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媒体报道

子宫内膜异位症的管理:法国妇产科医师协会临床实践指南

发表者:张桂荣 人已读

子宫内膜异位症是一种涉及遗传、环境和月经的多因素疾病,虽归于良性疾病,但重者可影响患者生活质量,兼具恶性生物学行为。该指南详细介绍了腹膜、卵巢及深部内异症的诊断和管理。当子宫内膜异位症具有功能性影响(疼痛,不孕)或导致器官功能障碍时,建议对子宫内膜异位症进行管理。本文就子宫内膜异位症的诊断、激素治疗和手术治疗等方面提供了建议,并对特殊人群如内异症合并不孕症患者、希望保留生育功能患者等提供了管理策略,但并没有介绍子宫腺肌症的管理。

摘要

子宫内膜异位症的一线辅助检查是体格检查和盆腔超声检查。二线辅助检查包括:由专科医师进行针对性的盆腔检查,由专业超声医师行经阴道超声检查或盆腔MRI检查。当疾病具有功能影响时,建议管理子宫内膜异位症。推荐治疗子宫内膜异位症相关疼痛的一线激素疗法是复方激素类避孕药(CHCs)或52mg左炔诺孕酮宫内节育系统(IUS)。目前尚无证据支持术前单独使用激素可预防手术并发症或优化手术难度。若无生育需求,推荐子宫内膜异位症术后使用CHCs或52mg左炔诺孕酮IUS作为一线治疗。如果初始治疗失败,复发或多器官受累,建议召开多学科讨论,包括相关科室医师、手术医师及其他专业人员等。当手术治疗时,推荐腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症。建议绝经后妇女在子宫内膜异位症术后使用激素替代疗法(HRT)。抗性腺激素治疗并不增加内异症相关不孕症的妊娠率,不建议内异症伴不孕者术后采用抗性腺激素治疗。对于卵巢子宫内膜异位囊肿手术,术前必须与患者讨论保留生育功能的方案。

1.介绍

近10年来子宫内膜异位症的临床诊治发生了巨大变化,并且受到了更多的关注,通过专注于患者组织的群体,使得患者发挥了非常积极的作用。区别哪些实践变化是有医学证据支持,哪些仅是来自人群的恐惧与信仰,这点是至关重要的。基于此,法国国家卫生管理局(HAS)和法国妇产科医师协会(CNGOF)颁布更新了2006年CNGOF关于子宫内膜异位症管理的指南,以帮助医院和社区医疗保健专业人员为法国患者提供最好的信息及管理。新版指南在原指南基础上详细介绍了腹膜、卵巢及深部内异症的诊断和管理,但并没有介绍关于子宫腺肌症的管理。

该指南由法国妇产科医师协会(CNGOF)/法国国家卫生管理局(HAS)组建的工作组制定。工作组根据一些专家提供的建议制定了证据,并按照HAS制定的方法向外部审查员分发。

2.流行病学

普通人群内异症的患病率难以预估,据报道,慢性盆腔痛女性流行病学研究结果异质性较大,从2%~74%不等,急性盆腔痛者超过33%伴发子宫内膜异位症。在15~49岁的女性中内异症每年发病率为0.1%。

3.子宫内膜异位症自然演变史

子宫内膜异位症不一定会引起病理改变,可以观察到没有疼痛或不孕的女性(证据水平(LoE)4)。它可以逐渐进展为慢性疼痛。子宫内膜异位症是一种涉及遗传、环境和月经的多因素疾病。子宫内膜异位症的存在与月经增加(月经初潮早,月经量大,月经周期短)之间存在关联(LoE2)。一级亲属有内异症病史发生内异症的风险比一般人群高5倍(LoE2)。但是,没有数据可以作为一级预防建议。已公布的数据并未表明子宫内膜异位症在病变体积或数量方面随着时间的推移而进展(LoE3)。子宫内膜异位症与卵巢癌之间无因果关系(LoE2)。子宫内膜异位症不一定合并疼痛(LoE2)。一般人群中无症状子宫内膜异位症的患病率尚不清楚。没有数据证明在一般人群中测试或大规模筛查子宫内膜异位症是合理的。与子宫内膜异位症相关的疼痛可能是由于伤害感受,痛觉过敏和中枢敏化,并且这些机制可能在给定患者中不同程度地共存(LoE2)。

当子宫内膜异位症具有功能性影响(疼痛,不孕)或导致器官功能障碍时,建议对子宫内膜异位症进行管理(专家共识)。不建议因遗传(与内异症相关)或月经高危因素(经量增多、周期缩短)对无症状的患者行系统性筛查(C级)。不推荐对无症状子宫内膜异位症患者进行系统成像监测(C级)。不建议对内异症患者行卵巢癌筛查(B级)。不建议对普通人群行内异症筛查(专家共识)。

4.子宫内膜异位症的诊断和临床评价

4.1子宫内膜异位症相关的疼痛

子宫内膜异位症相关的疼痛表现因人而异。提示子宫内膜异位症及其部位的主要症状有:严重的痛经(以10分制为准,疼痛评分≥8分,经常缺席上课或工作,或对一级镇痛有抵抗)(LoE2),深部性交痛(LoE2),经期排便疼痛(LoE2),经期合并泌尿系统症状(LoE2)和不孕症(LoE2)。需要注意的是疼痛的症状如严重的痛经和深部性交痛在一般人群中常见(LoE3),但并不一定是都是由子宫内膜异位症引起(LoE3)。

