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医学科普——食管胃肠疾病

食管裂孔疝——从概念到治疗

发表者:吴亮 人已读

越来越多的人在X线钡餐检查或胃镜检查中发现“食管裂孔疝”。部分患者可能比较疑惑:这个病到底是怎么产生的?严重不严重?需不需要治疗?有哪些治疗方法?……本文针对食管裂孔疝的发病特点、形成原因、分型、临床表现及内外科治疗方法等七个方面作简要介绍。

一、什么是食管裂孔疝?

1、什么是疝?

”,民间俗称“疝气”,是指人体内某个脏器或组织离开了它原来正常的位置,通过附近的薄弱点、缺口或孔隙进入到另一个部位。疝发生在腹壁称之为腹外疝(例如:切口疝、脐疝、腹股沟疝等),发生在腹腔内则称为腹内疝(例如:十二指肠旁疝、盲肠旁疝等),此外还有膈疝、脑疝等。

2、食管裂孔疝:指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。

(1)该病的发病率随年龄的增加而上升:40岁以下,发病率低于9%;50岁以上,发病率达38%以上。

(2)女性多于男性

(3)常并发反流性食管炎,50%~94%的反流性食管炎患者存在滑动型食管裂孔疝。

膈食管裂孔-较小.jpg

二、食管裂孔疝的常见病因和诱因有哪些?

1、先天性因素

先天性发育异常可使食管裂孔的环形肌肉部分或全部缺失,引起食管裂孔的松弛。

2、后天性因素

(1)腹压增高:负重、平卧、弯腰、低位就坐、肥胖、腹水、腹内巨大肿瘤、便秘、呃逆、剧烈咳嗽、频繁呕吐、暴饮暴食、酗酒、甜食、稀食和妊娠后期。

(2)食管炎、食管溃疡、食管肿瘤引起的瘢痕收缩。

(3)创伤后裂孔疝:严重的胸腹部损伤。

(4)手术后裂孔疝:胃上部、贲门部手术。

(5)年龄增长:裂孔周围组织萎缩和弹性减退。

三、食管裂孔疝有哪些主要类型?

1、滑动型裂孔疝(又称作:可复性裂孔疝):最常见,约占全部食管裂孔疝的90%。滑动型裂孔疝一般较小,且可复原,故患者可无任何临床症状,部分患者可合并反流性食管炎

2、食管旁疝:较少见,仅占裂孔疝的5%~10%,极少发生胃食管反流,但是约1/3的巨大食管旁疝可发生溃疡出血、嵌顿、绞窄、穿孔等严重后果

3、混合型裂孔疝:最少见,约占5%,是指滑动型食管裂孔疝与食管旁疝同时存在,其发生与膈食管裂孔过大有关,兼有滑动型和食管旁疝的特点。

4、巨大型裂孔疝:疝内容物除了胃之外,可以出现大网膜、小肠或结肠。

UTD 食管裂孔疝分型.jpg

四、食管裂孔疝有哪些临床表现?

1、多数较小的滑动型食管裂孔疝没有症状

2、胃食管反流症状——是较大的滑动型食管裂孔疝最常见症状。

(1)胸骨后、剑突下隐痛——重者疼痛难忍,并可向颈、耳、上胸、背部、左肩和右肩放射。

(2)烧心、反酸、上腹饱胀、嗳气

(3)平卧、弯腰、咳嗽、饱食、饮酒和进食酸性食物等均可能诱发或加重症状,而站立或嗳气后可以减轻。

3、吞咽困难

(1)进食后有食物阻滞感

(2)伴食管糜烂或溃疡者可有明显的吞咽疼痛

(3)进食过快或进食过热、过冷、粗糙食物时更易发生。

(4)食管旁疝即使无并发症,也易出现吞咽困难。

4、贫血

(1)约15%的裂孔疝患者可伴有缺铁性贫血

(2)大疝囊、食管炎等可诱发出血

5、疝囊压迫症状

压迫心、肺:引起胸闷、气急、心悸、咳嗽、发绀等症状,甚至晕厥。

五、食管裂孔疝有哪些并发症

1、糜烂性食管炎:约1/3的裂孔疝患者并发食管炎,且50%的食管炎患者可有食管溃疡,病程长者可出现食管短缩、狭窄。

2、上消化道出血:约1/4的裂孔疝患者可出现上消化道出血,多由反流性食管炎、食管溃疡或食管癌引起。

3、嵌顿和绞窄:食管旁疝多见,严重者可出现胃穿孔和大出血。

4、食管癌:约0.5%~1%的裂孔疝患者由于反流性食管炎的长期作用,可并发食管癌。

5、其他:食管裂孔疝患者容易伴发胆石症、慢性胆囊炎、消化性溃疡和肠憩室病,出现相应的症状。其中:食管裂孔疝、胆石症和结肠憩室三者共存称为Saint三联征,裂孔疝、胆囊疾病和十二指肠溃疡三者并存称为Casten三联征

六、食管裂孔疝可以做哪些检查来确诊?

1、X线钡餐检查:是目前诊断食管裂孔疝的主要方法,也是最敏感的检查方法。

UTD 正常 滑动型疝 食管旁疝 较小.jpg

2、胃镜检查:可以直视下看到疝囊,与X线钡餐检查相互补充,协助诊断。

UTD 胃镜看疝囊.jpg

3、高分辨率食管测压:必要时可作为辅助检查。

UTD食管测压-1.jpg

七、食管裂孔疝该如何治疗?

