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就诊指南

肺癌的放射治疗

发表者:崔海银 4297人已读

 

    原发性支气管肺癌简称肺癌,是指原发于支气管粘膜和肺泡的癌,而气管癌和转移性肺癌不包括在内。肺癌是目前世界上人类发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一,目前我国肺癌发病率呈现出上升趋势。1989年上海市区男性肺癌发病率为61.9/10万,居男性恶性肿瘤的首位,女性发病率为19.7/10万,为女性恶性肿瘤的第3位。其发病原因可能和吸烟、职业因素、电离辐射、空气污染和生物学因子等有关。山东省立第三医院胸外科崔海银

一、解剖及侵犯、转移

肺位于胸腔内,左右肺分居于纵隔两侧,膈肌以上,借肺根和肺韧带与纵隔相连。右肺由水平裂和斜裂将其分为上、中、下三叶;左肺由斜裂将其分成上、下两叶,左肺上叶舌段相当于右肺中叶。气管约在第5胸椎水平分成左、右支气管。肺门包括主支气管,肺动静脉,支气管动静脉以及肺交感神经丛的分支。

由一肺段支气管以及所属的肺组织构成一个支气管肺段(简称肺段)。由于无论从解剖结构或功能上看,均可将肺段视为具有一定独立性的单位,掌握肺段的解剖知识有利于临床上进行诊断定位和选择治疗方式。

肺段名称和分布示意图

右肺

左肺

上叶

尖段

上叶

尖段

尖后段

后段

后段

前段

下叶

前段

中叶

外侧段

上舌段

内侧段

下舌段

下叶

尖(上)段

尖(上)段

内前底段

内侧(心)底段

内侧(心)底段

前底段

前底段

外侧底段

外侧底段

后底段

后底段

肺癌往往可直接侵犯邻近组织和器官产生相应的临床症状,如侵犯胸膜,心包可以产生胸水和心包积液。侵犯喉返神经可以产生声音嘶哑。压迫和侵犯食管、器官可引起吞咽困难和气急。肺上沟瘤压迫臂丛引起同侧肩关节、上肢内侧的剧痛和感觉异常,压迫颈交感神经引起霍纳氏综合症(Horners  syndrome)。

肺癌淋巴转移主要是依次转移到同侧肺门淋巴结,隆突下淋巴结,纵隔淋巴结,锁骨上淋巴结,然后进入血行转移。美国胸科学会胸内淋巴结分类

X       锁骨上淋巴结             2R       右上气管旁淋巴结

2L      左上气管旁淋巴结        4R        右下气管旁淋巴结

4L      左下气管旁淋巴结         5        主动脉肺动脉淋巴结

6       前纵隔淋巴结             7        隆突下淋巴结   

8       食管旁淋巴结             9        左或右肺韧带淋巴结

10R     右气管支气管淋巴结      10L       左支气管周围淋巴结

11      肺内淋巴结              14        膈上淋巴结

肺癌血行转移最为常见,主要转移至肝,肾上腺,脑、骨等部位。

肺的淋巴引流

二、大体分型 大体分型的意见虽尚不统一,一般以肿瘤发生部位分型。

①     中央型:肿瘤发生在段以上支气管,即发生在叶支气管和段支气管。

②     周围型:肿瘤发生在段以下支气管。

③     弥漫型:肿瘤发生在肺细支气管或肺泡,弥漫分布于双肺。

三、组织学分类:1981年世界卫生组织的“肺肿瘤的组织学分型”

①鳞形细胞癌,包括梭形细胞癌;

②腺癌:包括腺管状腺癌、乳头状腺癌、细支气管癌、肺泡细胞癌;

③腺鳞癌;

④未分化癌:分为小细胞癌(包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型)和大细胞癌(包括巨细胞癌、透明细胞癌);

⑤类癌(肺内分泌肿瘤);

⑥支气管腺癌:包括腺样囊性癌、粘液表皮样癌、腺泡细胞癌。

四、分期 1997非小细胞肺癌国际分期的修订

原发肿瘤(T)

Tx

原发肿瘤不能评价:或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤

T0  

没有原发肿瘤的证据

Tis

原位癌

T1

肿瘤最大径≤3厘米,周围为肺或脏层胸膜所包绕,镜下肿瘤没有累及叶支气管以上*      (即没有累及主支气管)

T2

肿瘤大小或范围符合以下任何一点

肿瘤最大径>3厘米

累及主支气管,但距隆突≥2厘米

累及脏层胸膜

扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺

T3

任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:胸壁(包括上沟瘤)、膈肌、纵膈胸膜、心包;肿瘤位于距隆突2厘米以内的主支气管但尚未累及隆突;全肺的肺不张或阻塞性炎症.

T4

任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者: 纵膈、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突;恶性胸水或恶性心包积液#;原发肿瘤同一时间内出现单个或多个的卫星结节.

