改良Kugel 补片修补腹股沟疝106 例临床诊治分析

第21 卷 第2 期2012 年2 月中国普通外科杂志Chinese Journal of General SurgeryVol.21 No.2Feb. 2012改良Kugel 补片修补腹股沟疝106 例临床诊治分析王云峰
摘 要 目的：总结改良式Kugel 补片法前、后入路行腹膜前修补腹股沟疝的临床操作体会及疗效。方法：回顾性分析2008 年9 月—2010 年6 月采用改良式 Kugel 补片前、后入路腹膜前修补腹股沟疝106 例临床资料。其中采用局部麻醉30 例, 连续硬膜外麻醉手术76 例。前入路42 例，后入路64 例。结果：平均手术时间(50±12) min，切口全部一期愈合，平均住院时间(4.3±1.5)d。手术后随访1~12 个月, 无复发。结论：采用改良式 Kugel 补片前后入路行腹膜前腹股沟疝修补术安全有效、术后恢复快、并发症少，复发率低。并且开放式后入路较前入路方法更优。该手术方法较腹腔镜经腹腔途径腹膜前补片置入术及全腹膜外补片修补术更具有推广意义。

关键词 疝, 腹股沟/ 外科学；改良kugel 补片; 疝修补术/ 方法；腹膜前
中图分类号：R657.8 文献标识码：A[ 中国普通外科杂志，2012，21(2):238-240]
·文章编号：1005-6947(2012)02-0238-03 临床报道·
收稿日期：2011-06-28； 修订日期：2012-01-08。
作者简介：

王云峰同济大学附属杨浦医院副主任医师，普外科博士，中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会青年委员。美国North carolina（Wake Forest）baptist hospital访问学者。Oncotarget( SCI，6.63)、Tumor Biology ( SCI，2.84)、Journal of Molecular Histology( SCI，1.979)及World journal of gastroenterology（SCI，2.369）审稿人。临床肝胆病杂志审稿专家。曾于国内著名医学中心(上海东方肝胆外科医院和上海仁济医院普外科)工作及学习。临床专业方向为普外科疾病的外科精准微创治疗。

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改良式 Kugel 补片是美国Bard 公司在Kugel补片基础上经改进后发展的一种补片， 结合了Kugel 补片腹膜前修补和Lichtenstein 平片修补的特点，整个系统分下层补片和上层平片。近年来，利用局麻开放式入路行腹膜前修补术式也应运而生。我院2008 年9 月—2010 年6 月普外科采用Modified Kugel 补片修补腹股沟疝106 例资料，现将手术方法及临床诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组106 例， 男97 例， 女9 例； 年龄35~91岁 ，平均年龄(66±0.5) 岁；≥ 70 岁者62 例(58%)。其中腹股沟斜疝61 例侧，腹股沟直疝31 例侧，马鞍疝12 例， 股疝2 例。初发疝101 例侧， 复发疝5 例侧。嵌顿性腹股沟疝7 例侧。根据中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案分型方法[1]，本组Ⅱ型疝2 例侧，Ⅲ型疝92 例侧，Ⅳ型疝12 例侧。
1.2 手术方法
1.2.1

麻醉

局部神经阻滞麻醉30 例侧，连续硬膜外麻醉手术76 例侧。局部麻醉药采用0.5% 利多卡20~40 mL + 等量生理盐水。麻醉

由术者完成，首先，于内环上方一横指处皮肤进针，沿切口向外环方向作皮下、皮内注射10 mL（肋间神经皮支），然后切开皮肤、皮下至腹外斜肌腱膜，腱膜下局部浸润3 mL 后， 切开腱膜。于此间隙找到髂腹下和髂腹股沟神经，在神经最上端旁注射1~2 mL。再于精索内环出口的内侧腹横筋膜与腹膜之间生殖股神经走行处注射5 mL 后完毕。另可根据术中麻醉效果，再予深层组织，如腹膜、精索等浸润麻醉。同时，注意注药前应回抽，避免药物血管内注射副反应及对血管等组织的损伤[2]。对嵌顿性腹股沟疝常规采用局麻+ 硬膜外麻备管方式，以防止疝内容物滑入腹腔，带来不必要的

手术探查。
1.2.2 补片材料 采用美国巴德公司的ModifiedKugel 补片(7.5 cm，10 cm，11.5 cm，3 种规格)，其与Kugel 补片的结构、材质等相同。
1.2.3 术前准备 有心脏病史或者年龄大于70 岁的患者进行心电监测。术前常规使用预防性抗生素。