当患者出现慢性盆腔疼痛或疑似子宫内膜异位症时,建议进行疼痛评估(强度,影响)并且评估子宫内膜异位症的相关症状及其位置(B级)。在评估疼痛或镇痛效果时,建议使用量表来评估疼痛强度(A级)。

症状性子宫内膜异位症会降低患者的生活质量(LoE3)。有两种生活质量问卷可供子宫内膜异位症患者使用,并已经通过法语口语患者验证(LoE3):子宫内膜异位症健康概况-30(EHP-30)及其简易版EHP-5。通用生活质量问卷SF-36也已经用于子宫内膜异位症(LoE3)。子宫内膜异位症患者的慢性疼痛可能对身体、精神和社会产生重大影响(LoE4)。在子宫内膜异位症中因疼痛阈值的变化,可能导致疼痛与观察到的病变(致敏)不成比例(LoE2)。

症状性子宫内膜异位症的管理应纳入生活质量评估(C级)。对于子宫内膜异位症相关疼痛患者,建议评估致敏的症状(B级)。如果存在致敏综合征,建议使用2009年HAS慢性疼痛指南中描述的疼痛评估和疼痛管理(C级)。对于只有痛经症状而没有其它疼痛症状或迫切需要怀孕的患者,如果激素避孕能有效缓解痛经,则不建议对子宫内膜异位症进行评估(专家共识)。

4.2体格检查和子宫内膜异位症的体征

子宫内膜异位症的体征:阴道检查时观察到蓝色病变,子宫骶骨韧带或后穹窿可触及结节,子宫骶韧带压痛,子宫后倾,或双侧盆腔检查附件固定(LoE3)。

当存在子宫内膜异位症相关的症状,建议进行针对性的妇科检查,如果可能应该包括阴道后穹窿检查(C级)。

5.辅助检查(诊断和评估)

5.1一线辅助检查

当病变典型时,经阴道超声对子宫内膜异位囊肿具有独特诊断和排除价值。子宫内膜异位症可由非子宫内膜异位症专家的医师行超声检查(LoE2)。绝经后女性应注意鉴别恶性肿瘤(LoE2)盆腔超声和盆腔MRI对典型卵巢子宫内膜异位症的诊断效果一致(LoE2)。

子宫内膜异位症的一线辅助检查为体格检查(如果可能则行妇科检查)及盆腔超声检查(专家共识)。若超声发现性质不明确的卵巢肿块(不典型的子宫内膜异位囊肿),建议由专业的医生重复行超声检查(A级)或盆腔MRI检查(B级)(2013年CNGOF良性卵巢肿瘤指南)。患有子宫内膜异位囊肿的患者通常也具有深部子宫内膜异位病变。在这种情况下,建议对深部子宫内膜异位症进行评估(C级)。对于伴有慢性盆腔疼痛患者、经期排便疼痛、经期合并泌尿系统症状或严重的深部性交痛,或是生育能力低者,则建议对深部子宫内膜异位症进行评估(B级)。

5.2二线辅助检查和子宫内膜异位症检查

子宫内膜异位症的二线辅助检查为由专科医师进行有针对性的盆腔检查,由专业超声医师行经阴道超声或盆腔MRI检查。二线辅助检查被推荐用于评估子宫内膜异位症的程度,计划专科医师治疗时,或者存在子宫内膜异位症症状,但一线辅助检查为阴性时(专家共识)。盆腔超声对深部子宫内膜异位症的诊断效果与操作者的经验呈正相关(LoE2)。当存在暗示性症状(疼痛或不育)的女性通过超声检查发现特征性深部病变时,可以诊断为深部子宫内膜异位症(LoE2)。超声成像中没有显示明显病变时并不能排除深部子宫内膜异位症(LoE3)。

盆腔MRI在诊断子宫骶骨韧带,阴道和直肠阴道隔病变方面比阴道超声更敏感,但特异性较低(LoE2)。MRI可以检查特定位置,如宫旁或腹膜外肠道位置(LoE3)。由具有子宫内膜异位症专业知识的操作者进行的经阴道盆腔超声检查用于诊断直肠和直肠乙状结肠交界处的子宫内膜异位症比盆腔MRI更敏感(LoE3)。超声成像和MRI均可用于检测膀胱子宫内膜异位症、输尿管或肾积水(LoE2)。盆腔超声和MRI可以提供不同的、互为补充的信息,是否需要同时行这两项检查取决于子宫内膜异位症的类型、治疗策略和患者需要的信息(专家共识)。

在深部盆腔子宫内膜异位症中,由放射科专业医师提供的盆腔MRI和/或由超声诊断科专业医师进行的二线盆腔超声检查可以明确诊断(B级)。如果盆腔MRI与临床表现或超声检查结果不一致,可以提出由放射科专业医师对MRI扫描结果行第二次评估(专家共识)。在深部盆腔子宫内膜异位症病灶手术切除之前,建议行盆腔MRI检查或由专业医师行盆腔超声检查,以评估是否还需要进行泌尿道或肠道检查(C级)。

科学协会关于盆腔MRI诊断盆腔子宫内膜异位症的技术要求指南是基于多平面T2和T1加权序列,有或无压脂序列,因此,推荐使用这些序列来诊断子宫内膜异位症(B级)。钆注射是核磁共振成像的一种选择,对于复杂的附件肿块有诊断意义(专家共识)。在没有预先肠道准备情况下,阴道或直肠造影是有帮助的,但如果患者已经进行了肠道准备,这种原本优先选择的方法则是非必需的(专家共识)。建议在膀胱半满的情况下进行采集,以免干扰解释(专家共识)。影像学报告(MRI或超声)必须描述病变的大小和检查中可见的子宫内膜异位症病变的解剖部位(B级)。

