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医学科普——食管胃肠疾病

关于反流性食管炎,您想知道的全在这里!

发表者:吴亮 人已读

随着人们保健意识的增强,健康体检越来越普遍,而胃镜检查是目前健康体检项目中不可或缺的一个。伴随着胃镜检查的日益频繁,越来越多的胃食管反流病(特别是反流性食管炎)被发现。然而,不同于普通的胃炎、胃溃疡,按疗程吃上奥美拉唑或雷贝拉唑就可以控制症状或治愈,反流性食管炎如果不注意防治策略和方法,是非常难以“断根”的,极容易复发!本文结合近年来国内外文献、最新指南和专家共识,从反流性食管炎的定义、病因、易感人群、临床表现、危害和并发症、诊断方法、预防和治疗等方面一一做了介绍,希望可以帮助患者解惑并树立正确的疾病观、治疗观,坚持治疗,争取早日控制病情、减少复发、实现治愈!

一、什么是反流性食管炎?

反流性食管炎是指胃十二指肠内容物反流入食管、口咽或呼吸道引起的不适症状和(或)并发症。全球总体人群发病率达20%,我国发病率约5%~10%。


二、引起反流性食管炎的病因有哪些?

多种原因造成食管的防御能力下降、损害因素增加,反流至食管的胃十二指肠内容物(胃酸、胃蛋白酶、胆汁、胰酶)损伤食管黏膜,从而导致反流性食管炎的发生。

(一)抗反流屏障功能下降

食管抗反流屏障是指食管和胃连接的解剖结构,其中最主要的是食管下括约肌。食管下括约肌,位于食管与胃交接处。进食时,该肌肉松弛,食物通过;平时,该肌肉处于紧张状态,以防止胃内容反流进入食管内。引起抗反流屏障功能下降的常见因素包括:

1、食管下括约肌一过性松弛,是胃食管反流发生的主要机制。

2、进食过多、弯腰等因素使胃内压上升高于食管下括约肌的压力,也是引起胃食管反流的重要原因。

3、腹内压增高(如妊娠、肥胖、腹水、呕吐、负重劳动等)、长期胃内压增高(如胃扩张、胃排空延迟等)、食管裂孔疝以及曾经做过贲门失迟缓手术,均可使食管下括约肌结构受损,增加胃食管反流的发生几率。

4、抽烟可引起食管下括约肌的功能障碍或者一过性的松弛延长,诱发反流性食管炎。

5、妊娠期、口服含黄体酮避孕药期和月经周期后期,血浆黄体酮水平增高,反流性食管炎的发生率也相应增加。

6、某些激素:如胆囊收缩素、促胰液素、胰高血糖素、血管活性肠肽等。

7、食物:如高脂肪、巧克力、咖啡、酒精、碳酸饮料等。

8、药物:

(1)安定类:安定、舒乐安定、佳静安定、氯硝基安定、氟安定等。

(2)钙离子拮抗剂:主要包括一些治疗高血压的药物——硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、地尔硫卓、维拉帕米等。

(3)β肾上腺能受体激动剂:甲氧那明、盐酸异丙肾上腺素、福莫特罗、特布他林、沙丁胺醇、沙美特罗替卡、沙美特罗、班布特罗、丙卡特罗、海索那林、克仑特罗、氯丙那林、麻黄碱、妥洛特罗等。

(4)α肾上腺能受体拮抗剂:酚妥拉明(立其丁)、妥拉唑啉(苄唑啉)、酚苄明(苯苄胺)、哌唑嗪等。

(5)抗胆碱能药:阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、颠茄、解痉灵(丁溴东莨菪碱)、普鲁本辛等。

(6)茶碱类:茶碱、氨茶碱、二羟丙茶碱、胆茶碱、茶碱乙醇胺、思普菲林等。

(7)三环类抗抑郁药:丙米嗪、氯米帕明、阿米替林、多赛平等。

(8)多巴胺受体激动剂:溴隐亭、培高利特、α-双氢麦角隐亭A、麦角脲、卡麦角林、吡贝地尔、普拉克索、罗匹尼洛等。

(二)食管清除能力降低

正常情况下,一旦发生胃食管反流,我们的食管可以通过1~2次自发和继发性蠕动收缩将大部分反流物排入胃内,这一过程被称为容量清除或食管清廓。大部分反流物通过以上方式重回胃内,剩下的小部分反流物则由唾液缓慢中和清除。所以,一些可以引起食管蠕动和唾液产生出现异常的疾病,也会导致反流性食管炎的发生。例如,干燥综合征、食管裂孔疝等。此外,我们在夜间睡眠时食管继发性蠕动明显减少,唾液分泌几乎停止,夜间的食管酸廓清明显延迟,故夜间胃食管反流的危害更为严重。

