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医学科普

非创伤性股骨头缺血性坏死的早期诊断及股骨头塌陷的预测

发表者:郭艾 人已读

非创伤性股骨头缺血性坏死的早期诊断及股骨头塌陷的预测

 

股骨头坏死分为创伤性和非创伤性两大类,前者主要是股骨头颈骨折和髋关节脱位造成的,而后者在我国主要由应用皮质类固醇及酗酒两大原因所引起。但是目前许多非创伤性股骨头坏死的患者在明确诊断时病变大多进展到中晚期,保存自身髋关节的治疗结果不佳,不得不接受人工关节置换术。由于初次关节置换的年龄轻(国外统计非创伤性股骨头缺血性坏死确诊的平均年龄为38岁),部分患者余生中将面临1次或更多次数的关节翻修术,给患者带来巨大痛苦,同时家庭及社会也承受巨大的经济负担。股骨头坏死如能在早期发现并选择适当的治疗方案,便能够达到最大限度的保留自身关节、延缓关节置换时限的目的。所以对于该疾病早期诊断和早期治疗显得尤为重要。首都医科大学附属北京友谊医院骨科郭艾

1 重视非创伤性股骨头坏死的高危人群

目前在我国非创伤性股骨头坏死的易感人群主要是使用皮质类固醇激素的患者和酗酒者。所以在当这类人出现髋关节疼痛等症状时,要高度警惕股骨头缺血性坏死的发生。

1.1 皮质类固醇激素与股骨头坏死  1957年Pietrogrand及Mastromarino首次报道了一例因患天疱疮而长期应用皮质类固醇激素引起的股骨头缺血性坏死,临床医生开始对皮质类固醇激素的此类不良反应开始重视。据估计美国有3000万人应用激素, 我国应用激素的情况可能更普遍[1]

    服用多大剂量的皮质类固醇激素会导致坏死目前尚无定论。Koo等[2]在一项皮质激素导致股骨头坏死的研究中发现,从服药到MRI发现股骨头坏死,强的松的总剂量平均为5928mg。Griffith等[3]发现254例SARS患者中12例出现股骨头坏死,其中使用强的松< 3g/日的坏死率为0.6%,> 3g/日的坏死率为13% , 并指出强的松累积使用量是导致坏死的最主要原因。服用皮质激素多长时间后是股骨头坏死的危险时期已有明确的界定,有文献报道绝大多数股骨头坏死发生于应用激素后的12个月以内[4]。Sakamoto等[4]在对48例因自身免疫性疾病应用大剂量糖皮质激素患者的前瞻性研究中,有32%的股骨头在服用激素后的平均3.6个月内MRI发现股骨头坏死。Fink等[5]在对43例肾移植术后接受激素治疗的患者进行的一项前瞻性研究显示,在应用激素3个月内有6髋发生股骨头坏死。Koo等[2]发现从应用激素到诊断股骨头坏死的时间从1-6个月(平均为5.3个月),其中一组22例中有21例在1年内明确诊断为股骨头坏死。

1.2 酒精与股骨头坏死  另外一个与股骨头坏死发生关系密切的危险因素为过量酒精的摄入。一项前瞻性研究表明,每周酒精摄入量>400 ml,其股骨头坏死发生的危险性就增加9.8倍。Hirota等[6]在对118例酒精性股骨头坏死患者和236例,对照人群进行的一项回顾性研究显示,偶尔饮酒人群(<8 ml/周,并非每日饮用)和有规律的饮酒(≥8 ml/d)人群中,酗酒者股骨头坏死发生的危险性要高于对照人群,而且股骨头坏死的发生与酒精的摄入量呈正相关。目前认为酒精摄入量<400 ml、400~1000 ml、≥1000 ml, 其股骨头坏死的发生的危险性分别增加3.3倍、9.8倍和17.9倍。

1.3 其他高危人群  其他与股骨头坏死发生的高危因素包括吸烟、HIV感染、血红蛋白疾病、地中海贫血以及与血液促凝血酶原激酶释放有关的妊娠、恶性肿瘤、肠炎等疾病[7]。Hirota等[6]研究发现吸烟人群发生股骨头坏死的危险性大大增加,并且累计吸烟量与股骨头坏死的发生呈正相关。同样HIV感染人群股骨头坏死发生的危险性要远远高于正常人群。在一组年龄、性别相匹配对照研究中,HIV感染人群股骨头坏死的发生率为4.4%,而对照未发生股骨头坏死。但HIV感染与股骨头坏死的发生之间的关系人不明确,是否与HIV感染人群接受抗病毒药物、激素或其他化疗药物治疗有关尚待于进一步明确。