5.3三线辅助检查

在某些特定情况下专家会要求进行这些三线辅助检查。

探讨直肠乙状结肠子宫内膜异位症

直肠内镜超声(REU)在诊断直肠乙状结肠肌层受累及评估病灶与肛门缘的距离方面优于盆腔MRI。诊断直肠乙状结肠肌层的子宫内膜疾病方面,经阴道超声的诊断性能至少与直肠内镜超声相当。基于计算机断层扫描的虚拟结肠镜检查是直肠乙状结肠和回盲部盆腔子宫内膜异位症的有效诊断技术(LoE3)。疑似侵及肠管的深部内异病灶手术前,建议明确诊断,以便患者能够做出明智的决定,必要时可请多学科会诊(专家共识)。建议进行专门的检查以明确肠道受累情况(多灶性或单灶性,病灶直径,浸润深度,大小,范围,狭窄情况),这可能取决于可用的专业知识和病变位置:如经阴道超声,盆腔MRI,直肠内镜超声,或基于计算机断层扫描的虚拟结肠镜检查(专家共识)。对于近端结肠的子宫内膜异位病灶浸润时,当一线辅助检查(经阴道超声,盆腔MRI)不能明确,推荐的二线辅助检查是直肠内镜超声检查以及基于计算机断层扫描的虚拟结肠镜检查(C级)。对于疑似合并直肠乙状结肠病变的患者不建议行结肠镜检查(C级)。结肠镜检查可用于排除鉴别诊断(专家共识)。

探讨侵犯泌尿系的子宫内膜异位症

50%~60%侵及尿路的内异病变伴有肾积水(LoE3)。5%的盆腔后部深部子宫内膜异位症和高达11%的患者当病变>3cm时出现肾积水(LoE3)。肾积水可通过肾脏超声或高分辨率的MRI来识别诊断。

当发现深部盆腔子宫内膜异位症时,建议评估输尿管肾盂积水(C级)。当存在输尿管肾盂积水时,建议专家评估对肾脏影响(专家共识)。

目前没有研究比较膀胱镜检查与前部子宫内膜异位症成像的疗效。通过观察典型的红色或蓝色结节性病变,膀胱镜检查可以在半数病例中对子宫内膜异位病变进行视觉诊断(LoE4)。对于慢性盆腔疼痛、下尿路症状和疑似子宫内膜异位症的患者,可由专业的影像医师行MRI或超声成像检查以评估膀胱或尿道子宫内膜异位症(LoE2),并建议作为一线辅助检查(C级)。

5.4诊断性腹腔镜检查和生育镜检查

当影像学检查发现子宫内膜异位症的特征性体征[囊肿和(或)深部病变],不推荐为明确诊断而行腹腔镜检查(B级)。然而,盆腔MRI或超声检查都不能充分诊断浅表的子宫内膜异位症(LoE2)。基于患者临床表现高度可疑为内异症但术前检查未证实者,可采用诊断性腹腔镜(C级)。这种诊断性腹腔镜检查仅适用于疼痛或不孕症的管理策略时才作为适应症(C级).当诊断性腹腔镜检查发现典型或非典型病变时,建议进行靶向活组织检查(组织学评估)以确认子宫内膜异位症的诊断(B级),但不建议对健康腹膜进行活检(C级)。当对子宫内膜异位症进行腹腔镜检查时,建议对腹腔盆腔进行精确、详尽的描述,包括粘连和各种类型的病变,描述其宏观外观,大小和位置,其目的是将症状与病理相关联并指导治疗(专家共识)。鼓励使用病变分类系统,以描述子宫内膜异位症的程度并促进跨专业讨论(专家共识)。若腹腔镜下行全面检查但未发现肉眼病变可排除内异症(专家共识)。不建议为诊断内异症行生育镜检查(C级)。

6.告知患者

当前信息来源广泛,尽管有些适用于部分子宫内膜异位症患者,但依然可能产生焦虑(LoE4) 。互联网上提供的信息质量参差不齐,从科学角度来看这些往往不合规范(LoE4)。所以医务人员需组建一个权威组织便于患者交流信息,以缓解孤立情绪(LoE3)。并且推荐使用纸质版信息。患者及其伴侣的基本信息应囊括在其中,同时在经由卫生专业人员验证后,专家达成共识后,于咨询期间提供给患者。选择治疗方案时,需告知患者可选方案、各治疗方案预期的疗效及风险、并发症,充分考虑患者意愿,做出合理决策。术前谈话中相关手术过程、手术风险、目的、预期获益与并发症、手术疤痕及术后恢复、生育能力等其他信息也必须充分告知。

7.子宫内膜异位症相关疼痛激素疗法

推荐依据禁忌症、潜在不良反应、现有治疗方案及患者的倾向选择治疗方案。(专家共识)。对于无症状内异症患者,除非有避孕要求,否则不建议行激素治疗(C级)。

7.1复方激素类避孕药

对伴内异症相关疼痛的患者,应用一个周期的复方激素类避孕药(CHC)可缓解痛经程度(以10分制为准,降至3-9分)(LoE1)、性交痛和慢性盆腔痛( LoE3)。不同炔雌醇剂量(20μg 或者35μg)的治疗疗效差异无统计学意义(LoE1)。阴道给予CHCs(阴道环)已被证实可缓解痛经、非经期痛和直肠阴道结节相关的性交痛(LoE3)。目前尚无充足的数据证实长期周期性给予CHCs在伴内异症相关疼痛患者中的疗效(特指不伴有不孕症及严重痛经、未接受过手术治疗的患者)。