(三)食管黏膜防御屏障作用减弱

正常情况下,反流物进入食管后,食管可以凭借上皮表面黏液、不移动水层和表面碳酸氢根离子、复层鳞状上皮等构成的上皮屏障,以及黏膜下丰富的血液供应构成的后上皮屏障,发挥其抗反流物对食管黏膜损伤的作用。而长期吸烟、饮酒及进食刺激性食物或药物将使食管黏膜防御屏障受损伤,不能抵御反流物的损害而导致食管炎。

(四)反流物对食管黏膜的攻击作用

我们知道,一个无能的王朝、一面薄弱的城墙,如果再遭遇外敌的攻击,它们将会非常容易陨落或者倒塌。同样的道理,在前面三个因素导致食管抗反流防御机制减弱的基础上,胃、十二指肠内反流物(酸性或碱性)长期刺激和损害食管黏膜,就很容易导致反流性食管炎的发生。


三、哪些人更容易患反流性食管炎?

1、中老年人

目前普遍认为,胃食管反流病的发病随年龄的增长而增加,4060岁为发病高峰年龄。国内调查显示,30岁以上者的反流症状发生率明显高于30岁以下者。

2、男性

反流性食管炎患者中,男性发病率约为女性的2倍。

3、肥胖者

肥胖是胃食管反流病主要症状发生的中度危险因素;超重是胃食管反流病患者中普遍存在的现象。

4、吸烟者

吸烟是胃食管反流病的危险因素之一。

5、饮酒者

饮酒与胃食管反流病显著相关。

6、食管裂孔疝患者

食管裂孔疝和反流性食管炎的关系密切。食管裂孔疝可降低胃食管交界处的张力,增加胃底的感觉刺激以至触发一过性下食管括约肌松弛。大的食管裂孔疝常伴有中至重度的反流性食管炎。

7、精神因素

劳累、精神紧张、焦虑、抑郁等都与胃食管反流病的发生密切相关。心理压力大是重要的危险因素。


四、反流性食管炎有哪些临床表现?

1、反流症状

反流是指在没有恶心、干呕和腹肌收缩等先兆症状的情况下,胃或食管内容物不费力地反流到口腔。如果反流物是未消化的食物,则称为反食。如果为酸味液体则为反酸。少数情况下可能有苦味的胆汁或肠液,则提示为十二指肠反流。

2、反流物刺激食管引起的症状

主要有烧心、胸痛和吞咽困难等

(1)烧心:是指胸骨后或剑突下的烧灼感,常由胸骨下段或上腹部向上延伸,甚至达咽喉部,常在餐后1小时出现;屈曲、弯腰、平卧发生较多,咳嗽、妊娠、用力排便、腹水可诱发或加重。

(2)胸痛:由反流物刺激食管引起,常发生在胸骨后,严重时可为剧烈刺痛,可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后,有时酷似心绞痛,可伴有或不伴有烧心和反流。

(3)吞咽困难:吞咽困难和胸骨后异物感,见于部分患者,可能是由于食管痉挛或功能紊乱引起,症状呈间歇性,进食固体或液体食物均可发生;少数患者吞咽困难是由疾病后期食管瘢痕形成狭窄引起,可呈持续或进行性加重。

(4)严重食管炎者可出现食管黏膜糜烂而致出血,多为慢性少量出血;长期或大量出血可导致缺铁性贫血。

3、食管外症状

(1)由反流物刺激或损伤食管外的组织或器官引起的:咳嗽、哮喘、咽喉痛疼、睡醒后声音嘶哑、中耳炎等。

(2)已证实与胃食管反流相关的疾病:反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征、反流性哮喘综合征、反流性蛀牙综合征。

(3)可能导致吸入性肺炎,甚至窒息死亡。

(4)可能相关的有咽喉炎、复发性中耳炎、鼻窦炎、牙龈炎、牙蚀症、特发性肺纤维化、癔球症(主观上感觉咽喉部有团块附着感、堵塞感、胀满感等不适)等。

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(摘自:医脉通,2015WGO胃食管反流病全球指南)


五、反流性食管炎有哪些危害和严重并发症?