家族倾向性基因突变近些年受到更多学者的关注。虽然长期应用激素和过量饮酒可以诱发股骨头坏死的发生,但并非所有应用激素和饮酒人群都发生股骨头坏死。有文献报道在因各种疾病接受激素治疗的人群中,只有不到10%的人群发生股骨头坏死[1]。由此有人提出家族遗传倾向性基因突变致股骨头坏死学说,认为在一些外界因素如激素、酒精等作用下,由家族遗传倾向的人群中常染色体基因如V因子基因、II型胶原基因发生突变,由此引起血液高凝、低纤溶状态,血管壁弹性改变受压血流受阻,导致微循环血栓形成栓塞发生骨缺血坏死。但是鉴于目前的医学水平,我们还不能对股骨头坏死易感基因进行准确的筛选,希望随着医学水平的不断提高,在临床工作中可以对股骨头坏死高危人群在出现临床症状以前进行筛查确定、并采取积极的预防治疗措施以阻止或延缓病情进展。

我们在临床工作中遇到上述易于发生股骨头坏死的高危人群,一定要加以重视,如果当时没有确诊股骨头坏死的发生,也要对该类人群随访定期进行磁共振检查,便于股骨头坏死的早期诊断和早期治疗,从而使确诊股骨头坏死的患者获得早治疗的机会。

2 减少误诊和漏诊

由于股骨头坏死早期症状和体征比较隐匿,很容易将股骨头缺血性坏死误诊为其他疾病或者漏诊。尤其经验不足的低年资医师更容易对股骨头缺血性坏死误诊。当医生没有对患者进行详细的询问病史、认真的查体、全面的获取辅助检查资料时,很容易将股骨头缺血性坏死误诊为腰椎间盘突出症、类风湿关节炎、髋关节滑膜炎、梨状肌综合征等疾病,这样会使患者丧失最佳的治疗机会。

在一项回顾性的研究中表明[8],股骨头缺血性坏死最容易被误诊为腰椎间盘突出症,约占股骨头缺血性坏死误诊为其他疾病中的41%。有学者认为是由于股骨头缺血性坏死早期的症状不典型、疼痛等症状相对较轻的缘故,容易被误诊为腰椎间盘突出症、坐骨神经痛等疾病[9]。其次,股骨头缺血性坏死也容易被诊断为强直性脊柱炎等风湿科疾病,刘永杰等[10]认为强直性脊柱炎发病部位多在髋关节,两者临床表现相似,在强直性脊柱炎髋关节破坏的中晚期与股骨头坏死的影像学检查不典型时不易区分,加之非风湿病专科医生对强直性脊柱炎等风湿病的认识较少,易与股骨头坏死相混淆。最后,股骨头缺血性坏死也容易被误诊为髋关节一过性滑膜炎等髋关节疾病[11], 错误的将糖皮质激素注射到髋关节内以治疗滑膜炎,这样会进一步加速股骨头坏死。

对于骨科医生要充分了解患者的病史、高度重视高危人群、进行仔细的查体并且结合影像学等辅助资料,可以有效的减少股骨头缺血性坏死的误诊率。

3 股骨头坏死的分期和股骨头塌陷的预测

3.1 分期  股骨头缺血性坏死一经确诊,就应该做出相应的分期。因为科学、合理的分期可以指导制定合理的治疗方案,并且可以比较准确地判断预后,也使治疗效果具有一定的可比性。目前评估股骨头缺血性坏死严重程度的常用评估方法有Ficat分期、ARCO法、Steinberg法以及Pennsylvania大学分期法[12]

Ficat分期是1980年由Ficat和Arlet提出,该分期法根据患者的主观症状和X线表现将股骨头坏死分为Ⅰ~Ⅳ期。该分期法一度是临床工作中最为常用的分期评估方法,但是在提出该方法时磁共振检查还没有被应用,所以该方法的缺陷是没有纳入MRI指标,而且太笼统,所以在选择治疗措施指导意义很有限。

