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医学科普

股骨头缺血性坏死概述

发表者:郭艾 人已读

 

股骨头缺血性坏死(Avascular necrosis of the femoral neck, AVNFH)是由不同病因导致股骨头血液供应破坏而引起软骨下骨变性、坏死,继而造成股骨头塌陷,最终导致髋关节退行性破坏性改变。该疾病是常见并且较难处理的髋关节疾患,致残率较高,并且给社会、家庭带来沉重的经济负担。早期诊断和正确治疗是保留自身关节的关键。近年来,随着国内外对该疾病认识的不断深入,早期诊断率不断提高,患者可以得到更有效的治疗,从而延长了保留了自身关节的时间。首都医科大学附属北京友谊医院骨科郭艾

1 股骨头缺血性坏死的流行病学

据文献报道我国需要治疗的股骨头缺血性坏死的患者为500万~700万,每年新发病例在10~15万[1]。在国外,非创伤性股骨头缺血性坏死发病的平均年龄为38岁,在我国约为33.5岁,60%~80%累及双侧髋关节。如果股骨头缺血性坏死的病人未经有效的治疗,80%的股骨头会在发病1~4年内发生塌陷。股骨头一旦发生塌陷,80%以上的股骨头在24个月内需要接受人工关节置换术[2]

2 股骨头缺血性坏死的病因

股骨头缺血性坏死的病因可分为两大类:创伤性股骨头缺血性坏死和非创伤性股骨头缺血性坏死。创伤性股骨头坏死的原因包括:股骨颈骨折、创伤性髋关节脱位、股骨头骨骺滑脱等。非创伤性股骨头坏死的原因包括:大量或长期使用糖皮质激素[3]、饮酒、减压病、血液高凝状态等。其中在我国该疾病的病因以股骨颈骨折、使用糖皮质激素和酗酒最为常见。

2.1 糖皮质激素的使用  有研究表明10%~30%的股骨头坏死与糖皮质激素的应用有关[4]。但应用多大剂量、多长时间即可以引起股骨头坏死发生仍不确定。激素剂量与每日剂量、最大剂量、累计剂量和应用时间长短等有关。许多患者因其他疾病而应用激素,多因素分析表明大剂量糖皮质激素(强的松或相当剂量的其他激素类药物>2g)、并连续使用2~3个月与骨坏死发生密切相关[5]

2.2 酒精  酒精的过量摄入和股骨头缺血性坏死的发生密切相关。一项前瞻性研究表明每周酒精摄入量>400 ml,其股骨头坏死发生的危险性就增加9.8倍。另一个研究结果表明,酒精摄入量>8 ml/d的人群发生股骨头坏死的危险性大大增加,而且酒精摄入量与股骨头坏死的发生呈正相关[6]

2.3 股骨颈骨折 股骨颈骨折可损伤股骨头的血运供养, 股骨头血运是由股骨颈囊内血管环的后上支持带与内下支持带血管所供给。股骨颈骨折发生于颈中部及头下时,骨折错位可损伤囊内血管环及供给股骨头的上、下支持带血管, 从而使骨折近端即股骨头的血供中断。目前对于股骨颈骨折的年轻患者多采用空心加压螺钉的内固定治疗,术后可能发生股骨头缺血性坏死。有些患者股骨颈骨折后发生了股骨头坏死,而另一些患者却没有发生股骨头坏死,有研究表明骨折术后股骨头缺血性坏死和多个因素有关,包括所受暴力的程度、患者的年龄、骨质疏松程度、骨折移位或粉碎程度及手术复位质量等[7]

2.4 其他  吸烟也是另一个危险因素,Gullihorn等[8]发现年吸烟量在20包以上的吸烟者股骨头坏死的危险度增加,尼古丁可以抑制成骨细胞活性和骨折的愈合。另外,家族遗传倾向性的基因突变是最近几年引起广泛关注的一个股骨头坏死发生的高危因素。常染色体基因如V因子基因、II型胶原基因发生突变,由此引起血液高凝、低纤溶状态,血管壁弹性改变受压血流受阻,导致微循环血栓形成栓塞发生最终导致股骨头缺血坏死。再次,HIV感染人群股骨头坏死发生的危险性要远远高于正常人群。在一组年龄、性别相匹配对照研究中HIV感染人群股骨头坏死的发生率为4.4%,而对照未发生股骨头坏死[9]

3 股骨头缺血性坏死的病理变化

股骨头缺血性坏死的病因均为股骨头血液循环遭到破坏,从而引起了相应的病理变化,与此同时股骨头坏死的部分在进行着不同程度的重建。在早期,股骨头外形没有变化,骨小梁死亡,坏死区长入血管纤维组织,坏死组织被移除吸收,新生骨附着在坏死的骨小梁之上。随着病程的加重,关节软骨出现压痕,部分关节软骨出现下沉,进而软骨下骨暴露,股骨头逐渐塌陷、变形。晚期关节面不平整,髋臼缘骨质增生,呈现出退行性骨关节病的表现。在显微镜下观察,股骨头缺血性坏死的病理改变较为恒定,大致分为五层,分别为:关节软骨层、坏死的骨组织层、肉芽组织层、反应性新生骨层和正常组织层。

