【案例描述】让人不可思议的赵老师赵某，女，64岁，退休前是一名中学语文老师，她为人善良，工作认真，不论在工作还是生活中大家都非常喜欢她。赵老师退休以后在家做做家务，帮忙带带孙子，闲暇之余种花养鱼，享受着退休后的快乐时光。不幸的是，6年前，赵老师开始出现记忆力减退，总是忘记自己刚才放的东西，做事情也糊里糊涂，东西丢三落四，丢包的事常有发生。后来发展到刚才发生的事情转瞬即忘，以至于开始怀疑自己东西被人偷去了，有时怀疑是儿子偷了，有时怀疑是孙子偷的，为此，变得烦躁不安，爱发脾气，经常在房间里走来走去，自言自语，晚上也不睡觉到处找东西。家人解释后稍能安静一会儿，过不了多久又开始找东西，家人也因此吵得休息不好。亲戚朋友看到昔日温柔善良的赵老师变得越来越让人不能理解，不可思议。家人很想帮助她，但又不知道该怎么做才能让她听进去，后来没办法只好送到医院。患者既往有高血压病史，一直服用降压药治疗，血压基本控制在正常范围。入院后进行头颅CT检查提示：多发性腔梗。【案例分析】这是一个脑器质性疾病所致精神障碍的案例。患者的症状首先是记忆力减退，尤其是近记忆损害明显，后来逐渐加重，并出现智力等认知功能的下降，同时还出现了烦躁多疑、睡眠紊乱、行为怪异等症状。患者曾在某医院住院治疗，精神检查：意识清晰，接触被动，检查问答合作。人物定向力可，时间、空间定向力不准确，语言表达顺畅，思维迟缓，记忆力、计算力减退明显。意志行为活动减退，生活不能自理，需人照料，无自知力。入院后给予尼麦角林改善脑部血液循环，予茴拉西坦胶囊改善患者的认知功能，并给予小剂量抗精神病药物喹硫平控制精神症状，改善睡眠治疗，同时予以生活能力训练和记忆康复训练。经过积极治疗，患者情绪明显稳定，能安静地坐着看电视，睡眠也明显改善，记忆力减退仍存在，但不再烦躁不安。【相关知识链接与思考】1．老年性痴呆患者出现精神症状该怎么办？我们在日常生活经常见到痴呆患者除了有记忆明显减退的表现外，还会出现一些行为和精神症状，在1996年国际老年精神科学会召集了一次专门讨论痴呆患者的行为紊乱的国际会议，病提出了痴呆患者行为和精神症状的定义，常见的症状有抑郁，焦虑，妄想，幻觉，人格改变和行为障碍等，和痴呆的智力方面的症状相比，这些显然是可以治疗的，我们在看到痴呆患者出现上述这些症状后，就要给予相应的药物治疗。2．治疗老年性痴呆的抗焦虑药有哪些?治疗老年性痴呆的抗焦虑药主要是苯二氮类药物。也就是大家常说的安定类药物。苯二氮类受体的中枢作用主要与增强γ-氨基丁酸能神经功能有关，γ-氨基丁酸是重要的中枢抑制性递质，与受体结合后使突触后膜对氯离子的通透性增强而致超极化。苯二氮类药物与其受体结合后，可改变调控蛋白的构型，解除了γ-氨基丁酸受体的抑制，呈现中枢抑制作用。苯二氮类药物的差异主要是半衰期的长短和镇静作用的强弱。一般可分为长效制剂如地西泮、氯硝西泮、氟西泮等，中效制剂如阿普唑仑、劳拉西泮等，短效制剂如三唑仑、咪达唑仑等。半衰期较短的药物多用于入睡困难，半衰期较长的药物适合焦虑、激惹和睡眠障碍的维持治疗。苯二氮类药物的常见不良反应有嗜睡、头晕、共济失调、记忆障碍、呼吸抑制、耐药、成瘾、撤药综合征等。苯二氮类药能增强乙醇和抗精神病药的镇静作用，突然停药可致抽搐，使用时应加以注意。半衰期较短的药物出现记忆障碍、撤药综合征较多，半衰期较长的药物出现嗜睡、运动损害等副作用较重。