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医学科普

关节置换治疗股骨头缺血性坏死

发表者:郭艾 人已读

关节置换治疗股骨头缺血性坏死

 

目前股骨头坏死的治疗没有相对的标准化规定,一般来说对于股骨头塌陷、髋关节功能受限、疼痛严重的患者,就应该选择髋关节置换手术来治疗股骨头坏死。非保头的治疗方法主要包括:股骨头表面置换术、双极人工股骨头置换术、全髋关节置换术以及无柄人工髋关节置换术,现介绍如下。首都医科大学附属北京友谊医院骨科郭艾

1 髋关节表面置换术

髋关节表面置换术包括股骨头表面置换术和全髋关节表面置换术,该手术的出现是人类在人工髋关节置换领域中的重大进展,目前这种手术方法在欧洲、澳大利亚等国家地区已经得到了广泛的应用。

1.1 股骨头表面置换术 股骨头表面置换术的适应症包括[1]:(1)Ficat分期或者Steinberg分期中的Ⅲ期和Ⅳ期的患者。(2)Kerboul坏死角度大于200度或者坏死体积大于股骨头的30%。(3)股骨头塌陷大于2mm。(4)股骨头颈交界处的骨质未受坏死骨累计。(5)年轻患者(年龄<50岁)。(6)股骨近端畸形不适合标准股骨干假体者。禁忌症有以下[2]:(1)病变涉及深层骨组织。(2)股骨头严重变形。(3)局部或者全身活动性感染。(4)神经系统疾病。(5)术后脱位风险高的患者,如患有小儿麻痹、关节囊松弛、髋关节外展肌肌力不足4级等。(6)不能耐受手术者。

该手术的优点是最大限度的保留了骨量,脱位率较低,如果失败可以再进行髋关节置换术。缺点是放置假体的位置不佳会发生股骨颈骨折、髋臼磨损引起疼痛。Adili等[3]对股骨头坏死的29髋进行了髋关节表面置换术,术后进行定期随访,术后3年的生存率为75.9%,优良率为62%。而Grecula[4]的随访结果不能令人满意,Grecula使用髋关节表面置换术治疗的37例股骨头坏死,术后3年15例需要翻修,9例Harris评分低于20分,总体失败率高达64%。

术后常见的失败类型有股骨颈骨折和假体松动,术后常见的并发症有脱位、神经麻痹、感染、异位骨化等。有学者总结了髋关节表面置换术失败的原因,主要有:(1)术前对患者的选择不当,没有掌握好手术适应症。(2)手术操作失误,术中截除过多骨质,截骨时损伤血管进一步加剧坏死。(3)假体位置不佳,前倾和内翻较大。(4)髋臼和金属帽不匹配。

1.2 金属对金属全髋关节表面置换术 金属对金属全髋关节表面置换术被认为是传统全髋关节的过渡性手术。它具有很多优点,能够尽量多的保留股骨骨量,术后关节活动度大,很少脱位并且行走时更加接近正常步态。与股骨头表面置换术相比较,全髋置换术不会因髋臼磨损而引起适用于年轻、活动量较大、单髋关节股骨头坏死的患者,同时还适用于系统性红斑狼疮、镰刀细胞贫血合并股骨头坏死的患者。

Beaulé等[5]比较了金属对金属全髋关节表面置换术和股骨头表面置换术治疗股骨头坏死的临床效果,对患者进行了平均4.9年的随访,使用UCLA评分和Harris评分进行效果评价,结果表明金属对金属全髋关节表面置换术的效果更好。喻忠等[6]采用金属对金属全髋关节表面置换术治疗股骨头坏死17例(21髋),随访32个月,优良率90.5%,X线片发现2例髋臼假体周围出现透亮线,而没有出现松动。

2 双极人工股骨头置换术

双极人工股骨头置换术只用于高龄或者髋臼磨损不严重的FicatⅢ期和Ⅳ期的股骨头坏死的患者。虽然这种方法较全髋关节置换术创伤相对较小、技术上要求不高、对患者损伤略小、手术时间比全髋关节置换时间短,但是由于术后髋臼磨损严重可能会进行翻修,所以适用于高龄患者。Ito等[7]对48髋股骨头坏死的患者进行了双极人工股骨头置换术,术后11.4年有20髋在影像检查上显示失败。

3 全髋关节置换术置换术

全髋关节置换术适用于FicaⅣ期的股骨头坏死,该手术治疗股骨头坏死的适应症有:(1)股骨头坏死继发骨关节病。(2)髋臼病变合并股骨头塌陷。(3)FicaⅣ期的老年患者。主要禁忌症包括以下:(1)局部感染或者全身活动性感染。(2)神经性疾病:Charcot关节。(3)髋关节肌力下降,髋关节外展肌肌力不足4级。(4)心肺等重要器官功能不全,不能耐受手术。