7.2孕激素

52mg左炔诺孕酮宫内节育系统(LNG-IUS)、去氧孕烯避孕药、依托孕烯植入剂已被证明对内异症相关疼痛具有显著疗效,目前尚无醋酸氯地孕酮、诺美孕酮及美屈孕酮的报道。对于未接受手术治疗的内异位患者,52mg左炔诺孕酮宫内节育系统可将疼痛评分下降6分(以10分制为准)(LoE2),13.5 mg左炔诺孕酮宫内节育系统尚无报道。去氧孕烯避孕药已被证明可提高直肠阴道隔内异症患者的治疗满意度及降低患者疼痛评分(以10分制为准,6个月至少减少2分)(LoE3)。依托孕烯植入剂可改善镇痛效果(依据6、12个月时的疼痛评分)和患者满意度(LoE3)。80-90%的患者应用长效醋酸甲羟孕酮(DMPA)可缓解痛经、性交痛和慢性盆腔痛且治疗效果于停药后可维持6个月(LoE2)。目前尚无研究证实地屈孕酮疗效(LoE3)。 地诺孕素在子宫内膜异位症的治疗中具有一定地位,在法国,地诺孕素已成为治疗内异症的一种上市药物,但其不在国家健康保险计划范围内。地诺孕素与安慰剂缓解疼痛的疗效差异具有统计学意义(LoE2),且于停药后12个月骨盆疼痛评分仍在下降(LoE3)。地诺孕素与促性腺激素释放激素激动剂(GnRHas)的治疗疗效的差异无统计学意义(依据疼痛评分、生活质量评分)(LoE1)。由于缺乏相关数据,目前尚无法明确醋酸氯地孕酮、诺美孕酮及美屈孕酮在内异症中的作用。

7.3促性腺激素释放激素激动剂(GnRHas)

GnRHas可缓解伴内异症相关疼痛患者的痛经和疼痛程度,包括10个月的VAS(视觉模拟评分法)评分降低3~6个点(LoE2)。在GnRHa治疗期间,12个月的反向添加疗法(雌激素、大剂量孕激素)可减少骨密度的流失,且疗效优于单纯的应用大剂量孕激素疗法(LoE2)。反向添加疗法包括雌激素时可改善患者(应用GnRHas治疗)的生活质量(LoE2)。由于缺乏强有力的证据,不推荐其他特别的反向添加疗法。反向添加疗法不降低GnRHas缓解内异症相关疼痛的疗效(LoE1)。目前尚无评价GnRHa使用超过12个月的价值的研究(许可治疗持续时间)。

7.4子宫内膜异位症相关疼痛激素疗法总结

内异症相关疼痛推荐的一线疗法为复方激素类避孕药(CHCs)或52mg左炔诺孕酮宫内节育系统(B 级)。鉴于血栓栓塞的风险,推荐依据指南应用CHCs(HAS 2013)。

内异症相关疼痛推荐的二线疗法为去氧孕烯低剂量孕激素避孕药、依托孕烯植入剂、GnRHas联合反向添加疗法和地诺孕素(C级)。当应用GnRHa治疗内异症时,建议联合反向添加疗法(B级)。反向添加疗法中必须包括雌激素以防止骨密度流失,提高患者生活质量(B级)。建议添加孕激素,可在第三个月前行反向添加疗法添加,以尽量减少副作用(专家共识)。

8.子宫内膜异位症术前激素疗法

对于子宫腺肌瘤,单独应用CHCs的患者在6个月时可将子宫腺肌瘤的体积缩小约50%(LoE2)。对于直肠阴道隔内异病灶,周期性口服 CHCs、CHC阴道环、去氧孕烯避孕药、醋酸炔诺酮和GnRHas的患者在12个月时可将病灶体积缩小17- 21%(LoE3) ,但也有8-16%的患者用药期间病灶体积增大。

目前,尚无证据支持术前单独使用激素可预防手术并发症、优化手术难度、减少复发(专家共识)。

9.子宫内膜异位症术后激素治疗

若患者无妊娠意愿,建议术后使用激素来降低内异症相关疼痛的复发风险及提高患者生活质量(B级)。

9.1复方激素类避孕药

周期性使用CHCs可降低40-69%的术后痛经复发风险(LoE1),停药后无长期保护作用(LoE2),这与其在非经期痛与性交痛的作用是相悖的。长期使用可诱导闭经以减少痛经,但在治疗非经期痛和性交痛似不如间歇使用有效(LoE2)。长期使用CHCs可降低手术治疗后的子宫腺肌瘤复发的远期风险 (LoE2)。CHC在停药6个月后的长期效益无法观察到(LoE1)。CHC服用时间愈长,子宫腺肌瘤的远期复发率愈低(LoE2)。长期服用CHCs与间歇服用者相比患者满意度的差异无统计学意义,且长期用药者停药后不良反应发生率约为间歇服用者3倍多(LoE2)。

对于无生育需求的患者,排除禁忌症后推荐术后使用CHC以降低子宫腺肌瘤的复发风险(B级)。推荐耐受性良好且无怀孕需求的患者使用CHC(C级)。对于确定行术后CHC治疗方案的痛经患者优先选择连续给药(B级)。