1、食管方面

(1)反复发生的食管反流可以引起纤维组织增生,导致食管狭窄。

(2)糜烂性食管炎及溃疡可以导致呕血和(或)黑便,伴有不同程度的缺铁性贫血。

(3)长期炎症刺激可诱发Barrett食管,有恶变倾向,尽管报道的每年癌变率仅约0.5%,但是,国外85%的食管腺癌都发生于Barrett食管。

2、耳鼻喉方面

出现癔球症(主观上感觉咽喉部有团块附着感、堵塞感、胀满感等不适)、咽炎;鼻窦炎;中耳炎、牙齿腐蚀;声嘶、喉炎、声带小结、声门下狭窄、喉癌等。

3、肺部方面

慢性咳嗽、哮喘、慢性支气管炎、肺纤维化、吸入性肺炎、甚至因反流物吸入气管引起窒息死亡。

4、可能诱发睡眠呼吸暂停综合征、冠心病心脏猝死。


六、如何明确自己是否患有反流性食管炎?

1、内镜检查

(1)是诊断反流性食管炎最准确的方法,并能判断反流性食管的严重程度和有无并发症,结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变(如食管癌等)做鉴别。

(2)内镜见到反流性食管炎可以确立胃食管反流病的诊断,但内镜下无反流性食管炎表现不能排除胃食管反流病(例如,非糜烂性反流病,内镜下就可以没有阳性表现)。根据内镜下所见食管黏膜的损害程度进行反流性食管炎的分级,有利于病情判断及指导治疗。反流性食管炎按照从轻至重的程度,通常分为A、B、C、D四级。

胃食管反流病内镜诊断标准及图片解读_刘思德.jpg

(摘自刘思德等,胃食管反流病内镜诊断标准及图片解读,2008)

2、食管24小时PH检测

(1)是确诊反流的重要手段,能反映昼夜酸反流的情况,主要用于:患者症状不典型、无反流性食管炎及虽然症状典型但治疗无效时

(2)在生理状况下对患者进行24小时食管pH连续监测,可提供食管是否存在过度胃酸反流的客观证据,必要时可以监测4896小时,以增加诊断的阳性率。

3、食管测压、食管吞钡检查、食管24小时阻抗测定、食管24小时胆汁监测、核素检查等

也是胃食管反流病的辅助诊断方法。


七、反流性食管炎怎么预防和治疗?

治疗目的:快速缓解症状、治愈食管炎、维持缓解、减少复发、预防并发症、提高生活质量。

(一)一般治疗

1、改变饮食习惯

(1)少量多餐

控制每餐的进食量,必要时一天可以多进食几次,但是不宜一次吃太饱,进食最多八分饱,尤其汤水要分次喝,一次不宜过多,以减轻胃内压力,减少反流。

(2)白天进餐后不宜立即平卧

餐后至少活动30分钟,例如:散步;餐后不要做弯腰动作,否则会压迫胃部引起反流;餐后2小时内别躺下,重力可以帮助防止胃液反流到食管。

(3)睡前3小时不宜进食

胃内有食物,就会促进胃酸的分泌!睡前不再进食,以减少胃内容物,并减少夜间胃酸分泌;胃酸越少、在食管内停留时间越短,对食管的损害就越小。

(4)戒烟、戒酒

烟和酒会降低食管下括约肌的功能,诱发反流,并减少唾液的分泌,使食管酸的清除时间延长,加重酸对食管的损害。

(5)无糖或低糖饮食

甜食会明显促进胃酸的分泌,避免进食甜食、酸性及刺激性饮料。

(6)低脂饮食

油炸及高脂肪食物会减少食管下括约肌压力,延缓胃的排空,让食物消化变慢,造成逆流的风险增加。尽量避免进食的高脂食物:油条、奶油意大利面、全脂牛奶、爆米花、高油脂披萨、油炸薯条、冰淇淋等。

(7)忌食巧克力、咖啡

巧克力中含有一种可造成食管下括约肌松驰的成份,这会导致反流性食管炎;咖啡因刺激食管下括约肌,使它比较松弛,进而引起胃食管反流,另外咖啡因也会引起大量胃酸分泌,造成不适。

(8)增加蛋白质摄入

膳食中的蛋白质虽会刺激胃酸分泌,但也能刺激胃泌素分泌,而胃泌素可增强食管下端括约肌张力,抑制胃食管反流。故在饮食中可适当增加蛋白质,例如瘦肉、鱼虾、蛋清、脱脂牛奶等。

