carotid artery stenosis; carotid artery surgery; carotid stent angioplasty

随着社会进入老龄化和人民生活习惯的改变,脑缺血性疾病已成为中老年人生命的主要威胁之一。颅外颈动脉狭窄引起的卒中占缺血性卒中的15% [1],发生卒中的危险性还与颈动脉狭窄程度、斑块的形态和稳定性有关 [2]。颈动脉内膜切除术(CEA)是治疗颈动脉狭窄的标准术式。另外腔内支架成形术(CAS)也已广泛应用于临床。现回顾分析我科收治的13例颅外颈动脉狭窄患者,12例患者实施手术,1例实施介入治疗,疗效较好。

1 资料与方法

1.1  一般资料  我科于2006年5月至2008年5月收治的13例颅外颈动脉狭窄患者中,男11例,女2例,年龄52~77岁,平均65岁。13例患者均以头晕、头痛为首发症状,术前经行简易精神状况量表(MMSE)测定,其中4例患者得分低于17分,有轻度认知功能障碍,其余得分均在20分以上。13例患者均以颈动脉彩超和头、颈部电子计算机断层血管造影(CTA)检查证实存在狭窄,且狭窄程度均大于70%。其中,单侧狭窄10例,双侧狭窄3例。颈总动脉闭塞、颈内动脉正常1例;颈总动脉扭曲伴狭窄2例;颈动脉分叉处斑块伴狭窄10例。有合并症2例:1例合并肾性高血压、右肾动脉闭塞及腹主动脉瘤;1例合并左锁骨下动脉起始部闭塞(窃血综合症)。

1.2  治疗方法  13例患者中采用介入治疗1例:单纯单侧颈动脉球囊扩张+支架。手术治疗12例:其中,单纯单侧颈动脉内膜剥脱7例;单侧颈内动脉与同侧锁骨下动脉搭桥1例;单侧颈动脉内膜剥脱+左右锁骨下人工血管搭桥1例;颈总动脉扭曲狭窄部切除再吻合2例;单侧颈动脉内膜剥脱+右肾切除+腹主动脉瘤切除+人工血管置换1例。术中测颈内动脉残压12例,其中8例大于50mmHg,4例小于50mmHg(应用动脉转流管)。术后8 h开始抗凝治疗,术后控制血压在术前水平±10%,并积极使用甘露醇、地塞米松预防或减轻脑水肿。

结果

此13例患者手术均顺利完成,进行介入治疗的1例患者痊愈出院,术后未出现并发症。手术治疗的12例患者中,围手术期死亡1例,该患者年龄高、合并症多且手术创伤大(单侧颈动脉内膜剥脱+右肾切除+腹主动脉瘤切除+人工血管置换),死亡的原因为高血压未控制而导致颅内高灌注;1例术后发生喉头水肿,经气管切开后治愈出院;余10例痊愈出院,未出现新的脑缺血症状;总治愈率为92.3%(12/13)。随访6-20月,12例患者未出现TIA发作和头晕头痛等不适症状,经MMSE量表测定,12例患者得分均高于20分,有认知能力障碍的患者认知能力较术前有显著地改善。经颈动脉彩超检查,原病变血管再狭窄程度均小于20%,人工血管通畅。

3   讨论

3.1颈动脉内膜剥脱术(CEA)的适应证

NASCET和ECST等多项大规模临床试验证实颈动脉内膜切除术是治疗严重颅外颈动脉狭窄的安全、有效的标准术式[3-4]。然而由于颅外颈动脉的狭窄程度与临床症状、脑梗死的发生率不成正比,因此,对手术适应证的讨论至今无统一认识。我国血管外科专家结合美国心脏协会(AHA)1999年制定的标准所确立的手术指征为[5]:对近期有非致死性颈动脉缺血性发作和同侧颈动脉狭窄70%-99%的病人有效,对男性、近期有卒中或大脑半球症状的患者手术有利。我们认为在狭窄率因素之外,还要结合血流动力学、动脉斑块的性质、稳定性以及患者对手术的耐受性和有无症状等进行综合考虑。本组13例患者术前影像学检查,其颈动脉狭窄程度均大于70%,有/无临床症状都是手术的适应证。另外,对于颈动脉严重扭曲并合并有症状的患者应行扭曲狭窄部切除再吻合;双侧颈动脉狭窄建议只做症状较重的一侧;颈总动脉完全闭塞或合并锁骨下动脉起始部闭塞(窃血综合症)应行颈内动脉旁路术,同时行CEA术。