3．治疗老年性痴呆的抗抑郁药有哪些?抑郁是痴呆病人的常见表现，有效的抗抑郁治疗还能改善认知功能和病人的生活质量。伴抑郁的痴呆病人即使不符合抑郁症诊断标准也应考虑药物治疗。各种抗抑郁药的疗效差异不大，有效率多在70%～80%之间，但不良反应差别很大。三环和四环类抗抑郁药通常有明显的抗胆碱能和心血管系统不良反应，包括视物模糊、口干、心悸、尿潴留、麻痹性肠梗阻、加重或诱发老年病人的闭角性青光眼、直立性低血压、心脏传导阻滞等。老年性痴呆病人应慎用。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)的不良反应比三环和四环类抗抑郁药要少的多，而且服用方便，每天只需1次，药物用量也比较安全，比较适合老年病人使用。这类药的不良反应主要有恶心、呕吐、腹泻、激越、失眠、静坐不能、震颤、性功能障碍和体重减轻等。各种SSRIs引起的上述不良反应的严重程度和频率可有不同，如帕罗西汀、氟伏沙明具有一定的镇静作用，可在一定程度上改善睡眠。氟西汀引起失眠、激越的可能性较大，适合用于伴有淡漠、嗜睡的病人。SSRIs的有效治疗剂量分别为：氟西汀20mg/d，帕罗西汀10～20mg/d，舍曲林25～50mg/d，氟伏沙明25～50mg/d，西酞普兰10～20mg/d，少数疗效欠佳者，剂量可适当增加。使用SSRIs时还应考虑他们对肝脏P450酶的影响，因为老年病人常共患有多种躯体疾病，需要同时使用其他治疗躯体病的药物。相对而言，舍曲林和西酞普兰对肝脏P450酶的影响较小，安全性要好些。抗抑郁药文法拉辛和米氮平是5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)，其作用机制与三环类抗抑郁药有相似之处，但抗胆碱能及心血管系统的不良反应小，耐受性也比较好，起效比SSRIs要快些，可酌情选用，不过用于老年人的临床研究还比较少。可逆性、选择性单胺氧化酶A抑制剂如吗氯贝胺对老年非典型抑郁或难治性抑郁可能有效，通过提高中枢神经系统内去甲肾上腺素，多巴胺、5-羟色胺的水平，从而发挥抗抑郁作用。吗氯贝胺对抑郁症急性期的疗效与三环类药物(TCAs)和5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)相当，但是吗氯贝胺发挥疗效的时间较快，在两周即可产生明显的疗效，短于SSRIs类和TCAs。吗氯贝胺对抑郁症有长期的疗效，对难治性抑郁症的治疗至少需持续6～12个月。4．治疗老年性痴呆的精神病性症状的药物有哪些?痴呆病人由于脑器质性病变和躯体衰老，代谢和排泄能力的衰退，容易发生药物蓄积，对抗精神病药的耐受性较差，故治疗剂量通常只需1/3～1/2的青壮年剂量。用最小的剂量达最大疗效和根据副作用谱选择最适合于所治疗病人的药物是用药的基本原则。传统抗精神病药氟哌啶醇、奋乃静、舒必利的作用机制为阻断边缘系统和纹状体的多巴胺D2受体，成为抗精神病药作用基础，但纹状体多巴胺功能的减弱可导致锥体外系反应，包括迟发性运动障碍。此类药物因心血管系统不良反应、抗胆碱能不良反应和锥体外系反应相对较重，目前临床应用减少。氟哌啶醇的起始剂量为1～2mg/d，奋乃静的起始剂量为2mg/d，舒必利的起始剂量为100～200mg/d。