20世纪60年代Charnley开创低磨损全髋关节置换术以来,人工髋关节从手术技术、假体材料和设计方面都取得了突破性进展。随着全髋关节置换术的广泛开展,临床医师发现无菌性松动是影响髋关节使用寿命的主要因素。无菌松动的主要机制是由于各种磨损颗粒导致骨溶解,而导致骨溶解的最主要的磨损颗粒是聚乙烯颗粒[8]。为了延长假体使用寿命减少假体翻修,近些年金属对金属和陶瓷对陶瓷假体更多的应用于年龄较轻的股骨头坏死患者。

陶瓷材料具有良好的生物相容性、出色的耐磨损性能和高强度,从20世纪70年代逐渐开始应用于人工髋关节。虽然陶瓷具有磨损率低、抗三体磨损以及浸润性好等特点,早年的陶瓷假体由于在材料质量、加工工艺等方面的问题,而且陶瓷头假体与股骨柄连接上存在的问题,使假体的断裂和破碎成为失败的主要原因。直到1977年后,随着人工髋关节假体设计和陶瓷材料的改进,新的陶瓷假体相继推出,同时应用锥形锁定机制解决了陶瓷和金属之间固定的问题,使陶瓷对陶瓷界面人工全髋关节获得了良好的临床疗效,并使陶瓷对陶瓷THA得到了广泛的应用。根据美国在2005年10月到2006年12月间的登记数据表明,在其112095例人工髋关节中,陶瓷对陶瓷界面的髋关节置换术占了14%,而且患者越年轻,应用该界面的比例越高,小于55岁的患者占总人数的24.5%,这些年轻患者中25.7%应用的是陶瓷对陶瓷界面的人工髋关节[9]。Sedel等[10]报告陶瓷髋的临床平均磨损率是3μm /年,较金属对聚乙烯假体磨损率低近百倍。陶瓷部件磨损微粒表现出的生物学惰性也使其较少引起细胞反应和骨溶解。这些特性使得陶瓷对陶瓷髋对年轻、活跃程度高的病人具有巨大的优势。陶瓷对陶瓷髋的另一个优点是在不显著增加磨损量的前提下使大尺寸球头的应用成为可能,进而增加节活动范围并降低脱位率。人们对陶瓷髋的最大顾虑是陶瓷部件发生破碎。其实陶瓷部件需要通过严格的破碎实验, 平均破碎载荷达到46kN, 近5倍于人体的正常最大载荷,文献报道现代陶瓷假体的陶瓷崩裂的发生率0.015%[11]。陶瓷全髋关节存在的另一个问题是关节发生吱吱的异响,有学者研究结果表明异响和髋臼假体设计、患者体重指数相关,而不会影响关节的功能[12]

金属对金属髋关节也适用于年龄较轻股骨头坏死的患者。关节面的线性磨损率为5μm/年,容积性磨损率为0.44 mm3/年,远低于金属-聚乙烯(55~110mm3/年) 和陶瓷- 聚乙烯(40~50mm3/年) 关节面, 与其相关的组织反应也低于聚乙烯臼杯。有文献报道金属对金属髋关节因为磨损会增加假体周围局部金属离子浓度增高,长期可能会增加肿瘤、肾功能不全等疾病的发病率,但是尚不明确。也有学者经过临床研究认为,金属离子对人体影响较小,患者体内血铬浓度较正常人会有所升高,但并无明显临床差异。Grübl[13]对金属对金属人工髋关节进行10年以上随访,无患者出现肾功能不全,恶性疾病发生率也无增高。同时患者体内金属离子浓度与短、中期随访结果无明显差异。

4 无柄全髋关节置换术

本世纪初有学者探索并在临床开始应用无柄全髋关节置换术治疗股骨头坏死,但是这种假体应用的时间较短,缺乏长时间大样本的随访,中远期疗效还不确切。陆永强等[14]应用无柄人工髋关节置换治疗青壮年股骨头坏死11例(16髋),经过随访并使用使用Harris评分对髋关节进行评定,结果显示优良率为94%。

为了能够得到更好的疗效,在使用髋关节置换治疗股骨头缺血性坏死时一定要根据每位患者的具体情况全面评估,综合各方面因素,严格掌握适应症,选择合适的假体和手术方法从而才能取得良好的临床疗效。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2012-06-13 17:29

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