9.2孕激素和促性腺激素释放激素激动剂(GnRHas)

52 mg LNG-IUS可降低术后疼痛复发风险并改善患者的生活质量(LoE2),效果与GnRHas相似(LoE1)。 DMPA对术后痛经疗效优于CHCs(6个月时VAS = 0),但在患者满意度(> 90%)、性交痛及慢性盆腔痛方面差异无统计学意义(LoE2)。去氧孕烯避孕药可减轻疼痛(术后6个月VAS评分下降 3个点),但其并不优于CHCs(LoE3)。基于二次腹腔镜检查中内异病变的复发、疼痛评分或生活质量评分,术后应用地诺孕素和GnRHas疗效差异无统计学意义(LoE2)。

术后短期(3个月)使用GnRHa 并不会降低疼痛复发的远期(5年)风险(LoE2)。依据一些比较GnRHas与其他治疗方法(CHC,LNG-IUS,地诺孕素)的研究,GnRHas 被证实可减少术后复发、缓解疼痛以及改善生活质量(LoE2或LoE3)。对于3期或4期内异症患者,术后给予6个月疗程的GnRHa并未降低8个月的复发风险(LoE2)。术后立即给药较术后第一天用药可使出血的频率及持续时间缩小15%,但对盆腔疼痛、痛经或性交痛改善差异无统计学意义(LoE2),故不推荐为防止子宫腺肌瘤复发单独应用GnRHas。(B级)。

9.3无生育需求的患者术后激素疗法总结

当患者无生育需求时,推荐内异症术后的一线激素疗法为CHC或52 mg左炔诺孕酮宫内节育系统(B级)。

10.“新型药物”对子宫内膜异位症的作用

目前尚无强有力的研究证实芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体调节剂及选择性孕激素受体调节剂对内异症相关疼痛的疗效。GnRH拮抗剂艾拉戈克(elagolix)在3个月和6个月时可缓解患者的痛经和非经期痛症状,但其亦会引起潮热、BMD丢失和头痛等不良反应(LoE2)。术前使用抗TNFα抗体英夫利昔单抗并不缓解患者的疼痛症状,亦不能缩小直肠阴道隔内异病变体积(LoE2)。术后单独使用戈舍瑞林6个月较戈舍瑞林联合阿那曲唑相比有更高的2年复发率(LoE2)。在子宫内膜异位症全切除术后,6个月疗程的选择性雌激素受体调节剂雷洛昔芬与安慰剂相比疼痛复发的速度及频率更快(LoE2)。

不推荐子宫内膜异位症术后使用选择性雌激素受体调节剂(B级)。因缺乏数据支持,不推荐芳香酶抑制剂、选择性雌激素受体调节剂、选择性孕激素受体调节剂和TNFα抑制剂用于子宫内膜异位症相关疼痛(C级)。尚无临床试验外的数据支持艾拉戈克用于治疗内异症相关疼痛。(C级)。

一旦获得新的临床试验结果,可修订本指南的的建议。

11.青少年子宫内膜异位症相关疼痛激素疗法

鉴于CHC或低剂量孕激素类避孕药对成年人的痛经及内异症相关疼痛的疗效及耐受性,故推荐CHC或低剂量孕激素类避孕药作为无相关禁忌症的青少年内异症相关疼痛的一线治疗药物(专家共识)。如果一线治疗方案失败,推荐咨询专家以明确最恰当的诊断和治疗策略(专家共识)。

尽管地诺孕素和GnRHas对青少年内异症相关疼痛有效(LoE2),但鉴于骨脱矿的风险,不推荐青少年患者使用GnRHas(B级)。16岁之前不推荐使用GnRHas(依据上市说明要求年满18岁),其批准的最长治疗时常为12个月。GnRHa疗法必须结合反向添加治疗(至少包括雌激素)以防止骨密度流失及改善生活质量(B级)。

在综合评估疼痛及药物的影响后,镇痛药及非药物辅助疗法适用于所有伴内异症相关疼痛的患者。当内异症相关疼痛复发时,这种疼痛可被视为伴有炎症及神经机制病变的慢性疼痛综合征(LoE1)。目前,尚无数据评价对乙酰氨基酚和2、3阶梯阿片类药物对内异症相关疼痛的疗效。加巴喷丁和阿米替林治疗慢性盆腔痛疗效较好(LoE2/3),但尚无内异症相关疼痛的评估。

伴慢性盆腔痛的患者通常使用辅助疗法(LoE2)。一些治疗方案仅评估了其在痛经、慢性骨盆疼痛的疗效。目前尚无数据评价各种推荐的饮食疗法、草药或芳香疗法在内异症相关疼痛中的疗效。而抗氧化剂和维生素补充剂的疗效几乎未被评估过。研究证实中草药似乎在某些情况下具有温和的功效。目前在法国或通过互联网销售的中草药需谨慎使用。对于这些物理治疗很难进行盲法研究去证实其疗效,即便可能,设计一个可靠的安慰剂也具有很大的挑战性。针灸、整骨疗法及瑜伽已被证明可改善内异症相关疼痛患者的生活质量(LoE4)。经皮神经电刺激(TENS)已被证明对原发性痛经有效(LoE2),但对内异症的疗效尚不明确。通过对中国内异症患者行渐进性放松疗法(肌肉收缩和舒张),发现该疗法能缓解焦虑、提高生活质量(LoE3)。