4 临床表现

疼痛通常是股骨头缺血性坏死的首发症状。最常见的疼痛是腹股沟区的疼痛,可放射至大腿前侧。疼痛可能是急性发作,疼痛程度是剧烈的,也可能是隐匿慢性的,有时甚至是静息痛,髋关节活动或者负重时加重,行走时可以表现为跛行步态。活动受限常常是患者的另一个主诉,首先表现为髋关节旋转受限,进而是外展、屈曲和过伸受限。体征伴随着症状而出现,查体时腹股沟区可有压痛,臀部及大腿肌肉萎缩,患肢相对长度缩短,相应的髋关节活动范围减小,尤其是屈曲和内旋受限。甚至出现Thomas征、Allis征、Trendelenburg征阳性以及“4”字征阳性等。

5 股骨头缺血性坏死的辅助检查

5.1  X线检查  X线检查是股骨头缺血性坏死的第一步检查,摄片应包括双髋关节后前位和蛙式位。但是X线不能早期诊断股骨头缺血性坏死,当X线出现相应变化时病程已进入中晚期。典型的X线改变有点状或者片状硬化,有时会出现硬化带,包绕坏死区。蛙式位能够较清楚的显示新月征,一旦出现新月征提示股骨头已经开始塌陷。

5.2  CT检查  CT检查和X线检查一样,对早期发现并明确股骨头坏死的诊断缺乏灵敏度,对早期诊断价值有限,不适用于对高危人群的动态监测、筛查和早期发现股骨头坏死。但是CT检查对于确定股骨头塌陷、软骨下骨骨折等骨结构改变方面要优于其他检查方法,所以对于Ficat Ⅱ和Ⅲ期的股骨头缺血性坏死的诊断具有一定价值,它能够清楚的显示骨坏死的界限和修复情况,软骨下骨骨折的情况和范围。

5.3  同位素扫描  使用同位素骨扫描对股骨头缺血性坏死进行早期诊断,特异性较差。股骨头缺血性坏死同位素骨扫描早期的典型变化是热区中有冷区,如果仅仅出现热区,则应与其他髋关节疾病如炎症、骨折、肿瘤等相鉴别。

5.4  MRI  MRI是目前对于股骨头坏死、特别是X线片和CT检查正常而又高度怀疑有股骨头坏死时明确诊断的最佳检查方法。据报道,MRI早期发现股骨头坏死其灵敏度和特异性分别达99%和98%[5]

6 股骨头缺血性坏死的诊断和鉴别诊断

股骨头坏死的早期诊断有助于采取最佳的治疗措施、获得最佳的治疗效果。获得详细的病史是非常重要的,而且同时应确定诱发股骨头坏死发生的危险因素。该疾病最常见的临床表现为腹股沟深部的疼痛,物理检查可能无明显阳性体征或仅有髋内旋时诱发髋关节疼痛。如果出现受累关节活动度减小、疼痛步态和活动时关节内有弹响感等体征时表明股骨头坏死已经发展至中晚期,股骨头已经发生塌陷。影像学检查是明确股骨头坏死诊断所必需的,尤其是进行磁共振检查对于早期发现股骨头坏死有很大帮助。

股骨头缺血性坏死需要与以下疾病相鉴别[1]:①髋关节骨性关节病:该类疾病在欧美多发,在我国多数为髋臼发育不良引起的继发性骨关节病,原发性骨关节病相对较少。这类病变为关节软骨病变,无关节面塌陷是其特点,加摄蛙式位X线片对鉴别更有帮助。②类风湿关节炎或累及髋关节的强直性脊柱炎:这些病变早期即有关节间隙变窄或消失,但股骨头仍是圆形且结构良好,结合临床不难作出鉴别。由于这些患者常需皮质类固醇治疗,部分患者并发股骨头坏死,关节间隙变窄,股骨头塌陷,对原发病作出诊断有时会有困难。③各种原因的滑膜炎:色素沉着绒毛结节性滑膜炎常与股骨头坏死相混淆,这类疾病同样出现髋关节疼痛且有活动功能障碍。MRI的T1及T2加权像显示关节内弥散性低信号且常伴有关节积液。色素沉着绒毛结节性滑膜炎多发于中青年,X线片及CT扫描显示关节面,股骨颈、髋臼皮质骨多灶性侵蚀,且常不在负重区,鉴别不难。④特发性暂时性骨质疏松:该类疾病多发于男性中青年,属于暂时性疼痛性骨髓水肿,X线检查结果显示受累髋关节骨量减少,MRI的T1加权像显示均匀低信号,T2加权像显示均匀高信号,对症治疗后多在3-6个月恢复,为自限性疾病。⑤软骨下不全骨折:多见于老年人,无明显外伤史,表现为髋关节疼痛、活动受限,不能行走。X线片显示股骨头骨质疏松,MRI的T1及T2加权像显示软骨下低信号骨折线。⑥腰椎间盘突出症:部分腰椎间盘突出症患者会出现下肢放射痛,而腰部症状不明显,有时会误诊为髋关节疾病。

