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学术前沿

主动脉夹层的外科治疗

发表者:吴智勇 人已读

主动脉夹层是一种心脏内、外科共同参加诊治的严重疾病,其自然经过十分险恶,死亡率极高[1]。手术治疗已被公认是治疗胸主动脉夹层的理想方法。本文回顾性分析了我院心血管病研究所2005年12月至2008年5月治疗的91例主动脉夹层患者的临床治疗经验,报道如下。

对象和方法

一、对象分组及临床资料: 91例中,男62例,女29例;年龄18~83岁,平均(52.6±11.8)岁。按DeBakey法分类,I型47例,II型5例,III型39例。病程1天至9年,其中急性主动脉夹层(2周以内)63例。并存高血压82例,马方综合征15例,主动脉瓣狭窄2例,多发性大动脉炎3例,动脉粥样硬化28例。临床表现有突发胸、背部疼痛74例,腹痛4例,腰痛11例,均呈撕裂样或刀割样痛,并放射至颈部、胸腹部及四肢; 2例无痛者1例出现咳嗽、声音嘶哑,伴气促、夜间阵发性呼吸困难。双侧出现不对称血压50例;心前区闻及心脏杂音23例,胸腔积液25例。辅助检查:5例X线胸片显示胸主动脉呈瘤样扩张。心电图检查有T波或ST段异常者21例。左室射血分数(LVEF)0.29~0.65,平均(0.45±0.32)。全组患者术前均经64排CT、MRI、UCG等检查确诊。

二、治疗方法

所有胸主动脉夹层患者均先予药物治疗,控制血压、心率。暴露患者胸主动脉夹层后游离瘤体,同时建立体外循环,阻断瘤体远端,切开瘤体并置换人造血管。本组47例 De Bakey I 型患者,因夹层累及主动脉弓部及降主动脉,术中采用深低温停循环+双侧顺行脑灌注法,先于升主动脉远端阻断主动脉,经股动脉或主动脉弓夹层未累及的部位插管体外转流下27例行Bentall 手术,11例行Wheat手术,余行单纯升主动脉置换。同时降至深低温,停循环,双侧顺行脑灌注,弓远端放置带膜支架,取四分支人造血管远端与带膜支架近端吻合后将其阻断,在双侧顺行脑灌注同时恢复循环,缓慢升温。完成颈部大血管移植后停止脑灌注,最后行人造血管间吻合。De Bakey II 型患者行 Bentall手术3例,术中以带瓣管道置换升主动脉及主动脉瓣,再分别行左右冠状动脉开口移植术,Wheat手术1例,术中分别行主动脉瓣和升主动脉置换,1例行单纯升主动脉置换。De BakeyIII 型患者均采用直视下带支架人工血管植入术,常规体外循环下降至深低温,停循环,弓远端放置带膜支架。

结 果

一、手术情况

De Bakey I 型患者行全弓置换,体外循环时间为250~290 min,平均(269±53)min,其中心肌阻断时间为89~120 min,平均(104±43)min,停循环时间为32~59 min,平均(42±13)min。De Bakey II 型患者行Bentall、Wheat手术转流时间为130~159 min(146±43)min,其中心肌阻断时间为60~79 min,平均(66±15)min。De Bakey III 型患者直视下带支架人工血管植入组体外循环时间为240~280 min,平均(259±28)min,其中心肌阻断时间为25~40 min,平均(37±12)min,停循环时间为15~27 min,平均(23±3)min。术中失血采用自体血液回输装置大大减少输血量,术中及术后输血量(1250±150)ml,其中血小板5~6个人份,纤维凝血因子40u。

死亡4例。1例死于术后早期失血性休克;2例死于术后多器官功能衰竭;1例死于术后感染性心内膜炎。91例患者中4例术后出现脑血管意外(脑栓塞3例、脑出血1例)。术后出现肺部并发症者为12例,发生率为13.2% ,其中严重肺部感染5例,呼吸窘迫综合征9例,气管切开7例,平均脱离呼吸机时间为(12±2.3)h 。ICU滞留时间(5.0±1.5)d。