鉴于非甾体类抗炎药(NSAIDS)的胃和肾脏的毒副反应,不推荐长期使用(B级)。推荐疑为神经性疼痛的患者行特殊治疗方案(C级)。鉴于证据不足,不建议内异症相关疼痛患者行饮食疗法或维生素补充剂治疗(专家共识)。

给予慢性疼痛患者的心理支持似乎是有益的(LoE4)。对于子宫内膜异位症患者进行全面的、多学科的护理似乎有效。为获得更优的治疗效果,建议全面评估患者疼痛的强度、类型、行为影响和个人背景以制定个性化的治疗方案。

推荐非药物疗法(已被证实可改善患者生活质量)联合药物疗法治疗内异症(专家共识)。对伴慢性疼痛患者,建议进行多学科评估(妇科医生,疼痛专家,性治疗师,心理学家和社会工作者)(专家共识)。

12.子宫内膜异位症手术疗法

选择内科治疗还是外科治疗取决于患者对治疗的期望,是否有怀孕需求,治疗所带来的效益和不良反应,疼痛的类型和强度以及内异症的位置和严重程度。

如果初始治疗失败,复发或多器官受累,建议召开多学科团队(由内科医生、外科医生和其他专业人员组成)会诊(专家共识)。建议采用腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症(B级)。

12.1轻至中度的盆腔子宫内膜异位症

切除和消融均可以内异症患者的疼痛(LoE2),不孕症合并轻至中度盆腔子宫内膜异位症(ASRMⅠ/Ⅱ期)患者,切除或消融联合松解粘连会增加自然受孕率(LoE1),术中使用防粘连膜的可以降低了术后粘连评分(LoE2),但目前尚无强有力的研究证实其临床疗效(降低疼痛或不孕的风险)。

手术治疗轻至中度盆腔子宫内膜异位症可减少短期和中期疼痛(LoE1)。腹腔镜检查发现任何盆腔子宫内膜异位病变推荐进行根治性手术治疗(B级)。

12.2卵巢子宫内膜异位囊肿

囊肿剥除术易损伤卵巢皮质(尤其大囊肿、复发或双侧病变者),降低卵巢储备功能(LoE2),影响生育功能(LoE3),故术前建议评估卵巢储备功能。

与剖腹手术相比,腹腔镜手术在并发症、术后疼痛、住院时间以及费用方面更具优势(LoE1)。

腹腔镜异位囊肿切除为首选术式(A级)。在某些情况下,由于术中操作困难,囊肿剥除术可导致部分或全部的卵巢受损,使其失去分裂产生卵泡的功能,如果患者希望完整保留卵巢功能,则建议最好放弃囊肿剥除术(专家共识)。

孤立性卵巢子宫内膜异位囊肿非常罕见(LoE3)。在非根治性手术后(LoE3),囊肿复发风险会增加。在发现卵巢子宫内膜异位囊肿或手术治疗期间,建议评估和治疗骨盆其他位置的子宫内膜异位症(C级)。对伴疼痛的患者,由于存在持续性疼痛和子宫内膜异位症快速复发的风险(LoE3),因此不建议将保守治疗和超声引导的囊肿吸引术作为一线治疗(C级)。乙醇硬化法与单纯囊肿吸引术(LoE3)相比具有较低的囊肿复发率,因此可以提供给复发性子宫内膜异位症患者(专家共识)。术中应避免双极电凝止血,该操作可降低妊娠率,增加复发率(LoE1)。

由于缺乏强有力的对比研究,激光或等离子体能量消融不推荐用于异位囊肿的消融。

12.3深部子宫内膜异位症伴膀胱浸润

膀胱子宫内膜异位症行部分膀胱切除术具有缓解疼痛、预防复发的长期疗效,较低严重并发症的发生率(LoE3),目前尚无专门比较药物治疗与药物联合部分膀胱切除术治疗疗效的研究。

部分膀胱切除术可以提供给有症状的膀胱子宫内膜异位症的患者(C级)。手术路径上不建议仅经尿路切除膀胱子宫内膜异位结节(C级)。若子宫内异症浸润到肌层或圆韧带,即使切除膀胱内的病变,内异症复发的风险也会增加(LoE3)。

依据当前病例数据,尚无法对部分膀胱切除术对膀胱子宫内膜异位症患者生育能力的影响作出定论(LoE4)。

12.4深部子宫内膜异位症伴输尿管浸润

输尿管子宫内膜异位症患者行保守术式(输尿管松解术)或根治术(输尿管切除端端吻合术或输尿管膀胱再植术),可有效缓解疼痛、扩张上尿路、预防复发,降低严重并发症发生率(LoE3)。依据当前文献,尚无法推荐这三种术式的具体适应症。

当根治术(吻合术或再植术)用于治疗输尿管子宫内膜异位症时,建议多学科外科团队(妇科、泌尿科)共同管理(专家共识)。 术后建议行影像学监测预防吻合口或再植入部位狭窄以及渐进性肾萎缩(低风险)的发生(专家共识)。

