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副主任医师 副教授
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医学科普

焦虑症(13问题)

发表者:罗诚 10791人已读

1.       什么是焦虑症

焦虑症是一种以焦虑情绪为主的神经症,以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征,常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安,临床分为广泛性焦虑障碍与惊恐障碍两种主要形式。云南省精神病医院精神医学-中西医结合治疗科罗诚

焦虑症曾被称为心脏神经官能症、激惹心脏、神经循环衰弱、血管运动性神经症、自主神经功能紊乱等各种名称。焦虑症的预后在很大程度上与个体素质有关,如处理得当,大多数患者能在半年内好转。一般来说,病程短、症状较轻、病前社会适应能力完好、病前个性缺陷不明显者预后较好,反之预后不佳。也有人认为,有晕厥、激越、现实解体、癔症样表现及自杀观念者,常提示预后不佳。

2.       广泛性焦虑症有哪些表现?

又称慢性焦虑症,是焦虑症最常见的表现形式。常缓慢起病,以经常或持续存在的焦虑为主要临床相。具有以下表现:

1.精神焦虑精神上的过度担心是焦虑症状的核心。表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的经常担心。有的患者不能明确意识到他担心的对象或内容,而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈的内心体验,称为自由浮动性焦虑。有的患者担心的也许是现实生活中可能发生的事情,但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不相称,称为预期焦虑。患者常有恐慌的预感,终日心烦意乱、忧心忡忡,坐卧不宁,似有大祸临头之感。

2.躯体焦虑表现为运动不安与多种躯体症状。运动不安:可表现搓手顿足,不能静坐,不停地来回走动,无目的的小动作增多。有的病人表现舌、唇、指肌的震颤或肢体震颤。躯体症状:胸骨后的压缩感是焦虑的一个常见表现,常伴有气短。肌肉紧张:表现为主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感,严重时有肌肉酸痛,多见于胸部、颈部及肩背部肌肉,紧张性头痛也很常见。自主神经功能紊乱:表现为心动过速、皮肤潮红或苍白,口干,便秘或腹泻,出汗,尿意频繁等症状。有的患者可出现早泄、阳痿、月经紊乱等症状。

3.觉醒度提高表现为过分的警觉,对外界刺激敏感,易于出现惊跳反应;注意力难于集中,易受干扰;难以入睡、睡中易惊醒;情绪易激惹;感觉过敏,有的病人能体会到自身肌肉的跳动、血管的搏动、胃肠道的蠕动等。

4.其它症状广泛性焦虑障碍患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状,但这些症状常不是疾病的主要临床相。

3.       惊恐障碍有哪些表现?

惊恐障碍又称急性焦虑障碍。其特点是发作的不可预测性和突然性,反应程度强烈,病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧,而终止亦迅速。

患者常在无特殊的恐惧性处境时,突然感到一种突如其来的惊恐体验,伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。患者好像觉得死亡将至、灾难将至,或奔走、惊叫、四处呼救,伴胸闷、心动过速、心跳不规则、呼吸困难或过度换气、头痛、头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常、出汗、肉跳、全身发抖或全身无力等自主神经症状。惊恐发作通常起病急骤,终止也迅速,一般历时5~20分钟,很少超过1个小时,但不久又可突然再发。发作期间始终意识清晰,高度警觉,发作后仍心有余悸,担心再发,不过此时焦虑的体验不再突出,而代之以虚弱无力,需数小时到数天才能恢复。60%的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为,如不敢单独出门,不敢到人多热闹的场所,发展为场所恐惧症。

4.       焦虑症如何心理治疗?

