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学术前沿

儿童腺样体肥大、扁桃体肥大

发表者:邰隽 10472人已读

儿童腺样体、扁桃体肥大是3~10岁儿童的常见病,由其引起的儿童原发性打鼾占5%-27%,引起的儿童阻塞性睡眠呼吸低通气综合征占1%-3%。主要表现为睡眠不安、张口呼吸、鼾声响亮、频繁觉醒、尿床、早起困难、白天嗜睡、注意力差、多动、易怒以及晚上入睡困难等一系列症状。其发生主要与上呼吸道感染、自身免疫力下降、鼻窦炎及过敏体质等有关。 扁桃体及腺样体肥大在儿童的生长发育过程中影响巨大,严重影响身心健康及生长发育的各个方面。首都儿科研究所附属儿童医院耳鼻喉科邰隽

由于扁桃体本身表面凹凸不平而有沟槽、陷窝,容易滞留病毒与细菌,并在身体免疫功能状态低下、周围组织器官存在感染病灶时,就容易产生咽、腭扁桃体组织的反复或长期感染,从而导致其慢性炎症性增生与肥大。

临床表现

腺样体肥大主要引起咽腔狭窄及相关并发症,腺样体肥大的症状与腺样体的肥大程度、患儿年龄大小与病程长短有关。年龄越小则咽腔越窄,症状就越明显;病程越长,越容易引起并发症,症状越复杂。

(1)咽腔狭窄症:睡眠打鼾,阻塞后鼻孔则出现鼻塞,讲话鼻音重,涕多而难以擤出,甚至张口呼吸。

(2)鼻与咽喉疾病:容易引起慢性鼻炎、鼻窦炎、咽喉炎的相关症状,甚至低热。

(3)分泌性中耳炎:引起咽鼓管鼓室炎、分泌性中耳炎,可以出现耳痛、耳鸣、听力下降、耳内胀闷、闭塞感、鼓室积液等症状和体征。

(4)消化道症状与发育障碍:由于分泌物吞入胃中,毒素吸收,引起儿童消化道症状,食欲明显减退,消瘦,面色苍白或萎黄等营养不良症。

(5)精神神经症状:由于慢性炎症的毒素吸收,可使儿童出现精神不振,智力迟钝,注意力不集中,遗尿、夜尿、夜寐不宁、睡眠时磨牙、容易出汗等精神神经症状。

(6)心肺系统疾病症状:由于长期张口呼吸,打鼾,肺的呼吸换气不足,引起肺动脉压升高,重者可导致右心慢性衰竭。

(7)面部发育障碍:由于长期张口呼吸,可出现上颌骨变长,腭骨高拱,牙列不齐,上切牙突出,嘴唇厚,上唇上翘,鼻中隔偏曲,鼻翼萎缩前鼻孔狭小,面部缺乏表情,面容呆滞,即所谓“腺样体面容”。

诊断:

(1)X线鼻咽侧位片检查:图象显示有腺样体肥大。鼻咽项后壁软组织局限性增厚,气道受压呈细条状变窄,甚至闭塞。周围骨质无破坏。可应用腺样体/鼻咽比率(A/N比值)以测量腺样体肥大的厚度、长短、咽腔狭窄程度。

(2)鼻咽纤维镜检查:鼻咽项及后壁有腺样体增生肥大。根据鼻咽部腺样体肥大所占空间,在鼻咽腔上部≤25%;≤50%;≤75%,合并后鼻孔堵塞,部分咽鼓管堵塞;完全堵塞。共分为四度。

治疗:

针对已出现梗阻或感染症状的扁桃体、腺样体肥大患儿的主要治疗方式为手术切除,并且越早治疗越好。

手术的适应症:

●梗阻:梗阻可能累及鼻咽气道、口咽气道及口咽吞咽通道。

●感染:复发性或慢性感染可能累及中耳、乳突气房、鼻、鼻咽、腺样体、鼻旁窦、口咽、扁桃体、扁桃体周围组织和颈部淋巴结。

儿童中大多数与扁桃体相关的问题往往会随着年龄增长而自然缓解,但是这种趋势是无法预测的。应个体化地制定关于儿童择期扁桃体切除术和/或腺样体切除术的决策。需要考虑的因素包括:

●手术相对于其他合适的替代治疗方案(如,观察等待、抗生素治疗)的潜在风险与获益

●疾病的自然病程

●与疾病过程有关的临床因素(如,复发性喉部感染发作的频率和严重程度)

●患儿家庭及患儿本人的价值观和意愿(如,焦虑、疾病耐受度)

