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肺部毛霉菌感染10天,能否得到最佳的治疗方案

发表者:王晋平 人已读

患者: 2012年3月20日晚上,病人突然咯血1茶碗左右,然后没在意就睡觉了,到凌晨3点左右咯血大约200毫升左右,然后急送医院急诊室治疗,随即办理住院,住院第二天晚上3点出现大咯血,大约600毫升,伴有20秒钟休克,8点做X光片检查,大夫说肺部球霉菌感染,随即进行系统治疗,发病6天时做强化CT,发现左肺部大面积积水、出血、并模糊不清,呼吸困难,现在发病已经治疗10天,病人还是不定时的憋气、体温最高37.5摄氏度,发病前曾发烧,在门诊部打点滴5天 鉴于上述病情,请专家支招,怎样能让病人减少痛苦,早日康复,还有没有再好的治疗方案
甘肃省人民医院中西医结合风湿免疫科王晋平毛霉菌病(mucormycosis)是由毛霉菌引起的一类条件致病性真菌病,是一种严重的真菌感染。近年来,旅游业的全球化以及人类聚居地的扩大,使得一些古老的真菌疾病感染率再次上升,毛霉菌病的发病率渐有升高趋势。
在正常情况下,毛霉菌为腐物寄生菌,广泛存在于自然界,如陈旧的面包、馒头,腐烂的水果和蔬菜表面,污物粪便等,有时也存在于室尘中,偶亦为健康人呼吸道及消化道寄生菌。毛霉菌可通过空气、尘埃和饮食散播。毛霉菌病主要发生于抵抗力低下的患者,如糖尿病控制不良者,尤其出现酮症酸中毒者更易发生,此外还见于血液病、肿瘤患者,器官移植后接受免疫抑制剂治疗者和极度营养不良等。首例毛霉菌病是由Kurchenmeister于1855年报道的肺癌患者合并毛霉菌感染。
毛霉菌病是一种较少见而又致命的机会性真菌感染。病程复杂,进展迅速,死亡率高。其临床表现错综复杂,一般分为6型。①鼻眶脑型:致病菌从鼻及口腔粘膜进入鼻窦、眼眶,亦可从眼结膜侵犯,最后蔓延至大脑,形成鼻眶脑综合征。主要表现为颜面浮肿涕中血丝或鼻出血,鼻窦积脓或鼻中隔脓肿,进行性鼻呼吸不畅,头痛,发热,突眼及视物模糊。②肺型:致病菌由呼吸道直接进入气管、支气管和肺,引起支气管炎和肺炎,少数因血管栓塞致肺梗死。主要表现为咳嗽,咯血,发热,胸痛及呼吸困难等。影像学特征为胸腔积液,肺门及气管旁结节状肿块影。③胃肠型:常在慢性消化道疾病基础上发生,常见症状有腹痛,腹泻,呕咖啡色物,便血等。由于血栓,可致粘膜溃疡或穿孔。④皮肤型:有原发和继发之分,大多发生于白血病等疾病的基础上,表现为局部皮肤坏疽,病灶外周红色环。⑤血源播散型:致病菌侵入血流,在多个器官形成急性炎症和栓塞性病灶。经静脉注射感染者,易有脑基底节病灶,也可能仅有脑部病变。⑥病灶型:肾、膀胱、子宫、骨或腹主动脉等都可被累及,其表现视受累器官不同。在无全身性毛霉菌感染基础而单发于某一器官的毛霉菌病变临床罕见。
毛霉菌致病菌对动脉血管有明显的亲和性,侵犯动脉是毛霉菌病的特征。其侵入动脉壁后,产生化脓性动脉炎,引起血栓形成或周围组织梗死,很少呈肉芽肿改变。鼻腔粘膜受毛霉菌感染,先有周围多核形白细胞侵润,继之发生动脉血栓和梗死,组织干
性坏死,鼻甲和鼻中隔呈血痂状,鼻腔或鼻咽部可见褐色干痂,痂下黄色粘液,有异味。病变通过直接扩散或血管内传播方式累及鼻窦、眼眶、筛板、脑及脑膜。
鼻眶脑型毛霉菌病(rhinoorbito cerebral mucormycosis,ROCM)是毛霉菌感染的一种类型,大多病情危急,进展迅速,死亡率高。 ROCM 临床特征及诊断依据有:①继发于免疫力低下的疾病(严重贫血、糖尿病等)。②糖尿病酮症酸中毒是最危险因素,在纠正代谢异常后24~ 48小时精神症状无改善时,应考虑毛霉菌对脑侵袭的可能。③在清除感染病灶及大剂量抗生素应用症状无改善时,应考虑毛霉菌感染的可能。④典型的鼻部表现:鼻甲坏死呈暗褐色,鼻中隔脓肿,鼻腔或鼻咽部干痂,痂下有黄色粘液,有异味。先涕中带血丝,后鼻出血。⑤头痛、发热、进行性鼻呼吸不畅。⑥颜面浮肿、眼球突出及视物模糊。⑦晚期表现为颈项强直、昏迷。⑧影像学特征:全组鼻窦炎,眶纸板或窦壁骨质吸收,颅底骨质变薄,球后视神经炎等。⑨细胞学检查:涂片法可见无隔膜的玻璃样分叉形菌丝,真菌培养法可见菌丝生长,切片法可见动脉周围菌丝附着。ROCM 常继发于致机体免疫力下降的基础,病情严重而延误诊断。当考虑到毛霉菌感染可能,不应待细胞学检查确诊后方才用药,以免贻误治疗时机。在这种情况下,可以一方面积极进行诊断检查,另一方面在等待真菌培养结果的同时,在积极控制原发病的基础上,可试用抗真菌药物。迄今为止,二性霉素B是唯一对毛霉菌病有效的药物,但必须早期使用。本药还有一个局限性,就是毒性较大,尤其肾毒性较大,因此只能从最小剂量开始,逐渐加量。这在一定程度上限制了本药的疗效。单用本药对大部分病人仍不能获得满意疗效,还必须实施彻底的外科清创,即将病变组织彻底切除,先挽救患者生命,以后再行整容手术。同时加强全身支持和对症治疗。
特别应提醒重视的是近年来随着糖尿病发病率的逐年增高,糖尿病酮症酸中毒引起的严重毛霉菌感染屡见不鲜,治疗难度大。所以早期发现糖尿病,积极控制血糖,是预防毛霉菌病的关键之一。
甘肃省人民医院中西医结合风湿免疫科王晋平