1.健康教育焦虑症患者一般容易接受新的信息,尤其是一些有助于解释或减轻焦虑程度的信息。因此,对这类患者进行健康教育是必要的。健康教育的内容应包括对疾病性质的讲解,如焦虑的本质,为何会产生焦虑等,让病人明白疾病的性质,消除某些顾虑。同时要了解患者自身对疾病的理解,及时洞悉患者的某些不良认知。指导患者进行一些简单实用的应付焦虑的方法,改变某些不良的生活方式等。

2.认知治疗焦虑症病人容易出现两类逻辑错误:其一是过高地估计负性事件出现的可能性,尤其是与自己有关的事件;其二是过分戏剧化或灾难化地想象事件的结果。焦虑症病人对事物的一些歪曲的认知,是造成疾病迁延不愈的原因之一。对病人进行全面的评估后,治疗者就要帮助病人改变不良认知或进行认知重建。

3.行为治疗焦虑症患者往往有焦虑引起的肌肉紧张、自主神经功能紊乱引起的心血管系统与消化系统症状。运用呼吸训练、放松训练、分散注意技术等行为治疗方法常常有效。对于因焦虑或惊恐发作而回避社交的患者,可以应用系统脱敏(暴露)治疗。

5.       焦虑症如何药物治疗?

1.苯二氮卓类应用广泛,抗焦虑作用强,起效快。根据半衰期的长短可将其分为长程、中程及短程作用药。长程作用药包括地西泮、硝西泮、氯硝西泮等;中程作用药包括阿普唑仑、去甲羟西泮、氯羟西泮等;短程作用药如三唑仑等。一般来说,发作性焦虑选用短程作用药物;持续性焦虑则多选用中、长程作用的药物;入睡困难者一般选用短、中程作用药物;易惊醒或早醒者,选用中、长程作用药。临床应用一般从小剂量开始,逐渐加大到最佳治疗量,维持2~6周后逐渐停药,以防成瘾。停药过程不应短于2周,以防症状反跳。

2.抗抑郁剂三环类抗抑郁剂如米帕明、阿米替林等对广泛性焦虑有较好疗效,治疗剂量一般为75mg~150mg/d,治疗作用一般在治疗第三周后出现。治疗失败的原因可能涉及治疗时间不够或药物剂量不足。因此对低剂量无效的患者可适当增加剂量到150mg~200mg/d。三环类药物有较强的抗胆碱能副作用和心脏毒性作用,限制了他们的应用。选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)类如氟西汀、帕罗西汀等抗抑郁剂对某些焦虑病人有良效。此类药物因服用方便,副作用较少,已在临床上广泛使用。

根据抗抑郁药起效较慢,但无成瘾性,而苯二氮卓类起效快,但长期使用有成瘾性的特点,临床上多采用在早期将苯二氮卓 类与三环类或SSRIS类药物合用,然后逐渐停用苯二氮卓药物。而很少单独应用苯二氮卓类药物作为一种长期的治疗手段。

3.β-肾上腺素能受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)常用。这类药物对于减轻焦虑症患者自主神经功能亢进所致的躯体症状如心悸、心动过速、震颤、多汗、气促等有较好疗效。常用量10mg~30mg/次,每天3次。有哮喘、充血性心衰、正在服用降糖药的糖尿病患者或容易出现低血糖者使用要小心。

4.其它药物 丁螺环酮,因无依赖性,也常用于焦虑症的治疗。缺点是起效慢。

6.       什么是抗焦虑药?

抗焦虑药又称弱安定剂,是一组主要用以消除紧张和焦虑症状的药物。特别是苯二氮类在治疗课题量时具有镇静、抗焦虑、抗癫痫和松弛肌肉作用,剂量较高时有催眠作用。其药理主要是通过增加γ-氨基丁酸和甘氨酸两种抑制性神经递质的活性而产生的,抗焦虑作用与抑制脑干网状结构及边缘系统的5-HT能活性有关。各类抗焦虑药的药理作用见表。

药  名

半衰期

(小时)

适应证

常用剂量

(mg/日)

地西泮

30~60

抗焦虑、催眠、抗癫痫、酒替代

5~15

氯氮卓

30~60

抗焦虑、催眠、抗癫痫、酒替代

5~30

氟西泮

50~100

催眠

15~30

硝西泮

18~34

催眠、抗癫痫

5~10

氯硝西泮

20~40

抗癫痫、抗躁狂、催眠

2~8

阿普唑仑

6~20

抗焦虑、抗抑郁、催眠

0.8~2.4

艾司唑仑

10~24

抗焦虑、催眠、抗癫痫

2~6

劳拉西泮

10~20

抗焦虑、抗躁狂、催眠

1~6

奥沙西泮

6~24

抗焦虑、催眠

30~90

咪达唑仑

2~5

快速催眠、诱导麻醉

15~30

7.       怎样使用抗焦虑药物?

