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主动脉瘤的外科修复

发表者:万恒 2826人已读

定义

主动脉瘤修复,包括切除主动脉扩张的部分使用编制的涤纶材料的人造血管予以置换,保证主动脉及所有分支血管血流的连续性。南方医科大学南方医院血管外科万恒

 

目的

升主动脉中层坏死或主动脉弓及降段的动脉粥样硬化导致主动脉扩张时,可采用实施主动脉修复以治疗。结缔组织先天性缺陷也是发病的危险因素。疾病发生与钝性外伤病史有关。20世纪50年代之前,梅毒患者易患主动脉瘤,50%的患者可有主动脉瘤内血栓形成或是破裂,扩张大小超过10cm应予以外科修复。

 

流行病学统计

主动脉瘤典型的人群分布是男性,平均年龄65岁,伴有主动脉中层坏死及动脉粥样硬化病史。有梅毒或是钝性外伤病史的患者风险更高。马凡氏综合征或Ehlers-Danlos综合征等先天性结缔组织疾病需要密切监测。

鉴于动脉瘤持续扩张的特点,所有患者均需监测。一旦瘤体超过5.5cm时建议手术治疗。当直径达10cm时,破裂的风险增加,外科手术是最佳的治疗措施。大部分患者都没有自觉症状,往往是在其他的检查中发现动脉瘤。

 

描述

全身麻醉后,切开胸骨以修复升主动脉、主动脉弓或胸主动脉,而腹主动脉则需在腹壁上做直切口。根据动脉瘤的部位,可以采取深低温停循环心肺旁路(弓段),心肺旁路(升段)或左心旁路(胸段)等方法。所有的手术均需抗凝,常用肝素以防止血栓形成。阻断主动脉防止血流进入动脉瘤腔,打开瘤腔直至正常的动脉段,正常的动脉段用来吻合合成编织的人工血管移植物。恢复血流以检查缝合是否安全紧密,如有漏血,需要补针缝合。术毕缝合切口,放置引流管直至痊愈。

主动脉瘤可以累及主动脉瓣或冠状动脉,一旦主动脉瓣受累,可置换带主动脉瓣的人工移植物,冠状动脉则重建于移植物上。

主动脉弓动脉瘤需重建弓部的血管:无名动脉、左侧颈总动脉及左锁骨下动脉,为缩短手术时间,可以将这三支血管作为一段独立部分(将患者自体部分主动脉壁作为一个补片)吻合到人工血管移植物上。

主动脉瘤要特别注意保护脊髓供血血管。修复过程中,脊髓的保护仍需要进一步探索。一些医生认为,快速植入移植物恢复血供是保护脊髓的最佳方法。在手术修复过程中,一种称为Gott转流的旁路移植物可以用来维持局部的区域供血。

左心旁路术的作用与Gott转流相同,是用机械泵来保证腹部以及下肢的可靠供血。

主动脉瘤采用快速移植物吻合以尽快恢复血液循环,如肾动脉受累,亦需重建于移植物上,另外,如果腹腔干动脉、肠系膜上、下动脉受累,亦需进行重建。最后,腹主动脉分叉处及双侧髂动脉受累亦较为常见,需使用一个分叉型的人工血管移植物来重建双下肢血运。

 

诊断及术前准备

X线可以提供动脉瘤的早期诊断。早期诊断可通过无创性的经食道心动图或超声获得。进一步检查如MRI或CT可获得进一步的动脉瘤图像。为明确动脉瘤的严重程度,推荐进行动脉造影。有助于评估血管和主动脉瓣的情况。

 

术后护理

术后患者进入ICU观察,持续心电监护血压及心功能,给予静脉输液,包括血制品,给予支持心脏功能的药物,患者回复自主呼吸后停用呼吸机。重症监护的时间大约在2-5天,之后1周可以出院。

 

风险

全麻相关风险(并非主动脉瘤修复的相关风险),此外还包括心肺旁路的风险。根据动脉瘤累及的部位不同,风险也各异。基于手术修复将影响脊髓的供血,胸主动脉瘤修复截瘫的发生机会较高。弓段及升段主动脉瘤的修复,影响冠状动脉及主动脉瓣的功能。胸骨感染会影响康复的时间。腹主动脉瘤修复影响肾功能,最终肾功能会改善或缓解。腹部手术远期并发症包括腹腔内粘连,小肠梗阻,切口疝,在弓段主动脉瘤,深低温体外循环可带来脑损伤的风险。

 

转归

动脉瘤修复可使体循环恢复正常。动脉瘤相关的疼痛可以在术后缓解。动脉瘤破裂的风险被消除。

 

致死及致残率

自1999年以来,美国报道15000人死于胡动脉瘤,不接受治疗的情况下,5年生存率为13%。针对非急诊腹主动脉瘤修复的多中心研究表明,术后30天地死亡率为2-6%,而急诊手术死亡率高达37%。

在胸主动脉瘤的治疗过程中,截瘫发生率为6-10%。后返神经损伤可出现左侧声带麻痹。在死亡病例中多发生多器官功能衰竭。其中最常见的是肺功能衰竭,如动脉瘤累及肾动脉上方,肾功能衰竭的发生率在4-9%之间。

升主动脉弓段动脉瘤修复中,心肺旁路的风险较多,包括止血困难,左心功能障碍,或心肌功能障碍,不可逆的脑损害也是一项风险。

所有的胸主动脉瘤或腹主动脉瘤患者均可出现心功能障碍,当吻合数量增加时,出血的风险也增加。40-70%的死亡与心功能障碍及失血有关。

 

其他的治疗措施

腔内支架植入式出手术之外的另一个治疗措施,采用微创技术,以避免或减少ICU时间,经常采用基础麻醉和硬膜外麻醉。

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发表于:2012-05-13 22:27

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