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医学科普

股骨头坏死十大要点详解

发表者:杨玉生 人已读

股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死,或股骨头缺血性坏死,是骨坏死的一种。股骨头局部血运不良,引发股骨头血液循环障碍,从而使得股骨头进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。

髋关节的解剖结构

成人髋关节是一个滑膜球窝关节。包括股骨头和髋臼。股骨头并不是规则圆形,和髋臼仅在负重面上有很好的匹配。股骨头通过股骨头下后方的圆韧带与髋臼连接。

关节囊解剖:成人髋关节囊包绕整个股骨头和大部分的股骨颈,仅股骨颈后外侧部分无关节囊包绕。环形和纵行的纤维束。正常关节囊在伸直内旋位时紧张,而在轻度屈曲外旋位时关节囊内可以容纳最多的关节液

血管解剖:骨内,骨外,营养动脉等构成了股骨近端的血管网。

股骨头的血供

股骨头血供主要来源于旋股内侧动脉动脉。

小孩的股骨近端骨骺由旋股内外侧动脉供应,各占一半。供应股骨前侧骨骺的旋股外侧动脉退化,而旋股内侧动脉的两个主要关节支(后上和后下)成为供应股骨近端骨骺的主要动脉,成人的血供。

旋股内侧动脉是股深动脉的分支。旋股内侧动脉的第一个主要分支在内下方穿过关节囊进入关节腔,而后沿着韧带行走向股骨头,成为韧带下动脉。

(血管)

(关节囊)

症状

疼痛:为间歇性或持续性,行走活动后加重。多为针刺样、钝痛或酸痛不适。常发生在腹股沟区,大腿内侧,臀部后侧,膝内侧,时常伴有麻木感。

关节僵直于活动受限:患髋关节屈伸不利,下蹲困难,不能久站或久坐,早期外展、外旋活动受限。

跛行:早期由于疼痛导致间歇性跛行,中晚期股骨头塌陷导致,儿童更为明显。

检查

体征检查:局部压痛,4字实验阳性,活动受限,肌肉萎缩之类。

影像学检查:

x光:常用,简单,直观,可以反映坏死的范围,部位,塌陷的程度以及增生情况。通过人体时被吸收程度不同成像。

CT:对早期的骨坏死诊断不敏感,可以准确的反映塌陷的情况。x线多方位照射之后排列成像

MRI:对于骨坏死早期的诊断有特异性,可直接诊断早期骨坏死。利用强磁场使体内氢质子运动放出能量,产生射频信号,被释放出之后成像

股骨头坏死的 X 线表现:

初期: 髋关节间隙轻度增宽,主要因关节软骨增宽,股骨头外移所致,1期2期:骨密度不均匀,关节表面不光滑,毛糙。

中期: 股骨头皮质塌陷的早期征象其内可见死骨、裂隙、硬化和透光区,股骨头压缩变扁平,轮廓不规则,关节腔最初因股骨头变扁而增宽。股骨颈下方出现皮质增厚或骨膜增生,关节间隙可呈不规则变窄,髋臼关节面增生硬化,Sheaton(沈通氏线)不连续,股骨头碎块可成为关节游离体。

晚期: 股骨头骨结构完全消失,股骨头明显变扁或覃状变形,内有弥漫或局限性硬化或囊变区,关节间隙变窄,股骨头增粗,可有关节半脱位。髋臼缘和股骨头基底部增生变成骨赘,髋臼关节面出现硬化并囊变,股骨头与髋臼变扁,股骨颈吸收,下肢变短。

股骨头坏死CT表现:

股骨头坏死的CT检查,是从横断分层观察死骨块的大小,而且可以明确显示囊状改变的大小,股骨头软骨下断裂骨折,股骨头塌陷的部位和塌陷的程度。

(1)股骨头坏死的早期阶段CT检查,X射线片检查还不能确诊时,CT检查就可以看出病理变化。这一时期,股骨头内可以看到多处片状低密度影像,在片状低密度影像中,骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失,关节间隙无改变。

(2) 股骨头坏死的中期阶段CT检查,股骨头内出现大小不等的囊状透光区,囊状透光区边缘模糊。同时可见股骨头内,有高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形,关节间隙宽窄等。

(3)股骨头坏死的晚期阶段CT检查,股骨头内出现大面积的囊状透光区,囊状透光区边缘模糊不清,股骨头内大面积高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形或软骨消失,股骨头塌陷变形,髋臼外缘增生,髋臼骨质硬化或囊状改变,髋关节间隙变窄或消失。