抗焦虑药最常用于有焦虑症状和各类神经症,以及躯体疾病或各种器质性原因所致的继发性焦虑状态。也经常在手术前后、内窥镜检查前和某些特殊境遇时用药,有稳定情绪、解除紧张时使用。本类药物相对较安全,除对药物过敏和呼吸暂停综合症禁用,有依赖性或有严重心血管、肝、肾疾病及嗜酒者慎用。

常见抗焦虑药物的剂量见上表。可分次口服或睡前一次顿服。不宜长期服药,以免产生药物依赖性,一般不超过2周,慢性焦虑症患者也不宜超过6周。如病情需要时,可采用药理作用相近的抗焦虑交替使用。

一般首选苯二氮类药物。对间断发作的焦虑(手术前焦虑)选用短效药物,如佳静安定、氯羟安定等。对持续的焦虑状态则应选用长效药物,如安定、利眠宁、硝基安定、氟基安定等。亦可根据临床症状和药理作用选药:抗焦虑作用以佳静安定、氯羟安定和舒乐安定为佳;镇静催眠作用以氟基安定、硝基安定、舒乐安定和安定为佳;肌肉松弛作用以安定、氯羟安定、去甲羟基安定为佳。

8.       抗焦虑药物有哪些类型?

在精神科的临床实践中,和抗精神病治疗及抗抑郁治疗一样,抗焦虑首先是一种对症治疗,所有具有抗焦虑作用的药物都应该属于抗焦虑药。然而,对抗焦虑药的认识在过去五十年有许多变化。

在二十世纪50年代,具有镇静作用的抗焦虑药主要是巴比妥类药、水合氯醛和溴化剂,当时人们认为:抗焦虑药和抗抑郁药是完全不同的药物。后来,一般认为所有可以减轻焦虑症症状的药物,都可以作为抗焦虑药,它们包括:巴比妥类药、抗精神病药、安定剂、抗组织胺类药、抗抑郁剂、β-肾上腺素受体阻止剂。现在认为,具有控制焦虑症状的要才是抗焦虑药,主要包括苯二氮卓类药物和非苯二氮卓类药物丁螺环酮等。

9.       常用的短效苯二氮卓类镇静催眠价值如何?

苯二氮卓类抗焦虑药物是临床最常用的抗焦虑药物,存在滥用的问题也很多,在治疗各种精神疾病时常用到。根据药物在体内代谢的半衰期,苯二氮卓类药物被分为长效、中效和短效。常见短效药物有艾司唑仑、三唑仑、咪哒唑仑等。

(1)艾司唑仑(舒乐安定):主要用于失眠,及焦虑、恐惧,是最常用的安眠药物。口服后约2-3小时血药浓度达峰值,90%以上与血浆蛋白结合,排泄较慢,半衰期10-24小时。催眠作用为硝基安定的2.4-4倍。该药作用温和,使用适量严重不良反应少见,服用量过大,可出现轻微乏力、口干、嗜睡。安全性高。一般睡前服1-2毫克。

(3)三唑仑:起效时间在1小时内。常见的不良反应:镇静、疲乏、抑郁、头晕、共济失调、言语迟缓、衰弱、记忆力下降等。严重的不良反应:呼吸系统抑制,肝肾功能损害,物质成瘾。该药的优势是短效强效,如果产生耐受性,停药后会导致白天焦虑,后半夜易醒。缺点是不能与氟西汀、氟伏沙明等联合使用,对早醒的效果不好。与酒精的相互作用较其他镇静催眠剂严重。较其他苯二氮卓类药物更易出现逆行性遗忘、不寻常的行为和幻觉,目前药物滥用明显,被提升为一类精神科管制药物后应用较少。

10.  常用的中长效苯二氮卓类药物临床价值如何?

