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杜斌

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医学科普

保髋的阶梯治疗

发表者:杜斌 1561人已读

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)又称股骨头缺血性坏死(avascular necrosis,AVN)或无菌性坏死(aseptic necrosis,ASN),是造成青壮年髋关节残疾的最常见原因之一。当我们提到股骨头坏死时,往往存在两种治疗方式:从有创无创的角度,分为保守治疗和手术治疗;而从是否能够保留原有髋关节或延迟换髋时间的角度,分为保髋和髋关节置换两种方式。很多股骨头坏死患者来到医院,问的第一个问题往往是:“医生,我这个还能保髋吗?”。可见,几乎所有的股骨头坏死患者都希望保住自己的髋关节,但是“履不必同,期以适足”,能否成功保髋,取决于多种因素,首先就是是否符合保髋的适应症。保髋治疗目的是缓解疼痛、重建髋关节功能,避免或延迟行人工髋关节置换术。因而,ONFH保髋治疗的适应症是相对的,主要体现在两个方面:(一)早期的ONFH 更适宜保髋治疗;(二)年轻的患者尤其是青少年更适宜保髋治疗。若符合,还要根据病变程度,阶梯化的选择保髋方式。江苏省中医院骨伤科杜斌

1.能不能保髋?

对于股骨头坏死处于何种阶段可以保髋,学界并没有一个公认的指南,更多的需要临床医生结合诊疗资料综合判断。但目前总的认为一旦出现患侧髋关节疼痛,就提示股骨头开始出现塌陷。因此,一旦出现髋部疼痛,并且有以下影像学表现之一,即可保髋!X片:明显的硬化带;CT:软骨下骨皮质断裂;MRI:骨髓水肿。

2.何种方式保髋?

股骨头坏死之所以成为骨科疑难病,就在于单一的方法不能治愈所有患者。

如何保髋?各种保髋方式的适应症?时机?疗效?

非手术的保髋方式

1. 改变生活方式:控制体重、使用手杖或双拐减少患髋负重、戒酒、减少激素使用、控制脂质代谢、治疗与骨代谢异常有关的原发病等。改变生活方式虽不能逆转已经发生的骨破坏,但仍是一种十分重要的保髋策略,尤其是和其他保髋方式同时进行时。

2. 服用药物:保髋所涉及的药物十分广泛,目前尚无一种药物被广泛认可。从临床研究报道看来,调节破骨细胞功能的二膦酸盐类(如阿仑膦酸钠)、调节脂类代谢异常药物(如阿托伐他汀)、调节出凝血功能药物(如肝素)、参与氧化应激类药物(如维生素E)、参与骨代谢药物(如维生素K)、某些经过临床试验的中成药或经验方等均对ONFH 均有防治作用。因此口服药物在ONFH早期不失为一种有效的治疗方式。

手术的保髋方式

1.股骨头髓芯减压:髓芯减压术较早地被应用于保髋治疗,目前仍是治疗Ficat I 期和Steinberg I/II 期ONFH的金标准。它的主要原理是以孔道迅速释放股骨头内过剩的压力,使已经被水肿压迫的微血管重新恢复血供。股骨头坏死的成因即为股骨头内血供中断,髓芯减压在早期能够及时阻止这种缺血状态。若孔径较大,可能会损害股骨头力学支撑结构,造成医源性塌陷,故多枚小孔径股骨头减压术被广泛使用。

2.死骨清理、植骨、腓骨棒支撑:若骨破坏的程度更重,单纯的髓芯减压已不能满足股骨头修复所需要的血供,破坏的骨组织也无法支撑身体的重量时,死骨清理、植骨、腓骨棒支撑就是首选的保髋方法。死骨清理的目的是清除硬化带,方便新生血管长入和新骨形成;植骨材料可包含自体松质骨、同种异体骨等。植骨不仅可填充坏死病灶清理后的空腔,还能临时性担任软骨下的支撑结构,通过骨诱导或骨形成等方式,促进新骨生成;腓骨棒为一坚硬的鼓棒,打入股骨头内,形成“支柱”,可以对坏死部位提供有力的支撑,恢复其力学稳定性。为骨长入和负重打下基础。

3.带血管蒂或肌蒂的骨瓣转移术:髋部血运丰富,通过将原本不是股骨头血供来源的血管或肌蒂骨瓣转运至坏死病灶,可以改善股骨头内循环,促进骨生成。大转子骨瓣和髂骨瓣是最常采用的骨瓣,缝匠肌、股直肌、股方肌等均可作为肌蒂,而最常采用的血管是旋股外侧动脉和旋髂深动脉。但单纯的肌骨瓣移植虽然能够重建血供,但其缺乏力学支撑作用,髋关节是人体的承重关节,若想术后能够负重行走,力学支撑必不可少。因此联合第二步的植骨、腓骨棒支撑、或髂骨快移植,可将获益翻倍。

并非所有的股骨头坏死都需要全髋关节置换。合理的评估病情,准确判断病变所处分期,选择恰当的保髋方式,很多患者完全能够保住自己的髋关节!

本文是杜斌版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2018-12-21 21:29

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