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主任医师 教授
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典型病例

不孕症的诊断和治疗

发表者:李留霞 12839人已读

一、什么是不孕症?                                       

不孕症是指有生育要求的夫妇,规律性生活,未避孕一年未孕。郑州大学第一附属医院妇科李留霞

不孕症分为原发性不孕症和继发性不孕症两种情况。原发性不孕症指婚后未避孕而从未妊娠者。继发性不孕症指曾有过妊娠而后未避孕一年未孕者。

世界范围内不孕症患病率为5%~15%,发展中国家一些地区高达30%左右,估计全世界不孕症患者有1亿左右。

二、不孕症的原因有哪些?

不孕症可因男女双方因素引起,女性因素约占50%,男性因素占30%,男女双方因素占10%,不明原因占10%。不孕症的病因诊断对指导其治疗具有重要意义。

㈠ 女性不孕原因

1.  输卵管性不孕  占女性不孕的30%左右。各种炎症引起的输卵管梗阻是最常见原因,可表现为输卵管不同部位的闭塞和输卵管伞端的积水。此外还可见于各种原因造成的输卵管粘连、迂曲、疤痕狭窄以及先天性输卵管缺如等。

2.  无排卵性不孕  占女性不孕的25%左右。排卵障碍可以发生于性轴各部位的异常及功能紊乱,其中以多囊卵巢综合征(PCOS)最为常见。

3.  子宫性不孕  先天性子宫缺如和发育不良、子宫畸形、黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、内膜结核及重度炎症、宫腔粘连等均可影响受精卵着床,导致不孕。

4.  子宫内膜异位症  20%~30%的子宫内膜异位症患者伴有不孕,可能与输卵管功能障碍及免疫功能异常有关。

5.  阴道、宫颈因素   阴道发育异常及疤痕闭锁、宫颈黏液异常及炎症等,也可引起不孕,临床相对少见。

㈡ 男性不育原因  

1.       精液异常  表现为少精、弱精、无精、畸形精子率高及精液液化不良等,可与生精异常、局部温度过高、精索静脉曲张及不良生活习惯有关。

2.       性功能障碍  外生殖器发育异常、阳痿、早泄、不射精、逆行射精等均可造成男性不育。

3.       免疫因素  自身抗精抗体可使精液产生自凝不能穿过宫颈粘液造成不孕。

㈢ 不明原因性不孕

约10%左右的不孕夫妇找不到明确的发病原因,一部分可能与轻型子宫内膜异位症、轻度输卵管黏膜炎症及免疫因素有关。

三、如何检查和诊断不孕症?

㈠ 病史和体检  详细询问妇女双方的病史、生活习惯、性生活情况及女性的月经及生育情况,并做全面的体格检查对分析和查找不孕原因具有重要意义。

㈡ 男性相关检查 

精液分析可以了解精子的数量、活力、畸形率及精液液化情况,是不孕症夫妇诊断中不应忽视的内容。因其无创无痛应首先进行,避免女方进行了所有的检查后发现无异常才最后检查发现是精液异常造成不孕。

㈢ 女性相关检查

1. 输卵管通畅性检查  

⑴输卵管通液  该方法简单易行可作为输卵管梗阻的筛查方法,但对梗阻部位无法做出准确判断,而对输卵管伞端梗阻(即输卵管积水)往往给出错误诊断。

⑵子宫输卵管造影  是不孕症常用的诊断方法之一,可以明确判断输卵管的梗阻部位、走形和宫腔形态,对早期梗阻患者也能起到疏通治疗作用。

⑶ 超声监测宫腔镜输卵管插管通液  该方法定位准确,推注液体压力相对较大,不仅能较好诊断输卵管通畅情况,也对输卵管梗阻有一定的治疗作用,同时还能观察和诊断宫腔内病变。但因设备昂贵,基础基层医院难以开展。

⑷ 腹腔镜下美兰通液  该方法可以直视下准确诊断输卵管通畅情况及梗阻部位,并能对盆腔粘连及输卵管积水进行治疗。但也存在设备昂贵问题。

2. 排卵检查

⑴ 基础体温(BBT)测定  每天早晨起床前测量体温并标记到体温单上,把一个月的体温用线段连结起来即形成基础体温曲线。单相形提示无排卵,双相形提示有排卵。此法经济适用并能帮助判断黄体功能。

⑵ B超监测排卵  从月经的第10-12天开始B超监测卵泡的发育和排卵,能比较准确的判断有无排卵,还可以同时了解子宫内膜厚度,诊断卵泡黄素化不破裂综合征。该方法无创、准确,临床应用较多。