股骨头坏死MRI表现:

早期的骨质坏死,坏死区t1w1上呈均匀或不均匀的等或低信号,t2w1上呈中到高信号。

双线征:死骨外周为t1w1呈低信号、t2w1呈高信号。

股骨头坏死的原因

1.外伤(髋关节骨折)

髋臼

①髋臼骨折:

②髋关节脱位:可导致圆韧带血管撕裂,复位不及时,影响供血,成年人坏死率25%,小孩儿5-10%。

股骨头骨折部位,移位程度,骨折线方向,骨折粉碎程度等对骨折治疗均有影响,后期造成不同时期,不同程度的骨坏死。

2.激素(肾病,狼疮)

长期超生理剂量或短期过大剂量使用糖皮质激素。

系统性红斑狼疮、皮肤病、哮喘、肾病、大部分都为双侧的骨坏死。

影响软骨修复,导致血液中细胞变性,堵塞血管。

3.酗酒(长期,大量)

长期大量饮酒造成肝肾慢性损伤。

慢性酒精中毒造成体内血液粘稠,血流速度减慢,血液杂质容易堵塞血管。

酒精中毒造成的骨质疏松也是引发股骨头坏死的原因之一。如发现两髋关节或臀后部、腹股沟区等处疼痛,年龄又在30~50岁,做CT或核磁共振检查。

4.先天性(发育,先髋)

先天性髋关节脱位:半脱,全脱。

→关节囊牵拉、嵌顿、挤压,导致损伤,受压之后影响供血。

发育不良:扁平髋、髋臼发育不良。?→股骨头前上部局部受力过大,导致血管损伤。

5.职业病(减压,地下)

航天,飞行,潜水,煤矿等。

减压病:高压环境作业后减压不当。

6.其他疾病后期并发症。

关节炎、强脊炎、退行性、骨结核、骨肿瘤等。

分析观察:

1.关节间隙形态:局限性狭窄、全关节狭窄,强直、增宽、脱位

2.关节面改变:硬化、增厚、毛糙,虫蚀状或锯齿状破坏,有无皮质骨折;

3.骨质破坏的部位、范围;

4.坏死骨的形态、大小;

5.囊变区的数目、大小、形态、分布、边缘有无骨硬化;

6.有无关节积液;

7.关节周围软组织肿块或脓肿的形态、大小、密度;

8.增强后骨内病灶及周围软组织肿块的形态、密度变化等。

关节病变除有疼痛外尚伴有肿胀和活动障碍,呈发作与缓解交替的慢性病程,部分患者且可出现关节致残和内脏功能衰竭,使得骨质松软,从而触发骨变,导致股骨头坏死。

骨坏死病发症

1.骨质疏松:股骨头骨小梁变细,模糊,易骨折。

2.肌肉萎缩:臀大肌,股四头肌,股二头肌,大收肌。

3.软组织粘连:关节间隙变窄,增生、硬化、塌陷。

4.关节僵硬:间隙消失,股骨头外形破坏。

治疗方向和治疗方式

治疗方向

1.解决关节疼痛:休息、活动。

2.恢复关节功能:内外旋,内收外展,前屈后伸。

3.有效控制病情:不再继续磨损

治疗方式

1.保守:药物、理疗

2.微创:D、压、胞

3.置换:国产进口,打印

DSA

DSA:数字减影血管造影(Digitalsubtraction angiography),是通过计算机把血管造影片上的骨与软组织的影像消除,仅在影像片上突出血管的一种新的X线检查技术。

过程:穿刺~造影~打药

DSA介入治疗的禁忌症:病人全身情况衰竭、高烧、严重的凝血功能障碍,有明显出血倾向、过敏以及穿刺部位感染的者,严重的心、肝、肾功能不全者。DSA介入治疗的缺陷:同一部位血管比较多,容易相互重叠,所以需要多体位投照,时间比较长,对人体的辐射较大;有利于显示小动脉支,但对2毫米以下的毛细血管不能显示。

减压手术

髓芯减压术是股骨头缺血坏死保头治疗最常用的方法之一,最常用于治疗1、2期股骨头未塌陷的患者,对3期股骨头已塌陷的病例也有效。通过髓芯减压可降低骨内压,增加股骨头内血液供应,同时可剌激减压隧道内新骨及血管生成,促进骨组织重建和死骨的爬行替代。虽然可观察到血管及骨细胞沿着髓芯减压隧道到达死骨,但其骨重建修复能力常常不足。