1992年国际骨循环学会提出ARCO法,量化评价影像学资料的异常表现。0期:X线片、MRI、ECT检查均正常,只有在取出股骨头内坏死组织进行病理学检查时才能发现骨坏死。Ⅰ期:X线片正常,MRI和同位素检查(ECT)影像可发现异常,股骨头外形正常。此期股骨头形态无改变,在股骨头切面上坏死灶与正常活骨有明确分界,分界处破骨细胞活动增加,增生的成纤维细胞和毛细血管在骨小梁间浸润。Ⅱ期:X线片、MRI和ECT均可发现异常,在骨坏死区周围可见X线致密带将坏死区与临近存活的骨组织分隔,股骨头外形正常。此期股骨头形态仍无改变,切面上坏死灶的边界更加清晰呈带状(X线致密带),此致密带由增厚的骨小梁和骨小梁间隙钙化组织混合构成。在坏死灶内骨髓被无血管纤维组织替代,后者可见程度不同的无定形颗粒钙化,此区域内无纤维血管组织和相应形成的新骨,到此期宣告人体对坏死骨的修复失败。Ⅲ期:X线片显示股骨头有塌陷,半月征出现,股骨头外形基本正常。Ⅳ期:X线片显示股骨头外形明显改变,塌陷变平,关节间隙存在。Ⅴ期:股骨头变形明显,关节间隙变窄。

1995年Steinberg在Ficat分期方法的基础上添加了骨扫描和MRI定量指标,并且通过临床实验证明MRI显示的坏死面积和股骨头坏死的预后之间有确切的联系,对治疗有一定的指导作用。

Steinberg分期方法将股骨头缺血性坏死分为0~Ⅵ期,并且根据病变面积占股骨头的面积比例、新月征情况,将Ⅰ~Ⅴ期分为轻、中、重3度(坏死区累及股骨头<15%为轻度;坏死区累及股骨头15%-30%为中度;坏死区累及股骨头>30%为重度)[13]。2002年由Steinberg分期法改进而来的Pennsylvania大学分期法是目前对股骨头坏死最全面的分期方法,并且以股骨头坏死的病理改变为基础,预测病变发展。

3.2 塌陷的预测  股骨头塌陷会继发髋关节骨关节病,使病情进一步加重。但是在临床工作中我们不难发现并非所有的股骨头坏死都会发生塌陷,所以当确诊股骨头坏死后对没有塌陷的股骨头进行塌陷的预测显得十分重要。如果能够相对准确地预测股骨头坏死的塌陷,能进一步为股骨头坏死制定科学的治疗方案,而且对预后的判断有重要的意义。

早在20世纪中后期就有学者开始探索对股骨头塌陷预测的方法,并且证明对预测是可行的。虽然文献报道的预测方法很多,但基本原则是相似的,主要是通过MRI对股骨头坏死情况进行评估。Koo等[14]采用MRI对坏死的股骨头进行扫描,选用正中层面在冠状面和矢状面中线位图像上划出T1加权像的坏死角度,按(冠状位坏死角度/180)×(矢状位坏死角度/180)计算出塌陷指数。并对33例37髋行髓心减压术和非手术治疗的病例进行回顾性研究,发现塌陷指数在33以下的9髋中仅1髋进展至塌陷期,塌陷指数在33-66的21髋于平均11.6个月时塌陷,而指数大于66的7髋全部于平均6.9个月时发生塌陷。Koo等认为坏死面积小于30%为塌陷为低危组,30%~40%为中危组,而大于40%为高危组。同样Ha等[15]使用改良的Kerboul法结合MRI对股骨头坏死的患者进行股骨头塌陷的预测,将患者分为轻度、中度和重度危险组,重度危险组在随访过程中均发生了股骨头的塌陷。

对于股骨头塌陷预测的意义在于制定下一步治疗方案。李子荣等[16]对40例患者56髋进行了保留股骨头的治疗,使用MRI结合Harris评分进行评定,通过29.2个月的随访,认为符合下述条件的患者宜行非手术治疗:(1)坏死面积小于30%(正侧位计算);(2)坏死区T1加权像呈低信号强度;(3)临床症状不严重的患者。

与此同时目前对股骨头塌陷预测的方法也存在一定的局限性,主要有一下几方面:(1)使用MRI仅仅选用正中层面作为计算依据,但是在临床工作中发现股骨头坏死不是同心圆方式的坏死,多发生在前上方,所以正中层面不能代表最大的坏死层面。(2)选用正中层面并不能正确反应整个坏死是早的体积。(3)大多采用回顾性研究的方法,没有将影像学和股骨头的病理检查相结合。

 

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2012-06-13 17:25

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