1.2.4 手术方法 于耻骨结节至髂前上棘连线中点上方约2.0 cm 处作一长约2.5~3.5 cm 的斜形切口，切开腹外斜肌腱膜，腱膜深面钝性分离，内达腹内斜肌与联合腱，外至髂耻束。游离并提起精索( 女性为圆韧带)， 找到疝囊后根据疝囊大小决定下一步步骤。小疝囊无需横断，大的疝囊横断后以可缝合关闭或作高位结扎。前入路方法是在内环处用填塞法创建出一腹膜前间隙( 勿损伤腹膜及腹壁下血管)。此间隙上界超过内环上方2 cm， 下界超过cooper 韧带， 内界达腹直肌后方，外界达髂腰肌的游离间隙。后入路方法而是自相当于内环位置向耻骨结节方向切开腹横筋膜，暴露出腹膜外脂肪组织。在内环内侧的腹膜外脂肪组织中找到腹壁下血管，予以适当游离并加以保护。提起腹壁下血管在其后方用手指或纱布钝性分离腹膜前间隙，显露耻骨肌孔，创建一个同样的间隙。将补片平铺于腹膜前间隙，约3/5 位于腹股沟韧带上方，2/5 位于腹股沟韧带下方。拉紧定位带，于补片定位袋内用食指滑动1 周，保证补片平贴于此间隙，将整个耻骨肌孔覆盖，放置后补片下部应呈穹顶样覆盖于腹膜前方，补片不与周围组织固定。然后关闭腹横筋膜，平腹横筋膜处剪除多余固定带; 常规放置平片; 连续缝合腹外斜肌筋膜、皮下组织，金属线行皮内缝合。对7 例嵌顿性腹股沟疝患者，采用经腹直肌口，是否切开腹股沟韧带根据术中情况[3-4]。
1.2.5 手术后治疗 局部麻醉手术后2 h 即可下地活动，自行排尿，进流食。肌注预防性抗生素2~3 d，术后第3 天出院。硬麻手术后静脉使用广谱抗生素1~2 d。术后正常饮食， 术后6 h 即可下床活动。术后4 d 可以出院，1 周左右拆线。

2 结 果
全部患者切口Ⅰ 期愈合， 平均手术时间(50±12) min， 平均住院时间(4.3±1.5)d， 随访1~12 个月， 无复发。前、后入路方法在手术时间及住院时间无明显差异（P>0.05）(P=0.263，P=0.371)。术后尿潴留12 例( 为前列腺肥大患者)，短期留置导尿后恢复正常。阴囊肿胀积液1 例，经穿刺吸液治愈，无切口感染。术后镇痛方面，4 例术后使用麻醉药物镇痛，出院时疼痛均已经消失，无明显的异物感，经随访无慢性疼痛及神经痛发生。