(9)多进食含膳食纤维的蔬菜、水果

膳食纤维可以减少胃食管反流的发生。但是,需避免进食生大蒜、洋葱、辣椒等刺激性蔬菜;此外,橘子、柚子、柠檬、柳橙、菠萝、西红柿等偏酸性的水果也不适合反流性食管炎患者食用。

2、改变生活方式

(1)穿着宽松

避免穿紧身衣裤、扎紧腰带,以防止腹压过高、挤压胃部,加重反流。

(2)抬高床头(15~20cm)

请注意是抬高床头的床脚,使床板呈床头高、床脚低,呈15度倾斜。不是垫高枕头!不是垫高枕头!不是垫高枕头!因为垫高枕头,不仅对防止反流无效,而且有可能压迫胃部加重反流,并可引起颈椎病!

(3)减轻体重

肥胖者减轻体重可以减少反流。在前面的病因中我们分析过,超重和肥胖的人会增加腹压,更容易发生反流。据统计,肥胖的人有35%都有烧心的症状,而只要控制体重减轻10%,就能明显改善反流症状。体重指数(BMI)=体重(千克数)/身高2(米数),正常:18.5≤BMI<24,超重:24≤BMI<28,肥胖:BMI≥28。

(4)保持心情舒畅

心理因素对消化系统的影响也十分大,像焦虑、抑郁都会让消化系统出现不良反应,所以在紧张的时候注意缓解压力很重要。保持情绪稳定、心情愉快,避免压力过大。

3、慎用某些药物

(1)在前面病因介绍部分,我们提到了很多可能引起或加重胃食管反流的药物,目的不是让大家“有相关疾病也不吃药”,而是为了引起大家注意——如果平时没有胃食管反流性疾病,最近突然出现反酸、烧心、胸痛等不适,又恰逢为了治疗某些其它疾病而正在服用上述可能引起或加重反流的药物,就需要警惕可能是相关药物副作用所致!心中有数就不会过分担忧,在相关疾病治愈并停药后,这些反流相关症状也会明显改善或消失!

(2)“慎用”两字说起来容易,做起来却并没有那么简单。俗话说得好“没病谁会吃药”!我们之所以服用了某些可能会引起或加重反流症状的药物,是因为患有相关的疾病,医生让“慎用”,难道是让我们停用这些药物吗?当然不是!但是,治疗同一种疾病往往有多种类型的药物可供选择!医生想要表达的意思是:如果以前患过反流性食管炎,为避免引起复发或加重反流症状,在合并其它疾病时,可以尽量选择应用对食管下括约肌影响小的药物,慎用某些冲突性药物。例如,如果同时患有反流性食管炎和高血压病,我们在选择降压药时就尽量避免应用钙离子拮抗剂(硝苯地平、苯磺酸氨氯地平),而选择用血管紧张素转换酶抑制剂(培多普利)或者利尿剂(氢氯噻嗪)等。当然,患有多种疾病、需多药联合治疗时,最好分别到相关科室咨询,需要综合考虑症状改善、药效、药物相互作用及副作用等多方面问题来做选择。

(二)药物治疗

1、抑酸药

强力抑酸剂(质子泵抑制剂,英文缩写PPI,就是各种名字末尾带“拉唑”二字的药)可产生显著而持久的抑酸效果,缓解症状快,反流性食管炎愈合率高,是首选治疗药物。但是,药虽然是好药,倘若用得不好,同样可能起不到好的效果。注意事项:

(1)PPI应早餐前服用,对症状控制不好的患者,可以晚餐前再加用一次,或换用另一种PPI。

(2)药物剂量一定要足,单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量;一种PPI无效可尝试换用另一种PPI。

(3)合并食管裂孔疝的反流性食管炎患者以及内镜下分级为C、D级的患者PPI剂量应加倍。

(4)H2受体拮抗剂(法莫替丁、雷尼替丁、西咪替丁等),对夜间胃酸分泌抑制明显,可以缓解轻至中度反流性食管炎患者的症状,但是对内镜下诊断为C、D级的反流性食管炎治愈率差,并且,长期服用会产生耐药。

(5)疗程至少8周!疗程至少8周!疗程至少8周!