●患儿对抗生素和其他保守治疗的耐受情况

●患儿的学习成绩与疾病相关性缺勤的关联

●医疗保健服务的可及性

●患者的自付费用

●可获得的麻醉及手术服务及设施的性质

对于没有绝对手术适应证的患儿,若其存在影响因素(如,多种抗生素过敏/不耐受)或合并情况(如,学习成绩差),可能会使治疗决策倾向于实施扁桃体切除术。在某些情况下(尤其是对于联合手术),可适当放宽手术指征。例如,对于有明确的腺样体切除术指征的患儿,如果其扁桃体也存在某种程度的病变,那么即使患儿不符合扁桃体切除术的严格标准,同时进行扁桃体切除术似乎也是合理的。同样,对于有明确指征而择期行扁桃体切除术的患儿,如果其中耳炎发作较为频繁、但尚未接受鼓膜置管(tympanostomy tube, TT),那么同时进行腺样体切除术也是合理的。

术前医学评估 术前医学评估包括标准病史采集和体格检查。除此之外,评估还应该包括有无潜在的腭咽部、血液学或感染性禁忌证,和/或与并发症风险增加相关的因素。在评估期间,应与患者/看护人就推迟手术的指证(例如,急性咽炎、发热、咳嗽/喘鸣)及术前焦虑和术后疼痛的处理进行讨论。

血液学评估  应询问患儿/看护人有无不寻常出血或瘀斑的家族或既往史,因为确实存在现有检测方法可能无法发现的某些凝血障碍。在诸如美国耳鼻喉-头颈外科学会(American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, AAO-HNS)在1999年发表并在2012年更新,以及法国耳鼻喉-头颈外科协会(SFORL)在2012年发布的共识声明和指南中,推荐只有当患儿的个人史和/或家族史中存在与血液系统异常相关的问题或家族史不详时才实施实验室检查。扁桃体切除术后最令人担忧的并发症之一便是出血。不考虑采用何种术式,外科手术后的出血率为1%-5%,且最晚在术后3周时仍可发生出血。腺样体切除术后也可发生出血,但常见程度远远更低(大约0.5%),并且最常发生在术后最初24小时内。

多导睡眠图 — 术前评估包括评估是否有在术后时期与呼吸系统并发症相关的危险因素。并非所有儿童在术前都需要接受多导睡眠图(polysomnogram, PSG)检查,但如果患儿有与术后时期上气道梗阻和/或中枢性呼吸暂停风险增加相关的疾病,则推荐接受PSG检查。这些疾病包括:

肥胖

唐氏综合征

颅面畸形

神经肌肉疾病

镰状细胞病

黏多糖病

在这些儿童中进行PSG检查的目的在于提高高危人群中的诊断准确性以及确定OSA的严重程度,以优化围手术期计划。术前PSG可帮助确定术后护理的级别,以及是否需要进行术后血氧测定。此外,如果术前PSG发现高危患者存在轻微病变,那么术前PSG的结果可导致推迟手术或不进行手术。当父母提供的病史和患儿体格检查结果不一致时,PSG也有帮助作用。

术中预防措施  已有证据表明一些术中干预措施可改善术后结局。术中给予一剂地塞米松能有效地减少术后恶心、呕吐、疼痛,并可缩短恢复术后首次经口进食的时间。5-羟色胺能拮抗剂(昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼和雷莫司琼)也可有效预防术后恶心和呕吐。然而,术中预防性地给予抗生素并不会改善术后结局,因此不推荐使用。也不推荐在手术期间使用局部麻醉剂,因为并未发现局麻药能有效控制术后疼痛,并且其还可能引起严重的并发症。

小结:

扁桃体及腺样体肥大是耳鼻咽喉科的常见病,其对儿童生长发育的影响应引起家长的广泛关注,应做到早发现、早诊断、早治疗。 早期可通过药物及中医等治疗,以防止扁桃体及腺样体进一步增大,从而避免手术创伤。 当扁桃体及腺样体增大到一定程度时,需经手术切除治疗,完善各种术前准备、评估手术风险,可有效控制并发症。(转自UpToDate)

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2018-11-06 17:19

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邰隽的咨询范围: 专业方向为儿童耳鼻咽喉-头颈外科,主要包括(1)儿童上气道阻塞性疾病综合治疗及微创治疗:腺样体肥大、扁桃体肥大、扁桃体炎、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征、喉气管软化(2)咽喉头颈部先天性疾病综合治疗:婴幼儿喉喘鸣、喉蹼、咽喉囊肿、甲状舌管囊肿及瘘管、血管瘤、淋巴管瘤(淋巴管畸形)、鳃裂囊肿及瘘管、梨状窝瘘;(3)咽喉头颈部肿物综合治疗:咽喉-头颈部良恶性肿物、腮腺肿瘤及囊肿、颌下腺肿瘤及囊肿、甲状腺结节、甲状腺癌、颈部淋巴结肿大等。 更多>>