区域淋巴结(N)

Nx

区域淋巴结不能评价

N0

没有区域淋巴结转移

N1

转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结,和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结

N2  

转移至同侧纵膈和/或隆突下淋巴结

N3

转移至对侧纵膈 对侧肺门淋巴结,同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结

远处转移(M)

Mx

远处转移不能评价

M0

无远处转移

M1

有远处转移

说明:*任何大小的非常见的表浅肿瘤,只要局限于支气管,即使累及主支气管,定义为T1                  

#大部分肺癌病人是由胸水引起的,但如果胸水的多次细胞学检查未能找到癌细胞,胸水又

是非血性和非滲出性的,临床判断该胸水与肿瘤无关,这种类型的胸水不影响分期。                                         

*同侧非原发肿瘤所在叶的其它肺叶出现转移性结节定义为M1

1997修订的肺癌国际分期在TNM定义上与1986年得分期基本一致,但有以下修改:①是在原发肿瘤所在的叶内出现卫星结节定义为T4;②是在它叶出现的癌性结节包括粟粒

病灶定义为M1;③是心包积液的定义原则等同于胸腔积液。

1997修订的肺癌国际分期

 

1986年的肺癌国际分期

分期

TNM 

分期

TNM 

0

原位癌

 

0

 

原位癌

ⅠA 

T1N0M0  

 

T1N0M0  

T2N0M0

ⅠB  

T2N0M0

Ⅱ 

ⅡA 

T1N1M0

Ⅱ 

 

T1N1M0

T2N1M0

ⅡB 

T2N1M0

T3N0M0

III

IIIA

T3N1M0

T1N2M0

T2N2M0

T3N2M0

III

IIIA

T3N0M0

T3N1M0

T1N2M0

T2N2M0

T3N2M0

IIIB

T4N0M0

T4N1M0

T4N2M0

T1N3M0

T2N3M0

T3N3M0

T4N3M0

IIIB

T4N0M0

T4N1M0

T4N2M0

T1N3M0

T2N3M0

T3N3M0

T4N3M0

IV

 

任何T任何N ,M1

IV

 

任何T任何N ,M1

 

小细胞肺癌的分期,临床多采用美国退伍军人医院所提出的两期法:

局限型(LD):肿瘤局限于一侧胸腔内,包括已有锁骨上和前斜角肌淋巴结转移的病人。

广泛型 (ED):肿瘤的发展已超越局限型。                                                               

五、诊断:

⑴  临床表现:肺癌的临床表现多种多样,临床主要以咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热等多见。随着病情的进展,肿瘤的原发病灶和转移灶等可以引起相应的症状和体征,如气促、声嘶、胸水、上腔静脉综合征、颈部淋巴肿大、颅内高压等症状。

⑵  痰液细胞检查:因原发于气管、支气管上皮的癌细胞会脱落于管腔,随痰排出。痰检方法简便易行,病人无痛苦,已被广泛应用。痰检缺点:a、有15-25%的假阴性率,特别是对周围型肺癌而言更为明显。b、有0.5-2.5%的假阳性率,其原因主要是由于痰中含有多种形态异常的细胞成分,有时会被误诊。C、痰检对肺癌病理分型不够确切。

⑶ 胸部X线片检查:胸部X线正侧位片和体层片检查是诊断肺癌最重要、最常用的检查方法,依据肺癌的直接和间接征象可以对诊断肺癌提供极其重要的参考依据。

⑷  CT检查:由于CT检查密度分辨率高,能同时检查肺、纵膈。横断扫描无解剖重叠,能较好的显示肺组织和肿瘤之间的关系尤其是普通X线片不容易观察到的心后区、胸骨后方、肺尖、奇静脉隐窝,中间支气管周围的病灶。可用不同窗位,窗宽确切区分不同的软组织(肿瘤,胸膜,纵隔),并可定量测出CT值。已作为肺癌术前估计肿瘤胸内侵犯程度及范围的常规方法,为选择手术或放疗,以及确定手术范围,放疗计划的设计提供极其重要的参考依据。

⑸  纤维支气管镜检查:是诊断肺癌的有效手段,可观察肿瘤的部位和范围,取得组织作病理检查,并可根据声带活动,气管有否受压和隆突是否活动推测手术的可能性。

⑹  经皮针吸活检:

⑺  B超:B超检查上腹腔部可判断有无肝、肾、肾上腺及腹膜后淋巴结转移,也可检查有无胸水。

六、治疗

肺癌的治疗首选手术治疗,其5年生存率可达30%-40%(44.6%),放射治疗5年生存率<5%,,化学治疗除 SCLC外基本无5年生存。随着对肺癌组织类型,生物学行为,加速再增殖研究的深化,外科技术,放疗设备及技术的改进,新的抗癌药物应用,使肺癌的治疗取得了一定的成就,目前更加强调综合治疗在肺癌中的应用。而对SCLC生物学研究发现,联合化疗方案改进提高了SCLC的生存率,但单纯化疗的局部缓解率和控制率较低,其2年生存率仍小于20%,八十年代采用联合化疗后肺部原发肿瘤已有消散情况下,对原发灶进行放疗。联合化疗加放疗的综合治疗优于单一治疗。NSCLC与SCLC生物学行为的不同,故将两类肺癌的治疗原则分述如下:

NSCLC

I、II期:只要无剖胸探查禁忌症,建议病人行手术治疗。3年生存率I期80-90%,II期60-80%。多数作者不主张行术后放疗。若病人拒绝手术或有手术禁忌症,即以根治性放疗。

III期:经X线、CT检查病灶有可能切除的IIIa期病,首选剖胸探查,尽可能作规范化的根治术。若彻底切除困难,应尽可能切除肿瘤,对残留病灶术后再作补充放疗。手术切除有困难者,先试以术前放疗,然后再重新考虑能否手术。无手术指针的病人,作根治性放疗。IIIb期病人,因已有纵隔重要脏器或胸壁受侵,或锁骨上淋巴结转移,只适行单纯放疗或联合化疗。III期NSCLC手术切除辅以放疗的5年生存率为20-30%,单纯放疗为5-6%。

IV期:主要使用全身化疗。放疗仅作为某种对症处理的手段。

SCLC

SCLC以生长迅速,转移快,恶性程度高而著称,是一种全身性疾病,但对放、化疗敏感。治疗以全身化疗为主,放射治疗常配合化疗应用,单纯化疗的胸腔局部复发率高,生存率较放疗组低。总的治疗战略是强调全身化疗,辅以手术和/或放疗。

局限型SCLC:有以下联合治疗方案选择①手术-化疗,适用于TNM分期的I、II期病人,先手术,术后化疗4-6疗程。②化疗-手术:先化疗3-4疗程,若肿瘤残留,考虑手术切除,术后再化疗2-3疗程。③化疗-放疗交替使用:化疗-放疗-化疗-放疗-维持化疗。化疗以3-4周为一疗程,每疗程3-5天,化疗间歇进行放疗,第二疗程放疗后若肿瘤残留,手术切除,术后继续化疗。④同期放、化疗。

    广泛型SCLC:以全身化疗为主,化疗后疗效敏感者,对局部残留肿瘤补充放疗。

七、放射治疗

非小细胞肺癌的放射治疗

⑴ 根治性放疗

1、  治性放疗适应症

① HB>100g/L,WBC>4.0X109/L,PC>10X1012/L

② 心、胸、肺、肝、肾功能基本正常

③ KPS≧60分

④ 确诊肺癌可手术探查,拒行手术或手术禁忌症不能手术者。

⑤ 病变局限于一侧肺,有同侧肺门及/或同侧和对侧纵膈淋巴结转移,及/或同侧锁骨上淋巴结转移者。

⑵ 根治性放疗禁忌症:有大量胸水,明显心脏侵犯;喉返神经或膈神经麻痹;一般情况太差难以耐受放疗者。

⑶ 照射范围:照射野应包括临床肿瘤和亚临床灶,并包括临床肿瘤边界以外1-2cm正常肺,亚临床灶外1cm左右的正常组织。原发肿瘤位于上叶或中叶者,照射野包括原发灶,同侧肺门、双侧上半纵膈(即自胸腔入口至隆突下5-6cm)。原发灶位于下叶者,照射野应包括原发灶,同侧肺门和全纵膈(即自胸腔入口到横膈)。肺尖癌需照射原发灶,同侧锁骨上淋巴结引流区,以及肺门和纵膈淋巴结。伴有pancost综合症者还应包括原发灶相应水平的那段脊柱。不管原发灶位置,若已有纵膈淋巴结转移者,应考虑作同侧锁骨上区照射。照射时一般先设前后两相对大野照射,当剂量达到脊髓最大耐受量后(一般为4000cGy/20次/4周)改为斜野或侧野照射以避开脊髓照射。最后小野仅包括临床残留肿瘤加量照射。

⑷ 照射剂量:常规照射方法,每次1.8-2Gy,5次/周。原发灶和临床可见肺门纵膈淋巴结60-65Gy,亚临床灶剂量为45-50Gy。

⑵  姑息性放疗

目的是通过给予一定的放疗剂量以缓解临床症状,提高生存质量,适当延长生存时间。小部分病人开始治疗时虽不具备根治放疗的条件,经过一段时间的治疗,病人一般情况好转,症状改善明显,肿瘤显著消退,应尽量给予患者根治性放疗,由于病情限制,姑息性放疗照射一般只包括临床可见的原发灶和转移灶,不包括亚临床灶。常规分割放疗肿瘤剂量以40-50Gy左右为宜,一般提倡短疗程快速照射,肿瘤量30Gy/10次/2周。

⑶ 术前放疗

1、术前放疗的目的

① 提高手术切除率,但不能切除的转移淋巴结缩小,变为可切除者;

② 减少活跃癌细胞的局部浸润和血行转移,控制支气管切缘的亚临床癌细胞扩散;

③ 使癌性浸润粘连变为纤维粘连.

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发表于:2009-05-14 10:28

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