(6)不能突然停药!不能突然停药!不能突然停药!逐渐减量至停用,并可以考虑换用为另一类抑酸药:H2受体拮抗剂(法莫替丁、雷尼替丁、西咪替丁等)减量至停用。

(7)反流性食管炎患者停止使用PPI后有极高的复发率,因此绝大多数的患者需要维持治疗。轻度食管炎(内镜下诊断A、B级)患者停药后复发的,如果不能坚持长期服药,可采用按需维持(有症状时服用,一旦时间后缓解可以停药),PPI为首选药物。重度食管炎(内镜下诊断C、D级)及Barrett食管患者通常需要PPI长期持续维持治疗(指当症状缓解后维持原剂量或半量PPI,每日1次,长期使用)。

(8)对于有烧心、反流症状,但是胃镜检查阴性的患者(胃镜检查未提示反流性食管炎),可给予每日2次标准剂量PPI,治疗1~2周,如症状减轻50%以上,则可判断为PPI试验阳性,并确诊为反流性食管炎,并继续完成至少8周的治疗疗程。

2、抗酸药和黏膜保护药

(1)常用的抗酸药有:

氢氧化铝、碳酸钙、铝碳酸镁等;铝碳酸镁对黏膜也有保护作用,同时也能吸附胆酸等碱性物质,使黏膜免受损伤,尤其适用于胆汁反流性胃炎、食管炎。

(2)常用的黏膜保护药有:

硫糖铝、铋剂(复方铝酸铋、胶体果胶铋)、依卡倍特钠颗粒、替普瑞酮、聚普瑞锌、复方谷氨酰胺颗粒、麦滋林(L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒)等。

3、促动力药

甲氧氯普胺(胃复安)、多潘立酮(吗丁啉)、伊托必利、西沙必利等,睡前和餐前服用单独使用疗效差,PPI效果不佳时,考虑联合应用促动力药,特别是食管下括约肌压力降低、食管动力减弱和胃排空延迟的患者。巴氯芬可以增加食管下括约肌压力,对于PPI疗效不佳的患者可以试用。

4、难治性反流性食管炎的处理

(1)定义:双倍剂量的PPI治疗8~12周后烧心和(或)反流等症状无明显改善。

(2)需要分析原因:

A?不正确的诊断:常见与功能性烧心有关。

B?患者依从性差:未严格按频次、按疗程服药。

C?不正确服药时间:大多数PPI在餐前30~60分钟服用更有效。

D?不适当的剂量。

E?患者属于PPI快速代谢型。

F?十二指肠胃食管反流,夜间反流,弱酸性反流,残酸回流。

G?延迟/延长的胃排空,胃出口梗阻。

H?食管过敏。

I?嗜酸性食管炎。

J?心理合并症。

(3)难治性反流性食管炎患者需进行食管阻抗-PH监测及内镜检查等评估。若反流监测提示存在症状相关酸反流,可增加PPI剂量和(或)换一种PPI,或在权衡利弊后行抗反流手术治疗或抗食管下端括约肌的一过性松弛治疗。

(4)有研究显示,增加艾司奥美拉唑剂量至80mg可改善食管pH值异常及病理反流。

5、妊娠期反流性食管炎的治疗策略

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(摘自:医脉通,2015WGO胃食管反流病全球指南)

(三)内镜治疗

1、对于食管狭窄的患者,除了严重瘢痕性狭窄需手术切除外,绝大部分的狭窄可行胃镜下食管扩张术。

2、内镜治疗(包括射频治疗、注射或植入技术、内镜腔内胃食管成形术、内镜下贲门缩窄术等)的长期有效性尚待进一步证实和评估。

(四)手术治疗

1、对于PPI治疗有效但是需要长期服药的患者,抗反流手术是另一治疗选择。手术治疗首选外科腹腔镜下胃底折叠术。

2、药物治疗失败,一般不是手术治疗的指征,因为这表明可能存在其它原因,症状可能并不是反流所引起的,需要排除内脏敏感性增高或焦虑、抑郁等因素。

(五)并发症的治疗

1、糜烂性食管炎患者,尤其是内镜下诊断C及D级的患者,治疗后建议进行定期随访。

2、Barrett食管患者,推荐进行定期内镜复查,以便早期发现异型增生和早期癌。

3、合并食管狭窄的反流性食管炎患者,经食管扩张治疗后需PPI维持治疗以改善吞咽困难的症状及减少再次扩张的需要。

4、反流性食管炎为哮喘、慢性咳嗽及喉炎的可能原因,因此,在确诊反流相关疾病前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽及喉炎,若有典型的反流症状,可进行PPI试验。PPI无效的食管外症状患者不建议行外科手术治疗。

本文是吴亮版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2018-12-22