⑶ 血清激素水平测定  月经来潮的第2-5天抽血化验可以了解妇女体内的基础激素水平,排卵后7-8天抽血测定孕激素水平可以判断有无排卵及黄体功能,对不孕症及流产妇女均有诊断价值。

⑷ 尿LH试纸测定  尿LH高峰出现在血清LH峰后5-12小时,排卵多发生于LH峰后24-36小时。但由于LH峰持续时间较短,可能错过高峰时间,所以即使未测到LH峰也可能发生排卵。

⑸ 子宫内膜活检 月经前或月经来潮的6小时内诊刮子宫内膜呈分泌期提示有排卵。该方法过去为评估排卵的金标准,但因其有创且会引起患者不适,临床应用越来越少,目前主要用于子宫内膜可疑病变的不孕妇女。

3. 影像学检查

⑴ 阴道超声检查 可以了解子宫大小、内膜厚度、卵巢大小及卵泡发育情况,同时还可发现一些子宫和卵巢的占位病变,如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜息肉等。

⑵ 宫腔镜检查  是子宫畸形、宫腔粘连、内膜息肉等病变的标准诊断手段。

⑶ 子宫输卵管造影不仅可以了解宫腔及输卵管的形态,对宫腔粘连、宫腔占位病变及输卵管结核也有一定的诊断作用。

4. 免疫性不孕的检查

⑴  性交后试验  选择排卵期性交后2-8h进行,宫颈粘液中每高倍视野有20个活动精子为正常。若精子活动能力差或不活动应疑有免疫异常。

⑵ 精子免疫学检查  抗精抗体可以存在于血清、精浆、宫颈粘液和精子表面,抗精抗体主要是IgG和IgM。抗精抗体的存在可以抑制精子的功能和受精,造成不孕。

⑶ 抗卵巢抗体及抗透明带抗体检查  抗卵巢抗体阳性可以影响卵巢的功能,抗透明带抗体阳性可以影响卵子的受精,造成不孕。

5.     遗传学检测 

对可疑有遗传性疾病史、反复流产及男性不育患者应进行遗传学如染色体检查。一些少弱精及无精症患者有Y染色体的微缺失或染色体核型异常。

四 不孕症的治疗方法

不孕症的病因不同治疗的方法也不一样,应根据患者的具体情况制定个体化的治疗方法。

㈠ 子宫性不孕症 

子宫纵膈、宫腔粘连、子宫内膜息肉及粘膜下子宫肌瘤等疾病引起的不孕不育可以行宫腔镜手术治疗,必要时用B超或腹腔镜监视下手术可以有效预防子宫穿孔的发生。

㈡ 输卵管性不孕症

输卵管梗阻是最常见的不孕原因,不同部位的梗阻治疗方法也不相同。可选择的治疗方法如下:

1.输卵管通液  输卵管通液仅对梗阻早期(管腔疏松黏连)患者有疏通作用。

2.子宫输卵管造影  是不孕症常用的诊断方法之一,可以明确判断输卵管的梗阻部位、走形和宫腔形态,对早期梗阻患者也能起到疏通治疗作用。临床上常可见到不孕妇女经造影后随即怀孕生子的例子。

3.输卵管盲引插管  经宫腔放置特制的引导管向输卵管插入导管并注入药物达到疏通输卵管近段梗阻的目的。该方法是郑州大学第一附属医院妇产科专家设计创新的一种治疗输卵管梗阻的方法,适用于输卵管近段梗阻患者,方法简单易行,效果相对较好。操作时由于不能直视输卵管开口,准确性稍差。

4.宫腔镜下输卵管插管  随着宫腔镜的开展和技术不断提高,输卵管插管成为常用的疏通输卵管梗阻的方法,适用于输卵管近段梗阻患者。该方法在直视下操作,定位准确对内膜的损伤小。但由于普通导管光滑度、韧性及组织相容性差,导管不易进入输卵管间质部和峡部,疏通效果不够理想,多数情况下只起到输卵管插管通液的作用,达不到真正疏通输卵管的效果。

5.宫腔镜下COOK导丝输卵管疏通  是近年来新兴的治疗输卵管梗阻的有效方法,适用于输卵管近段和中段梗阻患者,是目前认为最好的一种治疗方法,值得推广应用。

    COOK导丝系统由2根精致的导管和1根铂金导丝组成,外导管长约30cm外径为3mm,其前端约3cm与导管形成一钝角以适应宫角的形态便于达到和抵住子宫输卵管开口处。内导管外径2mm可以插入输卵管间质部和峡部可做为通液用,铂金导丝直径约1mm,通过内管插入输卵管内起疏通作用。该导丝蘸水后光滑柔软,能够插入分离梗阻的输卵管腔而不容易损伤输卵管壁,疏通成功率高。
6.输卵管周围黏连分离和输卵管造口术  可经腹腔镜或开腹手术完成,适用于输卵管迂曲、上举及积水患者。