传统的髓芯减压通常用8~10mm环钻减压,较大的减压孔可达到充分减压的目的,还可通过刮匙等器械有效清除坏死骨,利于新骨重建,但增加了坏死区塌陷、转子下骨折、钻穿股骨头软骨等风险;也有研究用3.2mm~3.4mm针行多孔减压,虽可减小坏死区塌陷、转子下骨折等风险,但存在减压不充分及不能有效清除死骨等不足。

骨瓣移植

腓骨或髂骨,取带血管的骨瓣移植。

干细胞移植

从患者髂前上棘抽取骨髓400ml,骨坏死区用6mm空心钻行髓芯减压术后,将骨髓过滤以去除脂肪及细胞碎屑,以3000r/min将骨髓梯度离心,取中间层采集骨髓间充质干细胞,细胞计数2.2±0.3×1010L-1,单侧收集25mL ~30mL,双侧收集50mL ~60mL,每髋注入25mL ~30mL。用明胶海绵和骨蜡封堵骨道口,尽量减少细胞流失。

骨髓间充质干细胞成脂分化能力增加,使骨髓内脂肪细胞增多压迫髓内静脉,导致股骨头内血流淤积,骨内压增高,骨细胞缺氧死亡。由此可见:骨髓间充质干细胞在股骨头缺血坏死发生、发展过程中起着重要作用,干细胞治疗可望成为股骨头缺血坏死的治疗策略。

置换手术

髋关节置换之后失败的原因:(从多到少)

1.感染(过敏流脓,关节腔窦道,细菌感染)

2.无菌松动

3.假体周围骨折

4.脱位

5.股骨头置换之后磨损疼痛

6.僵直

7.可疑结核

8.不明原因疼痛。

其他治疗方式

高压氧:通过呼吸的方式治疗

臭氧:关节注射

钽棒植入:植入防止出现塌陷

微创小针刀:松解关节粘连,缓解疼痛

封闭针:激素药止疼

各种小仪器:缓解疼痛

止疼药:口服或外敷

骨坏死预防

1、一定要加强髋部的自我保护意识。

2、走路时要注意脚下,小心摔跤,特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。

3、在体育运动之前,要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度。

4、髋部受伤后应及时治疗、切不可在病伤未愈情况下,过多行走,以免反复损伤髋关节。在扛、背重物时,要避免髋部扭伤,尽量不要干过重的活。

5、在治疗某些疾病上,特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。

6、尽量不要养成长期大量饮酒的毛病。

7、对股骨颈骨折采用坚强内固定,同时应用带血管蒂骨瓣头植骨,促进股骨颈愈合,增加头部血运,防止骨坏死,术后应定期随访,适当口服促进血运的中药和钙剂,预防股骨头缺血性的发生。

8、因为相关疾病必须应用激素时,要掌握短期适量的原则,并配合扩血管药、维生素D、钙剂等,切勿不听医嘱自作主张,滥用激素类药物。

9、应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒,脱离致病因素的接触环境,清除酒精的化学毒性,防止组织吸收。

10、对职业因素如深水潜水员、高空飞行员、高压工作环境中的人员应注意劳动保护及改善工作条件,确已患病者应改变工种并及时就医。

11、饮食上应做到:不吃辣椒,不过量饮酒,不吃激素类药物,注意增加钙的摄人量,食用新鲜蔬菜和水果,多晒太阳,防止负重,经常活动等对股骨头坏死均有预防作用。

股骨头坏死的原因非常多,股骨头坏死的预防应从小事做起,而且要持之以恒,当做生活习惯来养成,而不是预防几天就扔到脑后,那样是起不到效果的。

骨坏死后期锻炼

1、锻炼必须动作缓慢,持续有力,逐渐加力。

2、锻炼应遵照循序渐进的原则,时间从短到长,次数从少到多,力量逐渐加大。

3、锻炼方法禁止动作过大,用力过猛,禁止强行锻炼,以免造成骨折,筋腱损伤。

4、股骨头肥大,关节间隙消失的患者,应禁止该关节功能锻炼,避免造成损伤。

临床治愈标准

股骨头坏死临床治愈,是指股骨头坏死病人在休息时疼痛症状消失,行走时疼痛症状消失或不完全消失,负重时无疼痛症状或少量负重无疼痛症状,髋关节功能恢复正常或好转,

X光片检查死骨消失,骨小梁形成,骨密度较均匀,股骨头骨组织部分修复,骨代谢稳定,

股骨头形态不再继续塌陷与继续破坏


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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2019-01-08 11:12

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