1、抗真菌药物治疗,目前两性霉素B为唯一有效的治疗毛霉菌的首选,但有报道说氟康唑治愈毛霉菌的报道。两性霉素B通过与毛霉菌细胞膜上的甾醇(主要是麦角固醇)相结合,引起细胞膜的通透性改变,导致细胞内的重要物质如钾离子、核苷酸和氨基酸等外漏,从而破坏细胞的正常代谢抑制其生长。但两性霉素B在肺内的药物浓度低,因此治疗肺毛霉菌病时,需要高剂量,但此药主要在肾脏代谢,引起肾功能损害,故治疗过程中需密切监测肾功能,两性霉素B临床常见的副作用还有低钾血症及寒战、高热,低钾注意复查血钾及心电图,而寒战、高热予解热镇痛药及抗组织胺药物对症治疗。近年来出现的两性霉素脂质体,这类药分布因其更集中于单核-吞噬系统,如肝、脾及肺组织,减少了在肾脏的组织的浓度,故肾毒性减低。两性霉素B可以予氟胞嘧啶合用,提高疗效,最近亦有予棘白类抗真菌药合用,可以提高50%的生存率。

2、外科手术治疗,根据病灶的大小及部位行肺叶、肺段或楔形切除,配合药物可以提高生存率。

3、原发病的治疗,糖尿病及肺结核及癌症等导致机体免疫功能下降,治疗原发病,改善机体免疫力,促进毛霉菌的清除有效。

4、辅助治疗,高压氧及粒细胞刺激因子的应用,对清除毛霉菌有辅助的作用。

甘肃省人民医院中西医结合风湿免疫科王晋平来源:《山东中医杂志》1998年第02期 作者:傅利民,杨艳平,鞠远荣,王芳,刘丽美黄精治疗呼吸道继发霉菌感染40例分享到: 收藏 推荐

黄精治疗呼吸道继发霉菌感染40例济南市中心医院(250013)傅利民杨艳平鞠远荣山东省胸科医院(250013)王芳齐鲁制药厂(250100)刘丽美关键词黄精呼吸道继发霉菌感染抗霉菌治疗1987年1月~1997年6月,笔者应用中药黄精治疗呼吸道继发霉菌感染40例,与单纯支持治疗及抗霉菌抗生素治疗进行了对照观察,证明黄精疗效满意且无毒副反应,报道如下。1临床资料1.1病例选择79例患者,男51例,女28例;年龄46~87岁,平均62.5岁。随机分为3组:治疗组、对照Ⅰ组、对照Ⅱ组。各组病情相近,性别、年龄经统计学处理无显著差异,具有可比性。1.2诊断标准①有由于各种感染而较长时间(>15天)应用抗菌药物史,②治疗过程中出现呼吸道症状或原有呼吸道症状加重,口腔及咽部粘膜可见霉菌斑点,③取晨起用无菌痰盒采集3%双氧水漱口后第二口以后的痰[1]送霉菌培养,连续3次均为阳性者。1.3治疗方法治疗组40例。用黄精治疗,将黄精煎制成1∶1(1ml药液含黄精1.0g)药液,漱口后咽下,每日50~60ml。对照Ⅰ组20例,单纯支持治疗(加强营养、间断滴注白蛋白等)。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2012-03-31