3 讨 论
本术式适合可以耐受手术的Ⅲ型及以上的腹股沟疝，尤其较大直疝、滑动疝、马鞍疝，以及术后复发疝。18 岁以下的青少年、儿童应列为禁忌证。急诊嵌顿疝患者，如无肠坏死及患者全身情况耐受手术的情况下，建议选择Kugel 手术，由于此类患者的缺损较大，笔者曾做过3 例巨大腹股沟疝嵌顿患者，疝囊体积约足球大小，腹股沟区全部薄弱，必需封闭整个肌耻骨孔才可以达到完全修补薄弱部分的作用。此类患者术后切口常规放置引流管。对于绞窄性疝，笔者仍按照传统方法进行处理[5]。笔者的经验认为局麻下行Modified Kugel 补片修补在青年患者中可能会比较敏感，但是在局麻确切的情况下，患者可以耐受，无明显不适反应。而且在局部神经阻滞麻醉下进行手术，不用留置尿管，对前列腺的刺激轻，老年患者手术后均能很好地自行排尿，痛苦少，住院时间短。Kugel 补片利用了耻骨肌孔这一解剖特点[6]，将其置入腹横筋膜深面的腹膜前间隙内， 腹股沟区存在2 层腹横筋膜，腹膜前间隙是在2 层腹横筋膜之间。封闭整个耻骨肌孔，覆盖了腹股沟区的所有可能发生缺损的部位, 该手术的关键步骤是创建足够大的腹膜前间隙， 将补片置于一生理潜在间隙(Bogros 间隙) 内[7]，并且选用足够大的补片。笔者认为国人体格较小，小号补片可满足绝大部分患者的要求且游离间隙小，但术者须根据实际情况加以选择。熟悉腹股沟区解剖和正确理解该术式的原理，正确辨认耻骨肌孔各标志结构是手术成功的关键。术中充分显露疝囊颈，以见到腹膜外脂肪为度，根据疝囊颈部与腹横筋膜粘连情况决定行前或后入路。笔者的经验，在有其他疝修补技术的基础上，进行10~15 例手术后即可掌握该项技术。笔者认为，开放式后入路较前入路有下列优点：⑴ 切开腹横筋膜后钝性游离腹膜前间隙操作，可以在直视下游离并保护腹壁下血管，防止术中出血。⑵ 直视下游离腹膜前间隙，可以创建足够大的腹膜前间隙并且解剖清楚，手术难度降低。⑶ 便于寻找疝囊。对于术前未诊断明确的疝、复合疝及复发疝， 切开腹横筋膜后寻找疝囊就会变得非常容易。⑷ 视野宽大，不用切开提睾肌，可避免损伤精索内生殖股神经。⑸ 直视下操作，可以充分显露骼外血管，补片放置到位及减少副损伤。在总结了以往手术的经验后，笔者注意到手术中操作要轻柔，分离后止血要彻底，补片要放置得当，上层平片采用可吸收缝线并避免在“疼痛三角”及“ 死亡三角”[8] 固定，所以本组患者只出现1 例手术后阴囊肿胀积液的并发症。笔者认为手术中补片一定要放置到位，腹横筋膜薄弱一定要修补充分，较大疝囊还是要大部分切除或内荷包缝合为好。笔者的经验放置补片时先将补片尽可能置入内上方的腹膜前间隙，然后用食指向内外展平，此时补片下端很容易进入腹膜前间隙，再用左手食指插入补片下方定位袋内，将补片移至耻骨联合后方。最后将补片放置于外下方。放置Modified Kugel 补片后嘱患者鼓气增加腹压，检查补片放置是否牢固及完全覆盖薄弱区域。补片要放置得当必须充分游离腹膜前间隙，在分离腹膜前间隙时，男性精索与腹膜界限较易分清，女性子宫圆韧带与腹膜部分粘连紧密，难以分离，我科的经验是年轻患者仔细分离，防止离断后子宫下垂，影响患者生活质量。老年患者难以分离时在征求患者同意的情况下可以选择离断。分离时如不慎损伤腹膜，必须及时修补。外侧的腹横筋膜后层位于前层和腹膜之间，有时不易与腹膜分开。腹壁下血管并不位于腹膜前固有间隙内，而是在腹横筋膜两层之间走行。关于上层平片放置的问题，还是要视个体情况来定。笔者目前常规放置上层平片，主要出于保证手术安全性的角度考虑。

本组手术资料表明采用Modified Kugel 补片行腹股沟疝腹膜前无张力修补术，可在局部神经阻滞麻醉下进行手术，并且术者操作熟练，局部解剖熟悉的情况下，手术会很简便、安全，并且复发率较低。笔者认为较腹腔镜经腹腔途径腹膜前补片置入术及全腹膜外补片修补术更具有推广意义。

参考文献
[1] 中华外科学会疝和腹壁外科学组. 腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案( 草案)[J]. 中国实用外科杂志, 2001,21(10): 插页.
[2] 陈杰, 那冬鸣, 申英末, 等. 局部神经阻滞麻醉在腹股沟无张力疝修补术中的应用[J]. 中华普通外科杂志, 2005, 20(2):107-108.

[3] Li J, Ji Z, Zhang Y. Open ventral hernia repairs with Kugel patch[J].Saudi Med J, 2010, 31(6):668-671.
[4] 刘栋才, 周建平, 任峰, 等. 开放式后入路无张力修补复发性腹股沟疝21 例报告[J]. 中国普通外科杂志, 2010,19(8):951-952.
[5] 王云峰, 叶朕雄, 顾文军. 老年急性肠梗阻115 例的临床诊疗分析[J]. 中国医药指南, 2009, 7(21):19-21.
[6] Dasari B, Grant L, Irwin T. Immediate and long-term outcomesof Lichtenstein and Kugel patch operations for inguinal herniarepair[J]. Ulster Med J, 2009, 78(2):115-118.
[7] Amid PK. Groin hernia repair: open techniques[J]. World J Surg,2005, 29(8):1046-1051.
[8] Takayama S, Imafuji H, Funahashi H. Roscopic Spigelian andinguinal hernia repair with the Kugel patch[J]. Surg LaparoscEndosc Percutan Tech, 2010, 20(2):e76-78.
（本文编辑 姜晖）