中长效苯二氮卓类药物在临床上使用较短效药物在增加睡眠时间和治疗慢性焦虑方面有一定的优势,精神科常用来辅助治疗兴奋躁动、静坐不能、酒精戒断综合症等,也可以用于抗癫痫。常用的药物有地西泮、氯硝西泮、罗拉西泮、硝西泮、奥沙西泮、阿普唑仑等。

(1)氯硝西泮(氯硝安定),口服吸收快而完全,约 81.2~98.1%,1~2小时血药浓度达峰值。半衰期(T1/2)为26~49小时。蛋白结合率约为80%,口服30~60分钟生效。有确切的抗焦虑作用,镇静作用十分明显,FDA批准作为治疗躁狂症的有效药物。可能减少抑郁症,延长躁狂和抑郁转换的间隙时间。不良反应:用药初期可有困倦、无力、头昏、头晕。可出现肌张力减低及共济失调,兴奋。由于镇静作用强、代谢慢,抗焦虑治疗最好晚上给药,用量可以从1-2毫克开始,防止因个体差异出现的副反应。

(2)地西泮(安定),抗焦虑、控制兴奋躁动作用明显。口服吸收快而完全,1~2小时血药浓度达峰值。T1/2为100小时左右。血浆蛋白结合率高,达99%。 该药为脂溶剂,给药途径不同,显效时间不同。静脉注射起效迅速,口服给药起效快于肌肉注射给药,因此不推荐肌肉注射。抗焦虑治疗一天给药2-4次,每次2.5-10毫克。

(3)罗拉西泮,适应症:抗焦虑,包括伴有抑郁的焦虑。其抗焦虑作用较地西泮强 5倍。服用方法:成人每次0.5-2mg,每天2-3次。年老或体弱者减少用量。具有较好的抗焦虑作用,对焦虑引起的植物神经症状如头痛、眩晕、心悸、恶心、呕吐等症状均有良好放果。用于神经症及心身疾病也有―定疗效。部分病人有嗜睡的副反应。需要指出的是,药物半衰期并不等于药物有效期,罗拉西泮在代谢上属于中效,在药物作用上却类似短效药物,例如,把罗拉西泮当作安眠药使用时,许多患者不能得到足够的睡眠。

(3)奥沙西泮:本品为地西泮的主要代谢产物,药理作用与地西泮相似但较弱,副作用与地西泮类似。每次15-30mg,1日2-3次。优点是嗜睡、共济失调等副作用较小。对焦虑、紧张、失眠、头晕以及部分神经症均有效,对控制癫痫大、小发作也有一定作用。口服吸收差,

(4)阿普唑仑(佳静安定),适应症:主要用于焦虑、紧张,激动,也可用于催眠或焦虑的辅助用药,也可作为抗惊恐药,并能缓解急性酒精戒断症状。口服吸收快而完全,口服后1~2小时血药浓度达峰值。2~3天血药浓度达稳态。半衰期一般为12~15小时,老年人为19小时。体内蓄积量极少,停药后清除快。矛盾的问题:文献报告在苯二氮类药物中,该药具有独特的抗抑郁作用。但是,国内主张对轻、中度抑郁伴有焦虑的患者使用,在门诊对严重抑郁和伴有自杀想法的患者禁用,原因是患者使用该药物容易自杀。抗焦虑:初始剂量为一次0.4毫克,一日3次。可逐渐加大剂量,最大剂量一天4号。抗恐惧治疗的最大剂量可达10毫克。

11.  常用的非苯二氮卓类的抗焦虑药物有哪些?

