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学术前沿

腔镜甲状腺手术

发表者:靳小建 人已读

甲状腺疾病常见于女性,传统的甲状腺手术由于颈部有一条手术瘢痕,颈部的切口切断皮神经导致术后颈部不适,感觉异常等,给女性患者造成很大的心理负担。因此患者对其美容提出了更高的要求。1996年Gagnert等[1]成功地报道了世界上首例腔镜甲状旁腺大部切除术,1997年Huscher等[2]完成了首例腔镜甲状腺腺叶切除术,取得了满意的美容效果。随着腔镜器械的改进和技术的发展,许多学者开始了腔镜甲状腺手术方法的探索,由于颈部间隙狭窄,制造的手术空间小,手术操作和止血比较困难,中转开放比例高,当时在美国和意大利等国仅开展了少量病例,并不具备推广价值。日本和中国学者不断的探索将胸前壁皮下分离,和颈部皮下空间结合,从而扩大了手术空间,满足了手术操作所需要的足够的手术空间。使该手术得到进一步推广普及。特别是近几年,腔镜甲状腺手术更是得到了长足的发展。广西医科大学第二附属医院微创外科靳小建

一、腔镜甲状腺切除术的手术径路

目前,腔镜甲状腺手术分类有两种:根据颈部有无疤痕分为:颈部小疤痕径路:即胸骨切迹上径路与胸骨上窝径路;(2)颈部无疤痕径路:即锁骨下径路、腋窝径路、胸前壁径路、双乳晕径路、腋窝乳晕径路及耳后腋窝径路。根据建立操作空间的方法不同分为:(1)完全内镜甲状腺手术(total endoscpoic approaches):通过co 气腔制造操作空间,包括锁骨上、胸前壁、双乳晕、腋窝径路、腋窝乳晕及耳后腋窝径路6种径路。(2)内镜辅助甲状腺手术(video.assisted endoscopic approaches):通过悬吊法建立操作空间,包括胸骨切迹和锁骨下2种径路。(3)机器人腔镜甲状腺手术:

1、胸骨切迹上的腔镜辅助径路:

Bellantone 等[4]首先报道该方法,该手术方法是免CO2充气,于胸骨切迹上方作一15~30mm切口,用常规手术器械钝、锐性分离颈阔肌下间隙.用小拉钩提起皮瓣显露手术野。经上述小切口同时伸人腔镜和常规手术器械进行甲状腺手术。此径路操作方便简单,路径短,往往和常规手术配合使用。可避免与CO2 气腔有关的并发症,对术者的腔镜外科手术技术要求不高,必要时可延长切口转为传统开放式手术;缺点是术野显露较差,术后颈部可留下疤痕。

2、 锁骨上径路:

在胸骨切迹上方作一10 mm切口.钝性分离颈阔肌下间隙,置人直径10 mm套管,注入CO2气体建立手术操作空间,气腔压力控制在4~6 mmHg。在腔镜引导下穿刺置人另2个直径5 mm套管,其穿刺点视肿瘤位置而定。该径路操作简便.手术操作孔接近肿瘤,分离创面较小,必要时可扩大切口伸人手指协助手术,缺点是颈部会留下小瘢痕。

3、胸前壁、乳晕径路:

可根据病人要求,在锁骨下3 cm至双乳头连线区域选择3个操作套管(直径5~l0 mm)穿刺点沿胸大肌筋膜表面钝性分离后,注入CO2气体建立手术操作空间,其中日本人创立的乳晕乳沟入路是目前最理想最多采用的方法,其优点是切口远离颈部,美容效果理想,颈部无瘢痕,可同时处理双侧甲状腺病变。缺点是路径远,皮下分离范围比较大,创伤较大,乳沟处需要留下一个1 cm多的小瘢痕。

4 、腋窝径路及腋窝乳晕径路

腋窝径路Ekeday[5]2000年首先使用。此方法将切口转移至腋下,其方法是在肿瘤侧上肢悬吊,于腋窝作一15 mm切口,钝性分离胸大肌筋膜表面至颈阔肌下间隙,置人直径12 mm套管,注入CO2 气体建立手术操作空间。在腔镜引导下.置人另外2个直径5 nlnl套管.其穿刺点均位于第一个套管的下方.也可将其中一个穿刺点置于其旁边,用超声刀锐性分离显露颈阔肌下手术野。王存川等[6]将腋窝径路乳晕径路联合起来设计了腋窝乳晕径路,克服了乳晕径路乳沟处需要留下一个1 cm多的小瘢痕的弊端,这两种径路优点是切口隐蔽,美容效果最佳,缺点是路径远,仅能处理一侧甲状腺叶,且不能暴露上极,从侧面显露操作甲状腺很不习惯,显露和处理对侧腺体困难,病例也需要严格挑选,仅适用于单侧甲状腺良性肿瘤的手术切除。所以应用并不多。

5、锁骨下腔镜辅助径路

锁骨下径路由Shimizu等[7]1999年提出。切口位于患侧锁骨下,大小为10~15 mm,

也可视情况而定。于颈阔肌下穿过2根直径1.2 nlnl的Kirscher钢丝,将钢丝悬吊固定于支架上以建立手术操作空间,在颈阔肌下建立手术空间。另做2个0.5 cm小切口,一个位于对侧锁骨下相应的位置,一个位于病灶侧的颈侧。此切口较低,且路径较短,患者容易接受。但瘢痕仍容易暴露,不被女性患者所接受。

6、其他径路:

Shimizut 等[7]2002年提到下颌下径路,配以颈部穿孔,可以较好地解决甲状腺上极的问题,但应用较少;华泸伟[8] 还曾提出耳后进路,均在探索之中。总之,无论何种进路,必须根据手术的实际情况和患者的要求来决定。

三、手术适应证与禁忌证:

由于开展的病例数不同,各家的手术适应证和禁忌证报道不一。William B等[11]认为1-3cm的单个结节或腺瘤是最好的适应症,如果肿瘤直径大于3cm或是多发,甲亢,颈部手术史以及矮胖病人是相对适应症,而甲状腺癌是禁忌症。王存川[12]认为其适应症为:甲状腺实质性单结节最大直径≤6 cm,囊性结节直径可以超过6 cm;Ⅱ.肿大以腔的原发或继发性甲亢;无淋巴结转移、无局部侵犯的低度恶性的甲状腺癌。Miccoli等[13]报告了67例腔镜甲状腺手术,成功完成65例(97%),认为其适应证为:①甲状腺单发结节最大直径小于3 cm;②估计甲状腺容积小于20 ml;③ 良性或低级滤泡性病变;④低度恶性的乳头状腺癌。禁忌证有①有颈部手术史;②较大的甲状腺肿;③有局部浸润的恶性肿瘤;④有淋巴转移的恶性肿瘤。把颈部放疗史、甲亢和甲状腺炎列为相对禁忌证。而Yeh等[14]报道完成的肿瘤中,大小为3.5~8.0 cm,平均5.8 cm。一般来说,实性结节最大直径不宜超过5 cm,因为颈部操作空间小,肿瘤太大有技术上的困难,而且大标本从小切口取出也是一个问题。如果是囊性结节可以抽液减压,其直径可以超过5 cm。随着技术的熟练,不少作者为复发性甲亢成功地进行腔镜手术。因此,手术适应证都是相对的,随着技术的提高,适应证会逐步放宽。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2012-07-16 23:00