7 股骨头缺血性坏死的分期

    评估股骨头缺血性坏死的严重程度对选择合理的治疗方案,判断股骨头坏死的预后以及比较不同治疗方法的疗效都是十分重要的。目前主要的评估方法有Ficat分期、ARCO法、Steinberg法以及Pennsylvania大学分期法,其中MRI出现以前Ficat分期在临床上最为常用,目前ARCO分期对知道选择临床治疗方法更为有效和使用,而由Steinberg法改进而来的Pennsylvania大学分期最为全面[10]

8 股骨头缺血性坏死的治疗

    股骨头缺血性坏死治疗的方法主要包括非手术治疗和手术治疗,对于每个患者所采取的治疗方法不同,同一个患者在不同阶段治疗的方法也不相同。治疗的目的在于减缓股骨头塌陷的发展,最大程度的保留自身髋关节,延后人工髋关节置换手术的时间。

8.1 非手术治疗

8.1.1 限制性负重:国内外许多专家建议对早期的股骨头缺血性坏死的患者进行限制性负重,让患者使用双拐或者轮椅。但是由于使用轮椅会导致髋关节的废用性骨质疏松,所以更多专家建议使用双拐。限制性负重对股骨头缺血性坏死的治疗效果尚不确切。

8.1.2 药物治疗:主要包括二膦酸盐、抗凝药、降脂药以及扩血管药物。其中,二膦酸盐可以抑制早期骨坏死的破骨细胞活性,从而减少股骨头塌陷的发生率。近些年中药也被用于股骨头坏死的治疗,比如川穹嗪、丹参等。

8.1.3 物理治疗:主要包括体外冲击波、高频磁场治疗以及超短波治疗等。这些治疗方法主要通过改善局部血液循环供应、诱导骨生长、改变骨结构、进行骨重建以及促进骨骼修复等起到治疗作用。

8.2 保留股骨头的手术治疗

8.2.1 髓心减压术:适用于ARCOⅠ期和Ⅱ期的患者[U1] ,并且坏死界限清晰,坏死程度中等(15%-30%)。髓心减压术治疗股骨头坏死具有能够降低股骨头内局部压力,刺激血管再生。减压的同时还可以进行自体骨髓干细胞移植或者植入骨诱导材料。

8.2.2 坏死灶清除、植骨术:坏死灶清除可以经大转子开窗或者股骨头活板式开窗。骨移植包括带血管蒂的和不带蒂的骨移植。许多学者认为移植骨在治疗股骨头坏死中发挥着重要的生理作用:①诱导成骨作用,通过募集具有成骨潜能的细胞在局部诱导新骨生成。②移植骨能够对股骨头起到良好的支撑作用,并且能够加快再血管化进程。③自体骨移植是骨形成细胞的主要来源。④植入带血管的骨组织可以明显改善股骨头的血运循环。

8.2.3 截骨术:主要适用于年轻患者,病灶局限于负重区,而非负重区仍为正常骨和软骨结构,可以通过改变坏死区负重的位置进行相应的截骨术来治疗Ⅱ期和Ⅲ期的股骨头坏死。常用的手术方法包括转子间截骨和经股骨粗隆和股骨头旋转截骨。截骨术会给以后进行髋关节置换造成一定程度的困难。

8.2.4 钽棒植入术:钽金属是和人体具有良好相容性的金属,并且具有良好的骨诱导性。它能够模仿人体正常松质骨骨小梁结构,其弹性模量和股骨头下骨软骨相似[11]。多孔钽棒植入可以用于治疗ARCOⅠ期和Ⅱ期股骨头坏死的患者,为软骨提供生物力学支撑,降低应力遮挡,诱导血管在再生,使骨长入钽棒上的小孔。

8.3 人工关节置换

尽管保存自身关节的手术疗效在不断提高,但是仍有许多股骨头坏死的患者股骨头发生塌陷,最终关节严重受损,这些患者有进行髋关节置换的指征,尤其是年龄在50岁以上、髋关节功能严重受损以及ARCOⅢ期和Ⅳ期股骨头坏死的患者更应该接受人工关节置换[12]。人工髋关节置换的类型有:人工双极股骨头置换、金属对金属的表面置换以及人工全髋关节置换,固定方式有骨水泥固定和非骨水泥固定。

股骨头缺血性坏死是一个常见的疾病,但是处理起来十分棘手。骨科医生对该疾病应该有全面的认识,这样才能够进行更好的治疗以达到在最大程度上保留患者髋关节功能、缓解疼痛的目的,与此同时也达到了尽可能避免或者延缓进行髋关节置换术的目的。


 

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2012-06-13 17:23

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