3.2颈动脉内膜剥脱术(CEA)要注意的问题

在符合CEA适应征的患者行CEA术时还应注意以下两点:(1)转流管的应用:在CEA中适当的运动转流管可以防止大脑因缺血时间过久而引起的脑缺血症状,有学者主张常规使用转流管,而多数学者认为这一步骤可增加脑栓塞的危险而不主张采用。笔者认为,在行CEA术时应常规测量颈动脉的远端残端压水平以决定是否应用。若平均动脉压≤90mmHg,术中做升压试验后平均动脉压上升值在基础值的30%以内和颈动脉远端残端压≤50mmHg时,应该应用转流管,以防止脑缺氧。(2)注意围手术期的处理:在此13例患者中,其中一例术后出现喉头水肿,经气管切开后治愈出院;还有一例因高血压未控制引起颅内高灌注而导致围手术期死亡。从中得到的经验教训是:在行CEA时,术中应严密止血,防止术后再出血的发生。术后适当应用抗凝剂并对术后出血加强监测,严格控制患者围手术期的血压,对高颅压的患者应及时应用甘露醇、地塞米松预防脑水肿及脑出血的发生。

3.3 腔内支架成形术(CSA)的适应征

采用腔内支架成形术(CAS)治疗颈动脉狭窄是一项新技术,它具有无需阻断颈动脉血流等优点,尤其适合外科手术难以到达的接近颅底的颈内动脉狭窄或颈总动脉近端的狭窄。CAS主要适用于颈动脉狭窄位置较高,CEA手术难以接近;伴有对侧颈动脉狭窄;多个动脉病变或单个动脉串连病变非动脉粥样硬化性病变,如CEA术后再狭窄,颈部淋巴结廓清术或颈部放疗后狭窄;患有严重的心肺等功能障碍的高危患者[6]。CSA的主要并发症有术后栓子栓塞、急性血管闭塞、血管痉挛、颈动脉窦功能障碍和窦性心动过缓等[7, 8],术中应用脑保护装置可以减少脑栓塞的发生。有研究表明,对于有症状的颈动脉狭窄患者,CAS的术后30d卒中发生率为7.1%;而CEA术后卒中发生率为2.2%。可见,在治疗有症状颈动脉狭窄方面,CAS的卒中发生率高于CEA组,故对于有症状颈动脉狭窄患者,CEA要优于CSA[9]。另外,对于颈动脉严重畸形或迂曲过重、狭窄斑块严重钙化等患者不宜应用CSA。而且CSA的并发症及远期疗效目前尚存争议。

总之,CEA和CSA都是目前治疗颅外颈动脉狭窄的有效手段。CSA具有其特有的优势,尤其适合于对手术高危的患者,但其并发症较多远期疗效尚存争议,故在选择上需要慎重[10]。CEA手术已开展了半个世纪,疗效肯定,技术成熟,是目前治疗颈动脉狭窄的金标准。我们认为,应加强术中的监测和围手术期的管理,合理运用转流管,控制并发症的发生率及死亡率。在预防脑缺血及脑梗塞发生发展,具有广阔的前景。

 

参考文献

1. Jander S,Sitzer M,Wendt A,et al. Expression of tissue factor in high-grade carotid artery stenosis. Association with plaque destabilization.Stroke,2001,32(4):850-854

2. Tsiskaridze A, Devuyst G, de Freitas GR, et al. Stroke with internal carotid artery stenosis. Arch Neurol,2001,58(4):605-609

3. Ferguson GG, Eliasziw M, Hugh WK, et al. The North American symptomatic carotid endarterectomy trial surgical results in 1415 patients [J]. Stroke, 1999, 30(9): 1751-1758.

4. MRC asymptomatic carotid surgery trial (ACST) collaborative group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomized controlled trial [J]. Lancet 2004 363: 1491-1502·

5. 符伟国,董智慧 颅外颈动脉硬化性狭窄治疗方法的选择与评价〔J〕中华实用外科杂志,2005,25(4):197一200。

6. Barr JD, Connors JJ, Sacks D,et al. Quality improvement guideline for the performance of carotid angioplasty and stent placement[J]. J Vasc Interv Radiol, 2003, 14(9): 1079-1093.

7. Tan KT, Cleveland TJ, Berczi V, et al .Timing and frequency of complications after carotid artery stenting: what is the optimalperiod of observation? [J]. JVasc Surg, 2003, 38(2): 236-243.

8. Lu CJ, Kao HL, Sun Y, et al .Postprocedural complications after angioplasty with stenting of the internal carotid artery [J]. Cerebrovasc Dis, 2003, 16(3): 308-310.

9. Golledge J, Mitchell A, Greenhalgh RM, et al. Systematic comparison of the early outcome of angioplasty and endarterectomy for symptomatic carotid artery disease. Stroke, 2000, 31: 1439 -1443.

10. 刘伟国 曹飞, 颈动脉粥样硬化性狭窄的治疗. 中华神经外科疾病研究杂志.2007; 6(2)

 



通讯地址:安徽医科大学第二附属医院普外科。(合肥市芙蓉西路768号,邮编:230601) [1]通讯作者:万圣云,安徽医科大学第二附属医院普外科,主任医师,副教授,硕士生导师。

    Email: wshy63@sina.com

[2] 汪凯:安徽医科大学第一附属医院神经内科,主任医师,教授,硕士生导师。(合肥市绩溪路28号,邮编:230022)

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2010-11-28 19:50

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