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典型病例

颈动脉狭窄,危险的信号

发表者:李晓斌 人已读

吴老伯今年刚到52岁,拿现在的社会标准来看,他正值中壮年,但是突如其来的头晕让他痛苦不堪,而且呈进行性加重。吴老伯于是来到湖州市中心医院就诊,行头颅MRI检查发现右侧颞枕叶、丘脑区及胼胝体压部急性脑梗死,脑干陈旧性腔梗灶。颈动脉B超发现右侧颈动脉球部斑块伴狭窄(70%-99%),右侧椎动脉开口处斑块伴狭窄(70%-99%),左侧颈总动脉斑块(单发),左侧颈动脉球部斑块(单发),左侧锁骨下动脉斑块(单发)。进一步完善全脑血管造影DSA及颈动脉CTA提示右侧颈内动脉重度狭窄;右侧椎动脉起始部高度狭窄;右侧大脑后动脉闭塞。CT脑灌注成像提示右侧大脑供血不足。完善手术前的各项检查,于2017年9月14日星期四在全麻下行右侧颈内动脉内膜剥脱术,手术过程顺利,术后吴老伯恢复良好,第二天便能下床行走,伴随已久的头晕症状消失了,头脑也清醒了,术后复查颈动脉CTA提示右侧颈动脉球部较术前明显内径增宽。CT脑灌注成像提示右侧大脑供血较术前好转。湖州市中心医院神经外科李晓斌

大脑对于人来说是一个至关重要的器官,是人体的最高统帅,直接给大脑供应血液的颈动脉一旦出现了粥样硬化斑块,那大脑随时都会处于“危险”之中。

颈动脉是连接心脏和大脑的桥梁,但同时也是动脉粥样硬化的好发部位。临床研究发现,颈动脉粥样硬化的发病率较高,60岁以上的人群中约有9%的人因粥样硬化斑块导致了颈动脉狭窄。颈动脉粥样硬化斑块多发生于颈总动脉分叉和颈内动脉起始段,尤其是颈总动脉分叉处,血液在此处很容易形成湍流,特别容易导致血管内皮的损伤,有利于脂质沉积和血小板聚集,从而形成粥样硬化斑块。而且,临床研究还发现,颈动脉发生粥样硬化性病变往往要早于冠状动脉和脑动脉。

粥样硬化斑块形成以后,颈动脉的管腔会越来越狭窄,最后甚至完全堵塞,引发一系列严重的病变。

首先是脑供血不足。当颈动脉出现斑块以后,血管腔越来越窄就引发了脑供血不足。而我们的大脑对缺血缺氧非常敏感,当血液供应低于正常供应的85%时,人就会出现判断错误和意识障碍,低于正常供应的65%时即可出现昏迷,脑循环停止几秒钟就会导致人体知觉丧失,停止几分钟就可造成不可逆性的神经元损伤。颈动脉狭窄导致的脑供血不足,早期主要表现为嗜睡、记忆力下降、头昏、视物模糊、耳鸣、工作时注意力不能集中等;严重时会发生一过性脑缺血的症状,表现为头晕,一过性意识丧失,一侧肢体麻木乏力,突然手脚活动不灵,短暂的偏瘫失语,一般情况下24小时内能够恢复,其中约有70%的患者能在10~15分钟内缓解,恢复后不留任何症状。

二是导致急性或慢性眼部缺血性病变,如一过性黑朦、视网膜中央或分支动脉阻塞、缺血性视神经病变和眼缺血综合征等。这是因为眼部供血的眼动脉是颈内动脉的第一主要分支,颈动脉由于斑块导致狭窄以后对眼部血液循环的影响更为直接,不仅会导致眼动脉血流缓慢,甚至会导致血液逆流,这就发生了上述眼部缺血性疾病。其中以黑矇最为常见,主要表现为无痛性单眼受累、短暂性视力丧失,通常由视野外周向中心逐渐发展,先出现视野缺损,表现为由上而下或是由下而上的黑幕,然后数秒钟之内发生完全性或不完全性变盲,常常会持续1~5分钟,随后在10~20分钟内视力会慢慢恢复正常。

三是导致认知功能下降。美国神经病学会一项最新研究显示,颈动脉狭窄程度≥50%的患者,在认知测验中的表现明显较差。尤其是在总体神经认知综合评分、运动/处理速度、学习/记忆等方面表现得更差,在执行功能和注意力/记忆力方面的表现也趋向较差。研究人员指出,这些认知损伤虽然不像痴呆那样严重,但是对患者的日常生活和工作能力可产生足够显著的影响。

四是导致缺血性脑卒中,也就是脑梗塞。研究表明,颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中的关系非常密切,约有六成的缺血性脑卒中是由于颈动脉粥样硬化导致的。这是因为颈动脉粥样硬化斑块表面十分粗糙,一旦脱落或者发生破裂,非常容易形成血栓,血栓堵塞住脑血管就引发了缺血性脑卒中。临床研究还发现,颈动脉狭窄程度>75%的患者中,一年内发生中风的可能性为10.5%,五年内的可能性为30%~75%;颈动脉狭窄程度在70%~90%且合并脑缺血的患者中,一年内将有26%~28%发生中风。脑卒中时,表现为猝然昏扑、不省人事,或是突然发生口眼歪斜、半身不遂、智力障碍等,脑卒中的致死率、复发率和致残率都非常高,给患者和家人带来巨大的痛苦。

目前国际上对颈动脉粥样硬化斑块狭窄的外科干预手段包括颈动脉内膜剥脱术(CEA)以及颈动脉支架成形术(CAS)。其中,CEA能够在直视下彻底清除颈动脉内“垃圾”——粥样硬化斑块,恢复颈动脉正常管径和血流,更有效地预防脑缺血性卒中的发生。CEA凭借其已经证实的安全性和有效性,被美国心脏病协会和卒中协会(AHA/ASA)列入脑卒中一级预防和二级预防的治疗指南,成为了颈动脉狭窄外科治疗的“金标准”。近几年,实施CEA来预防脑缺血性卒中,亦作为近年来刚启动的国家卫生计生委脑卒中防治工程的重点项目在全国各大医疗中心推广。

1.右侧颈动脉球部斑块形成,重度狭窄

2.脑灌注成像提示右侧大脑半球供血减少

3. 术后右侧颈动脉球部内径较术前明显改善,血流通畅

4.脑灌注成像提示右侧大脑半球供血较术前明显改善

5.患者的颈动脉斑块,见内膜增生,斑块有溃疡,内含坏死物质及血栓


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发表于:2019-01-31 08:10

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