非典型抗精神病药与多巴胺D2受体的亲和力相对较低，而与其他神经受体5-羟色胺2α亚型(5-HT2α)受体的亲和力相对较高。此外，此类药物作用还具有一定程度的解剖学区域性，能改变边缘系统和额叶皮质的神经化学活动，而对纹状体的作用非常小。非典型抗精神病药的安全性好，且产生锥体外系反应的危险性较小，极少有导致迟发性运动障碍的倾向。利培酮、氯氮平、奥氮平和喹硫平的起始剂量分别为0.5～1mg/d、12.5～25mg/d 、2.5～5mg/d和12.5～25mg/d,可根据病情缓慢增加剂量。药物应用剂量比较小，每日服用1次即可，剂量大时可分次服用。利培酮具有许多高效抗精神病药的特点，此药的锥外反应比较少，低剂量时更少（0.5-2mg/d）。氯氮平极少引起锥体外系副作用，但易引起过度镇静、体位性低血压和抽搐。目前研究表明，老年人对氯氮平耐受性差，有较高的致粒细胞减少症危险性。注意用药个体化，如对兴奋型者应尽量选用镇静作用较强的药，如氯丙嗪、氟哌啶醇；对淡漠退缩者应尽量选用振奋作用较强的药，如奋乃静、氟奋乃静；对木僵型或紧张症状群者应选用舒必利；对改善抑郁症状选用利培酮；对易出现较严重锥体外系反应者应选用氯氮平；对精神分裂症发作或恶化选用喹硫平。抗精神病药不宜与抗抑郁药、助眠药合用，如配伍用过量(或长期使用)，会产生过度镇静作用致死。服药期间应禁酒。并注意抗精神病药的不良反应，如有高热、肌肉运动障碍、黄疸、肝功异常或病情转急时，应及时复查。治疗过程中宜密切检测患者的血糖、血脂水平，非典型抗精神病药可引起葡萄糖调节功能异常，包括诱发糖尿病、加重原有糖尿病和导致糖尿病酮体症酸中毒，其中以氯氮平和奥氮平居多。5．治疗老年性痴呆睡眠障碍的药物有哪些?痴呆患者睡眠障碍表现为入睡困难、晨间早醒、睡眠维持能力明显下降、睡眠中频繁出现觉醒、睡眠呈片段性。由于夜间的睡眠破坏，导致日间瞌睡或过度睡眠。患者睡眠紊乱特征性表现为日落综合征，即多于傍晚或深夜出现神志恍惚或意识模糊、漫游、焦急，不安、激惹与好斗，严重者出现谵妄。睡眠紊乱一般见于痴呆发生后，日落综合征常见于痴呆后期，并可呈间歇性发作。治疗痴呆病人的睡眠障碍是为了减少或减轻失眠、易醒和夜间模糊的发生次数或程度，以增加病人的舒适，减轻家属和照料者的麻烦。痴呆病人中睡眠障碍是常见的，但并不都需用药物治疗。如果失眠对病人和他人无明显影响，则不必药物治疗，可允许病人白天睡觉和晚上醒来。药品的选择一般是根据除睡眠障碍外是否还存在其它症状而定，例如：如果病人同时有精神病性症状和睡眠障碍，一般在睡前给予抗精神病药如使用小剂量利培酮、奥氮平、奎硫平等，以控制激越、攻击行为等精神症状，但不能长期应用；如果抑郁和睡眠障碍并存，可在睡前给予具有镇静作用的抗抑郁药；当焦虑症状突出时可选用苯二氮类如劳拉西泮。痴呆相关性睡眠障碍患者的治疗应当尽量避免使用长效苯二氮类药物，否则可能加重精神错乱与认知功能障碍。褪黑素对于治疗痴呆相关性睡眠障碍患者的睡眠节律失调疗效良好。每日睡前2小时服用普通释放型或控释型褪黑素1mg能够有效地改善痴呆相关性睡眠障碍患者的睡眠主诉，表现为睡眠潜伏期缩短、睡眠中觉醒次数减少、睡眠效率与睡眠质量提高。资料来源：精神卫生科普丛书《糊 涂 的 老 人》 ——解读老年性痴呆
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