【精】输尿管软镜术前是否需要放置双J管？

近年来，随着输尿管软镜设备的更新以及术者临床操作经验的丰富，输尿管软镜术在泌尿外科得到了广泛的应用。我国输尿管软镜技术的应用近年来得到了飞速的发展，但在实践中出现了一些严重并发症，而且也存在着一些争论性的问题。目前关于输尿管软镜术前是否常规留置内支架扩张输尿管，国内外仍没有形成统一的标准，各个医院及术者有各自不同的操作程序。

预置双J管优点

1、 提高软镜一期进镜成功率

术前影像学资料显示输尿管管腔偏细或输尿管明显迂曲患者或术中易出现逆行置入导引鞘困难，导致软镜无法置入。术前预置双J管可有效避免上述两种情况的发生。

由于输尿管狭窄、缩窄环、痉挛、扭曲或黏膜游离度大等原因，直接放置导入鞘或进镜可能导致输尿管穿孔、撕裂、出血、黏膜脱套等，预置双J管可以扩张输尿管，降低上述并发症的发生率，提高软镜一期进镜成功率。国内学者报道，预置双J管2周后，一次带鞘进镜成功率达99.4%。国外学者报道，若在术前使用双J管进行预扩张，输尿管软镜扩张鞘的置入成功率可达到100 %。

2、避免术中行输尿管主动扩张

通过预置双J管，使输尿管充分被动扩张，其对于扩张鞘及镜体的摩擦阻碍作用减弱，使肾盂及肾脏内的镜头操作更加灵敏及精确，缩短手术时间，增加手术安全性。

3、引流肾积水，保护肾功能。

预置双J管，可充分引流肾积水，避免肾盂内压升高导致的肾功能损害，降低尿外渗等并发症的发生率。

4、减轻感染，降低术后SIRS发生率

预置双J管后，输尿管充分被动扩张，术中还可尝试采用内径更粗(如F14-16)的导入鞘，有利于术中取石及改善冲洗液循环，降低细菌入血的发生几率。

5、提高术后排石率

预置双J管后，输尿管充分扩张，术后有利于术中、术后碎石的排出。

关于留置时间

我国2014版泌尿外科疾病诊断治疗指南中提出，逆行输尿管软镜治疗肾结石术前留置双J管2-4周，可促进输尿管被动扩张，从而提高放置输尿管通道鞘的成功率。留置时间过短扩张效果不充分，并且输尿管粘膜炎症水肿期未完全消退影响术中操作，时间过长则会增加置管并发症

预置双J管缺点

1、 增加了一次有创操作的机会，也增加了治疗费用。

2、 存在一定的置管并发症（感染、血尿、膀胱刺激症、尿液返流、支架管移位等）。

3、 大部分患者首次进镜均可成功，并未从预置双J管中受益，反而增加相应的负担。

2015年EUA指南中并不提倡对每位行输尿管软镜的患者术前常规留置内支架。国内大部分专家比较强调行输尿管硬镜检查及输尿管通道鞘的应用，并不支持术前常规留置内支架扩张输尿管。

在实际工作中，如果在置入输尿管通道鞘时发现输尿管狭窄，可留置内支架被动扩张输尿管，以提高手术成功率。研究显示，输尿管狭窄致输尿管镜失败的患者在留置内之间2周后均能成功进镜。EAU尿石症指南也指出，虽然输尿管软镜术前不需要常规行内支架置入术，但是术前留置内支架使软镜的操作更加方便，可以提高术后的无石率，降低手术并发症。输尿管软镜术前是否需行内支架置入需结合考虑术者的操作经验、所具备的器械条件及患者的具体情况，并且与患者进行充分沟通后进行。