12.5深部子宫内膜异位症伴结直肠浸润

对于结直肠子宫内膜异位症患者,腹腔镜切除或剖腹手术在缓解排便疼痛,提高术后生活质量上差异无统计学意义(LoE2),但腹腔镜在术后阿片类镇痛药的使用、手术出血量、并发症、自然妊娠率等方面具有明显优势(LoE2)。结直肠子宫内膜异位症的手术治疗可以减轻患者的妇科症状、消化道以及全身症状,从而改善生活质量(LoE2)。依照当前文献,无法评估单纯手术疗法或术前、术后联合激素类药物或单纯激素疗法哪种治疗方案价值更大。结直肠子宫内膜异位症的手术方式包括直肠病灶切除术、直肠前壁盘状切除术、直肠节段切除术三种(LoE2)。保守术式(直肠病灶切除术、直肠前壁盘状切除术)可减少术后并发症,提高消化道相关生活质量,但与节段切除术相比,其复发率较高(LoE3)。对于直肠浸润超过20mm的结节,直肠节段切除术和保守术式术后直肠功能的差异无统计学意义(LoE2)。直肠节段切除术增加了术后症状性狭窄的风险,需要进一步手术或内镜治疗(LoE2)。直肠下段(齿状线上5cm内)内异病变行直肠前壁盘状切除或者直肠节段切除时并发直肠阴道瘘的风险较高(LoE4)。结直肠子宫内膜异位症手术可以提供给有症状的患者(C级)。术前必须告知患者手术存在严重术后并发症(LoE2)的风险(B级)。当直肠下段子宫内膜异位症行手术治疗时,术前须告知患者相关风险,且为降低直肠阴道瘘的风险可行暂时分流(回肠造口术或结肠造口术)(专家共识)。由于缺乏强有力的研究证据,目前尚无法对系统性肠道分流作出更高级别的推荐。手术治疗肠子宫内膜异位症时,推荐多学科团队共同管理(专家共识)。

当手术不完全且肠道病变仍在原位时,会增加患者的术后疼痛复发率、降低术后妊娠率(LoE3)。因此选择手术治疗时,建议尽可能完整的切除盆腔子宫内膜异位病变(C级)。

依照现有的随机对照研究结果(未特指结直肠子宫内膜异位症手术),涉及肠吻合术的腹腔镜手术中应用粘连屏障增加了严重术后并发症的发生率(LoE1)。因此不推荐深部子宫内膜异位症手术结束时在肠吻合术周围使用粘连屏障(C级)。

12.6保守性子宫切除术或子宫、双侧附件切除术的价值

切除子宫内膜异位病变时,子宫切除术(伴或不伴双侧附件切除)较单纯异位病变切除术可能有较低的复发率、较少的重复手术次数(LoE4)。无生育要求的患者推荐行子宫切除术联合内异病变切除术(伴或不伴双侧附件切除)以降低复发风险(专家共识)。鉴于早期绝经对生命、生活质量的多重不利影响(LoE2),卵巢保护在内异症子宫切除术中至关重要。(专家共识)。HRT(绝经后激素替代疗法)的使用似乎并未加重双侧卵巢切除术后患者内异症的症状(LoE3),故HRT可用于接受子宫内膜异位症手术的绝经后妇女(C级)。

12.7盆外子宫内膜异位症:顶叶,膈肌,胸椎

顶叶子宫内膜异位病变通常发生在既往有子宫手术史(剖腹产,子宫切除术,子宫肌瘤切除术)的患者,亦可为由脐或腹股沟管发育而来的新病变。依照当前文献,无法评估单纯手术疗法或术前、术后联合激素类药物或单纯激素疗法哪种治疗方案价值更大。当发现胸部子宫内膜异位症时,鉴于此类患者累及盆腔的发生率约为50-80%,故推荐咨询妇科医生(LoE3)。推荐有症状的顶叶、膈肌或胸椎内异症的患者行手术治疗以缓解疼痛(LoE3)(C级)。

12.8神经根、坐骨神经的子宫内膜异位症

深部子宫内膜异位症可压迫或浸润骶神经根或坐骨神经干,导致涉及躯体神经系统(坐骨神经或阴部神经区域)或自主神经系统(膀胱、结直肠或阴道)的周期性症状(LoE3)。卓越中心报告的几个病例已强调手术对于疼痛的治疗效果(LoE4)。依照当前文献,无法评估单纯手术疗法或术前、术后联合激素类药物或单纯激素疗法哪种治疗方案价值更大。

12.9深部子宫内膜异位症手术中的神经保留技术

无神经或神经旁浸润的情况下,保留盆腔自主神经的技术可改善术后泌尿系统的功能(LoE3)。依据子宫内膜异位症的分布和分期,神经保留有时不可行。在子宫内膜异位症的盆腔手术期间,建议尽可能保留盆腔自主神经(C级)。

13.内异症患者合并不孕症的管理策略

内异症相关不孕患者需作综合管理,仔细会诊并发疼痛的病因、治疗前合并不孕的因素(如卵巢储备功能、输卵管情况和伴侣的精子数量)及内异症的类型。最佳管理策略需通过多学科团队(由专门从事女性影像学的放射科医生,妇科医生、泌尿外科、胃肠外科医生、辅助生殖医学专家,疼痛学专家和心理学家组成)合作实现。抗性腺激素治疗并不增加内异症相关不孕的妊娠率(LoE1) 。

不建议内异症伴不孕者(包括术后患者)采用抗性腺激素治疗以增加妊娠率(A级)。腹腔镜检查证实的微小或轻微(ASRM I期或II期)内异病灶,可考虑进行术后促排卵治疗(伴或不伴宫内人工授精)的非IVF(体外受精)管理(C级)。不孕者术后建议使用子宫内膜异位症生育指数指导实现妊娠(C级)。