二、随访

术后患者全部以螺旋CT和彩超随访2~30个月,平均13个月,4例偏瘫者术后3月可下床行走,1例术后降主动脉扩张。

讨 论

支架“象鼻”手术开始用于治疗累及胸降主动脉的动脉瘤和主动脉夹层,后用于De Bakey I 型主动脉夹层的外科治疗[1、2]。与传统“象鼻”术相比,该手术的最大优点在于带支架人工血管的支架自膨胀特性,不仅能封闭血管内膜破口,使受压迫的真腔得到最大限度的扩大,同时还能挤压、消灭假腔,使撕开的血管壁结构重新贴附到一起,从而实现血管壁的重建,且操作简便。

Ⅲ型主动脉夹层的治疗一直存在争议。近年来,覆膜血管支架作腔内移植封堵主动脉内膜撕裂口治疗Ⅲ型夹层,取得了良好的成果,可显著降低病死率[3],其适应证为慢性Ⅲ型夹层,且内膜撕裂口距左锁骨下动脉开口远端1.5cm以上者。但与传统外科手术相比无法除去主动脉瓣返流、假腔血栓,因此对于DeBakeyI、II型的主动脉夹层慎用。对于DeBakeyIIIb型主动脉夹层有时因夹层已累及股动脉这也使其临床应用受到限制。此外,病例的选择、内漏的解决、左锁骨下动脉的处理及支架移位,多用进口材料费用较高,也是其有待解决的问题。我们采用深低温,停循环下经主动脉弓部带膜支架植入则可弥补以上不足。且由于停循环时间短,本组病例均未做脑灌注,操作简便。术后未发现中枢神经系统并发症,经临床观察不啻为一种安全有效的方法。

缺血是神经系统和重要脏器并发症产生的主要原因,术中、术后应注意对神经系统和重要脏器的保护。神经系统损害程度与停循环时间长短密切相关,深低温停循环的安全时限为45~60min,超过这一时限,神经系统并发症显著增加[4]。故良好的脑灌注及短的停循环时间是解决问题的关键。哪种脑灌注方式最好,目前尚无定论,但单侧脑灌注脑保护的解剖学基础是脑基底动脉环发育完善,存在有效侧支循环条件下才能取得良好效果。本组有4例术后出现脑血管意外(脑栓塞3例、脑出血1例)。这4例患者均经单侧顺行脑灌注,这充分表明由于脑基底动脉环发育异常,或降温导致脑基底动脉环痉挛可能引起单侧顺行脑灌注效果不佳。因此对此类手术,我们常规采用直视下经头臂干和左颈总动脉双侧顺行脑灌注,未发生此类并发症。此外,在缩短停循环时间上我们采用双侧脑灌注同时恢复体循环,尽量减少重要脏器缺血时间,大大提高了脏器保护效果,减少其术后并发症。另外,本组体外循环过程中根据静脉血氧饱和度>75%升、降温,体外循环中红细胞压积(HCT)维持25%以上,以预防脑血管缺氧的发生。

肺功能损害是体外循环手术后严重并发症之一,特别是当深低温停循环时更增加了术后发生肺部并发症的可能。根据国内外报道其肺部并发症发生率约20%左右[5-6]。目前公认的主要包括2个方面:(1) 肺缺血—再灌注损伤:目前认为它是引起DHCA相关性肺损伤的始动因素; (2) 全身炎症反应:DHCA所引起的系统性炎症反应是导致肺损伤的重要因素。我们术中尽量缩短停循环时间,减少肺缺血时间。术中加强超滤,减少术后肺水肿的发生。加用乌司他丁广谱蛋白酶抑制剂,抑制由于体外循环导致的中性粒细胞的聚集、中性粒细胞酶的活性[7],各种蛋白酶及炎性介质对机体的损伤作用[8]

本文是吴智勇版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2009-05-30