1、单纯无症状的滑动型疝无需特殊治疗;有症状者,需根据病情采取内、外科治疗。

2、内科治疗

消除诱发因素

(1)改变进食习惯:每顿饭不可吃太饱,少量多餐,细嚼慢咽,避免暴饮暴食,睡前勿进食,餐后宜散步。

(2)调整食物种类:尽量少吃高糖、高脂、辛辣食物;即使进食这些种类的食物,以食后不出现症状为限度。此外,宜少喝粥,因其易引起胃胀和反酸。

(3)保持大便通畅:通常早晨排便反射最强烈,养成晨起如厕的习惯,保证每天排软便1次,避免便秘

(4)改变生活方式:睡眠时抬高床头,戒烟、忌酒和咖啡,避免弯腰下蹲、负重、穿紧身衣、坐低矮的椅子等增加腹压的行为。

(5)其它:肥胖者应减轻体重,有慢性咳嗽、长期便秘者应积极治疗。

控制反流性食管炎、促进食管排空及减少胃酸分泌

反流性食管炎的治疗是一个“系统工程”,注意事项和用药建议非常多,详情请参见我的好大夫科普文章:《关于反流性食管炎,您想知道的全在这里》。在此主要介绍一些常用药物及治疗要点:

A. 抑酸药:

强力抑酸剂(质子泵抑制剂,英文缩写PPI,就是各种名字末尾带“拉唑”二字的药)可产生显著而持久的抑酸效果,缓解症状快,反流性食管炎愈合率高,是首选治疗药物。但是,药虽然是好药,倘若用得不好,同样可能起不到好的效果。

注意事项:

1)PPI应早餐前服用,对症状控制不好的患者,可以晚餐前再加用一次,或换用另一种PPI。

2)药物剂量一定要足,单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量;一种PPI无效可尝试换用另一种PPI。

3)合并食管裂孔疝的反流性食管炎患者以及内镜下分级为C、D级的患者PPI剂量应加倍。

4)H2受体拮抗剂(法莫替丁、雷尼替丁、西咪替丁等),对夜间胃酸分泌抑制明显,可以缓解轻至中度反流性食管炎患者的症状,但是对内镜下诊断为C、D级的反流性食管炎治愈率差,并且,长期服用会产生耐药。

5)疗程至少8周!疗程至少8周!疗程至少8周!

6)不能突然停药!不能突然停药!不能突然停药!逐渐减量至停用,并可以考虑换用为另一类抑酸药:H2受体拮抗剂(法莫替丁、雷尼替丁、西咪替丁等)减量至停用。

7)反流性食管炎患者停止使用PPI后有极高的复发率,因此绝大多数的患者需要维持治疗。轻度食管炎(内镜下诊断A、B级)患者停药后复发的,如果不能坚持长期服药,可采用按需维持(有症状时服用,一旦时间后缓解可以停药),PPI为首选药物。重度食管炎(内镜下诊断C、D级)及Barrett食管患者通常需要PPI长期持续维持治疗(指当症状缓解后维持原剂量或半量PPI,每日1次,长期使用)。

8)对于有烧心、反流症状,但是胃镜检查阴性的患者(胃镜检查未提示反流性食管炎),可给予每日2次标准剂量PPI,治疗1~2周,如症状减轻50%以上,则可判断为PPI试验阳性,并确诊为反流性食管炎,并继续完成至少8周的治疗疗程。

9)因老年人大多消化能力本就较弱,在合并反流性食管炎时,如果长期服用抑酸药可能会加重消化不良,引起腹胀、腹泻等不适。对于老年患者,相关治疗药物可采取:在有症状时短期服用,症状缓解后即停用!

B. 抗酸药和黏膜保护药:

1)常用的抗酸药有:氢氧化铝、碳酸钙、铝碳酸镁等;铝碳酸镁对黏膜也有保护作用,同时也能吸附胆酸等碱性物质,使黏膜免受损伤,尤其适用于胆汁反流性胃炎、食管炎

2)常用的黏膜保护药有:硫糖铝、铋剂(复方铝酸铋、胶体果胶铋)、依卡倍特钠颗粒、替普瑞酮、聚普瑞锌、复方谷氨酰胺颗粒、麦滋林(L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒)等

C. 促动力药:

甲氧氯普胺(胃复安)、多潘立酮(吗丁啉)、伊托必利、西沙必利等,睡前和餐前服用单独使用疗效差,PPI效果不佳时,考虑联合应用促动力药,特别是食管下括约肌压力降低、食管动力减弱和胃排空延迟的患者。巴氯芬可以增加食管下括约肌压力,对于PPI疗效不佳的患者可以试用。

3、手术治疗

(1)约2%~4%的裂孔疝患者需要手术

(2)手术指征

1> 经内科长期治疗症状无缓解者。

2> 伴重度反流性食管炎、食管狭窄、食管癌等严重并发症者。

3> 长期消化道出血合并贫血者。

4> 发生急性嵌顿或绞窄者。

5> 食管旁疝,尤其疝囊较大者。

(3)内镜下治疗

1> 内镜下贲门缩窄术

2> 内镜下射频消融术

3> 内镜下抗反流黏膜切除术

4> 内镜下胃底折叠术

(4)外科手术治疗

1> 疝修补术及抗反流手术:开胸、胸腔镜、腹腔镜下完成。

2> 胃部向下拉回,并修复膈上的孔洞,使胃部不会再向上滑动;同时行胃底反折抗反流术,治疗或减少胃食管反流。

疝修补术.jpg

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2019-01-12