7.试管婴儿  适用于各个部位输卵管梗阻及病变经上述治疗方法失败仍不妊娠者。试管婴儿技术一次受孕成功率30%~50%。

㈢ 促排卵治疗

1. 枸橼酸克罗米芬(CC) 是最常用的促排卵药物,适用于性轴反馈机制完整、体内有一定量雌激素的不排卵患者。于月经的3-5天开始服用,50mg/日,连用5日。如卵泡发育不佳下个周期可增加到100mg/日,最大用量不宜超过150mg/日。文献报道CC的排卵率可达70%-80%,妊娠率30%左右,其中多胎妊娠率8%(86%为双胎)。

2. 促性腺激素(HMG/FSH) 适用于下丘脑、垂体性无排卵患者。于月经的2-5天开始肌肉注射1-2支/天,根据B超监测的卵泡发育情况调整药物用量。当卵泡长到适当大小时肌肉注射HCG诱发排卵。排卵率60%-80%,妊娠率40%-60%,容易发生多胎妊娠及卵巢过度刺激综合征(OHSS),一定要注意监测和预防。

3. 促性腺激素释放激素(GnRH) 适用于下丘脑性闭经。可用微量泵脉冲式给药,频率60-120分钟,每泵给药10-25μg,根据卵泡发育情况调整用量。当达到合适剂量时80%-100%发生排卵,周期妊娠率25%左右,多数为单胎妊娠。

4. 溴隐亭  适用于高催乳素(PRL)血症的不排卵患者。一般从2.5mg/日开始,必要时可增加到7.5mg/日,连用3-4周后PRL降到正常,月经恢复后维持适当剂量可排卵受孕。

㈣ 免疫性不孕的治疗

1. 男性自身抗精抗体阳性  首先寻找病因并对症治疗,可应用类固醇激素降低抗精抗体滴度,无效时可行宫腔内人工授精助孕治疗。

2. 女性抗精抗体阳性  采用局部隔绝法即避孕套避孕3-6个月使精子抗体逐渐下降或消失,同时可应用皮质类固醇激素治疗,无效时行宫腔内人工授精助孕治疗。

3. 女性体液免疫异常  抗心磷脂抗体阳性综合征患者可采用小剂量阿司匹林或肝素进行治疗。

㈤ 男性不育的治疗

男性患者可以到医院的男性病科或泌尿外科进行诊治,针对不同的病因进行药物或手术治疗。对严重少弱精或梗阻性无精症可以采用辅助生殖技术进行治疗。

五 不孕症的预防

随着不孕症发生率的逐渐提高,预防不孕症的发生就显得非常重要。积极预防、及早发现和治疗可以引起不育不孕的疾病对于防治不孕不育具有重要意义。

1. 普及性知识及受孕原理  向大众广泛宣传性知识,提倡健康的性生活方式能减少疾病的发生,尤其是减少性器官炎性疾病的发生,为妊娠创造有利条件。

2. 积极预防和治疗生殖器官炎症  阴道、宫颈的炎症可以影响精子的活动造成不孕,同时也可以向上逆行感染引起子宫内膜炎、输卵管炎和盆腔炎。在急性期如能得到彻底的治疗就不会变成慢性盆腔炎和输卵管梗阻。男性患腮腺炎往往会引起睾丸炎,如能及早治疗,注意休息,可避免睾丸炎的发生和导致不育。

3. 保持愉快心情,减少精神紧张  生儿育女是人生的希望,但有时盼子太心切,反而不会怀孕。特别是高龄者或结婚数年未孕者心情更加紧张,从而干扰了神经内分泌功能,影响受孕。因此切忌急躁、自卑及精神紧张。

4.做好避孕,避免人工流产  手术可引起生殖器官的损伤和感染,导致输卵管炎、子宫内膜炎、宫腔粘连等而致不孕。

5. 注意自我保护  某些从事如接触放射线、某些有毒物质等特殊工作的人员,应认真采取措施,自我保护,使不孕的因素降低到最低限度。另外要养成良好的生活习惯,避免长期穿紧身裤,积极参加体育锻炼,增强体质。

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发表于:2010-11-28 23:03

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