依照当前文献,尚无法对非IVF辅助生殖治疗(促排卵治疗,伴或不伴宫内人工授精)在深部盆腔子宫内膜异位症或子宫内膜异位症患者中的作用作出定论。

13.1内异症患者IVF管理原则

内异症本身及其临床分期均不影响体外受精的妊娠率和出生率(LoE3)。内异症患者(尤为严重者),其卵母细胞回收数量减少(LoE3)。依据现有的研究,促排卵体外受精既不加重内异症临床表现,也不加速疾病进展和增加疾病复发率(LoE2)。辅助生殖技术中受精方法(体外受精(IVF)、胞内精子注射(ICSI)亦不影响总妊娠率(LoE3)。因内异症行体外受精的患者,同时给予 GnRH受体激动剂或拮抗剂对妊娠率无影响(LoE3)。依据文献综述的结果,体外受精前通过应用 GnRH-a (LoE2)或CHCs(LoE3)抑制卵巢功能,可提升妊娠率。

在一线辅助生殖中,子宫内膜异位症不是行ICSI或标准IVF的指征。依据现有的文献,不建议为内异症患者选择激动剂或拮抗剂方案(C级)。对于接受IVF的内异症患者,推荐促排卵前给予GnRH激动剂(B级)或CHCs(C级)预处理。

13.2 IVF管理策略及特殊案例

1.表浅子宫内膜异位症

目前尚无强有力的研究证明浅表腹膜内异症的手术对IVF结局有积极影响(LoE4)。对于表浅内异症合并不孕者不推荐为增加妊娠率而行手术治疗(C 级)。

2.子宫腺肌瘤

子宫腺肌瘤(<6cm)虽然可能引起卵母细胞数量减少及高剂量促性腺激素的使用,但对胚胎质量或IVF(妊娠、出生率)没有影响(LoE3),直径大于6cm的子宫腺肌瘤尚无报道。既往有子宫腺肌瘤手术史的患者的IVF结局(妊娠率和活产率)差异无统计学意义(LoE2),但此类患者伴有卵巢储备、卵母细胞回收减少以及高剂量的促性腺激素的使用(LoE2)。大量文献综述提示IVF前行卵巢切除术并未改善妊娠率(LoE2)。依据现有的文献,患者控制性促排卵前行超声引导下囊肿吸引术对IVF结局并无明显改善作用(LoE3)。对于内异症合并子宫腺肌瘤者不推荐为改善IVF结局而行手术治疗(B级)。不推荐患者为增加妊娠率在IVF前行系统性超声引导下的经阴道吸引术(C级)。当子宫腺肌瘤干扰卵母细胞取出时,可行超声引导下(伴或不伴乙醇注射)的经阴道子宫内膜异位囊肿吸引术(C级)。

3.深部子宫内膜异位症

深部子宫内膜异位症(不涉及结直肠受累)患者术后妊娠率(包括自然、辅助生殖)的范围为40%至85%。结直肠子宫内膜异位症患者术后妊娠率(包括自然、辅助生殖)达47-59%,与深部子宫内膜异位症(不涉及结直肠受累)结果相似(取决与研究)。结直肠子宫内膜异位症患者术后自然妊娠率为27-41%(具体取决于研究和随访时间)。原位深部子宫内膜异位症患者IVF后的妊娠率与因其他辅助生殖适应症行IVF的患者妊娠率无差异(LoE2)。基于现有的比较IVF前伴或不伴手术治疗患者妊娠率差异的研究的结果(针对不伴疼痛的患者),目前尚无法对深部子宫内膜异位症患者IVF前行手术治疗的作用得出统一结论(LoE2)。手术治疗不仅不增加IVF的妊娠率且伴子宫腺肌瘤时,必须谨记术后即刻并发症(LoE2)和卵巢储备减少的风险(LoE3)。自几项IVF试验失败后,目前少有探讨手术作用的研究。两项非对照试验表明手术可能会改善IVF妊娠率(LoE4)。

对于深部内异症合并不孕者推荐行体外受精以增加妊娠、活产率(B级)。对于深部内异症合并不孕者不推荐为改善IVF结局而先行手术治疗(C 级)。合并深部内异症患者经过 1次或多次体外受精失败后,推荐多学科团队会诊内异症的手术问题(专家共识)。

4. 子宫腺肌症合并子宫内膜异位症

尽管子宫腺肌症诊断仍不明确,所研究群体也是异质性的,但子宫腺肌症似乎对IVF的妊娠率有负面影响。子宫腺肌症合并内异症的患者很难评估子宫腺肌症降低妊娠率的程度。行IVF治疗的患者中合并子宫腺肌症的流产率更高(LoE2)。使用GnRH激动剂似乎可改善合并子宫腺肌症患者的IVF结果。

5. 复发性子宫内膜异位症

对于复发性子宫内膜异位症合并不孕者,重复手术和IVF的妊娠率差异无统计学意义。因此管理策略必须综合考虑患者的症状、手术风险以及其他不孕因素。对于复发性子宫内膜异位症合并不孕者,建议召开多学科团队会议讨论恰当的处理措施(专家共识)。

14.内异症保留生育功能的作用

基于缺乏针对内异症保留生育功能的前瞻性研究,故很难提出较为合理的指导意见。理论上讲,卵巢子宫内膜异位症合并不孕与卵泡耗竭有关(LoE2),当病变涉及双侧卵巢或多次手术史者会加速卵泡耗竭(LoE2)。在行卵巢子宫内膜异位症的手术时,临床医生需与患者进行保留生育功能的沟通和讨论(专家共识),以期做出个性化策略。


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发表于:2019-01-07