非苯二氮卓类的抗焦虑药物除现在少用的巴比妥类药物外,主要是指第三代镇静催眠药和β受体阻滞剂、5-FIT部分激动剂。

第三代镇静催眠药与苯二氮卓类药一样都与GABA离子通道型受体结合,只是这些药物没有苯二氮卓结构,它们结合的位点与苯二氮卓类药物不一样,这些药物分别是佐吡坦、扎来普隆、佐匹克隆。这些药物的镇静、催眠作用明显,佐吡坦和扎来普隆属于短效催眠药。佐吡坦有滥用的趋势,和绝大多数苯二氮卓类药物一样属于国家二类精神药品。这些药物的抗焦虑作用不及其镇静作用,因此基本作为安眠药使用。

5-FIT部分激动剂:作用机制是与5-HT1A受体结合,对突触后的部分激活作用减轻5-HT的神经传递,发挥抗焦虑作用;对突触前5-HT自身受体的部分激活作用促进5-HT从突触前的释放,发挥抗抑郁作用。这类药物以丁螺环酮为代表,同类药物还有伊沙匹隆、吉吡隆、坦度螺酮等。

β受体阻滞剂:主要用于解除焦虑症的各种躯体性症状,如心悸、震颤、心动过速等。代表药物为普萘洛尔、美托洛尔等。

12.  右佐匹克隆镇静催眠临床价值怎样?

右佐匹克隆是全新的第三代镇静安眠药,为镇静安眠药佐匹克隆的右旋单一异构体,属于快速短效非苯二氮卓类镇静安眠药,具有镇静、抗焦虑、抗惊厥和肌肉松弛作用。一般认为,多数药物在体内只有其中某一构型发挥与父药相应的生理作用,另一对应的的构型不具备生理活性甚至在体内产生与预期疗效无关的不良反应,单独开发其活性异构体形式不但可以增强活性,减少药物使用剂量,而且还能减少不良反应的产生。

使用方法:本品应个体化给药,成年人推荐起始剂量为入睡前2mg,由于3mg可以有效的延长睡眠时间,可根据临床需要起始剂量为或增加到3mg。主诉入睡困难的老年患者推荐起始剂量为睡前1mg,必要时可增加到2mg。睡眠维持障碍的老年患者推荐剂量为入睡前2mg。应在临睡前服用。

不良反应:主要不良反应为口苦和头晕,其他如瞌睡、乏力、恶心和呕吐等轻度消化系统和中神经系统的不良反应一般持续时间短,症状轻微,不会影响受试者的生活和功能,可自行缓解,停药后症状即可消失。

使用注意:如高脂肪饮食后立刻服用右佐匹克隆有可能会引起药物吸收缓慢,导致右佐匹克隆对睡眠潜伏期的作用降低。严重肝损患者应慎重小剂量使用。禁用于本药物过敏者,失代偿的呼吸功能不全患者,重症肌无力、重症睡眠呼吸暂停综合症患者。

相对优势:不良反应较少,长期使用后停药,本品无明显的反跳现象。

价格层次:中等

13.  什么是丁螺环酮

丁螺环酮是非苯二氮卓类抗焦虑药物,化学结构属于阿扎哌隆类,系5-HT1A受体的部分激动剂。通常剂量下没有明显的镇静、催眠、肌肉松弛作用,也无依赖性报道。主要适用于广泛性焦虑症,还可用于伴有焦虑症状的强迫症、酒精依赖、冲动攻击行为以及抑郁症。对惊恐发作疗效不如三环抗抑郁药。与其他镇静药物、酒精没有相互作用。不会影响患者的机械操作和车辆驾驶。孕妇、儿童和有严重心、肝、肾功能障碍者应慎用。常用起始剂量为15mg,分两次服用,然后每2--3天增加5mg,范围为20--30mg/d,最大剂量为60mg/d。

丁螺环酮开启了与苯二氮卓类药物不同途径的抗焦虑治疗,其无镇静作用特点被认为是开发理想抗焦虑药的方向,但对惊恐发作和恐惧症无效。据报道,丁螺环酮有抗强迫作用,但国内的药物说明中,没有这个适应症。该药的优点是安全,无依赖性和戒断症状,不会产生性功能障碍或体重增加。缺点是起效需4周。

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发表于:2012-05-26 12:51

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