帕金森病脑起搏器手术面面观

引言

始终站在脑病抗战最前沿，努力确保个体方案最优化。

--by Dr. JWang

帕金森病是一种年龄相关的、慢性退行性脑病，多见于50岁以上人群，估计每100个老年人就可能有1人罹患帕金森病，其主要表现为静止性震颤、肌肉僵直、步态缓慢等。帕金森病早期阶段对于左旋多巴类药物反应较好，药物可以有效改善患者的症状，提高生活质量。但是，在接受左旋多巴治疗5年的患者中一半以上会出现运动症状波动和异动症。在小于50岁就发病的帕金森病患者中，这些症状更加常见，有研究表明，这是左旋多巴独有的现象。

所谓的运动症状波动为患者出现“开”、“关”期之间的交替，“开”期是指患者对用药反应良好，“关”期则是指患者出现基础疾病帕金森综合征的症状。异动症主要表现是异常的不自主运动，患者常常表现出舞蹈样动作或肌张力障碍性症状，程度加重的时候，表现为投掷样或肌阵挛性动作。一般来说，异动症在患者“开”期出现，有时又会以痛性肌张力障碍的形式出现在“关”期，或者，有时随着多巴胺水平升高和下降表现为“双相”形式(“剂初”和“剂末”异动症)。

脑起搏器（又称脑深部电刺激，deep brain stimulation, DBS)是20世纪80年代开始应用于帕金森病治疗的一种重要手段。脑起搏器是通过立体定向手术，将刺激电极中植入脑深部特定核团，对核团进行慢性刺激，调节临床症状的异常电活动，从而消除或改善病灶症状，以达到临床治疗目的。脑起搏器以其创伤小，可控性好，可逆性和副作用少，以逐渐取代核团毁损术成为外科治疗帕金森病的最佳手段，尤其其对左旋多巴诱发的异动症，症状波动等具有显著的临床疗效。（详见 王军等.脑深部电刺激术治疗帕金森病患者及手术靶点的选择）临床上常用的核团有：丘脑底核(subthalamic nucleus, STN)，苍白球内侧部(internal globus pallidus, Gpi)等。

脑起搏器植入术后

脑起搏器植入术后

脑起搏器的确切作用机制尚不明确，经典的基底节生理学环路模型认为，在帕金森病中黑质变性和多巴胺缺乏的两个下游效应是丘脑底核对苍白球内侧部的过度兴奋和苍白球内侧部对丘脑的过度抑制。这些效应进而使丘脑皮层的活动减少，从而，介导了运动缓慢和强直症状。脑起搏器的高频电刺激可抑制神经元的活动，同时激活离开靶神经核的传出纤维通路。

哪些帕金森病患者适合脑起搏器呢？

在神经内、外科医生，影像诊断专辑及康复、护理人员组成的脑起搏器医疗小组的认真评估后，目前倾向于认为，下列情况采取脑起搏器手术比较合适：

1.对左旋多巴反应好（多巴胺冲击试验至少改善30%）、伴症状波动（“开”-“关”现象“）的原发性帕金森病患者可能从脑起搏器中获得更多好处；

2.药物治疗曾一度控制病情，但药物疗效逐渐下降或出现运动并发症，如异动症，或无法耐受抗帕金森病药物副作用的患者可考虑脑起搏器手术；

3.病程相对较短（仍然需要5年以上）、生活质量要求高的患者可考虑；

4.年龄不宜超过70岁，但是近期有研究表明，大于70岁的帕金森病患者依然可能从脑起搏器中获得改善。

（详见 王军等.脑深部电刺激术治疗帕金森病患者及手术靶点的选择）

哪些帕金森病患者不宜接受脑起搏器手术？

对于伴重度痴呆、精神症状或晚期重度帕金森病患者，一般情况差，不能耐受手术或有明确手术禁忌症的患者不宜考虑手术治疗。

脑起搏器手术会有怎样的获益？

通常，术前对左旋多巴的反应是脑起搏器手术后出现术后改善的一个很好的预测指标。也就是说，几乎所有病例，手术的效果只会与术前对左旋多巴的最佳反应一样好。反过来说，术前左旋多巴无效的症状，在术后不太可能改善。但是，在术前由于不良反应已限制左旋多巴剂量的一些病例中，与未达治疗剂量的左旋多巴治疗相比，脑起搏器手术可能会产生更好的效果。

脑起搏器手术的获益能持续多长时间？

在电极植入后，可提供至少3-5年的持续抗帕金森疗效，这期间需要根据病程、患者的症状反应，进行程控，即对刺激靶点、参数等进行调整。

一项meta分析纳入了11项非随机观察性研究的数据，评估了脑起搏器在3年之后对帕金森病患者运动症状的作用。平均随访期为4.5年，DBS后主要体征(震颤、运动迟缓和异动症)的改善得到保持，而姿势不稳和步态障碍却在DBS最初的改善后出现了恶化。尽管受高失访率困扰，一些在DBS术后随访5-10年的研究显示出类似的结果，即DBS使患者在运动方面(震颤、强直、运动症状波动和异动症)有持续获益，同时在构音障碍、姿势不稳、步态冻结和认知功能方面有恶化。（引自BestPractice）

脑起搏器的并发症和不良反应

1.手术并发症（如感染、出血、意识模糊/定向障碍、癫痫发作、脑脊液漏等）

2.硬件并发症

3.刺激相关并发症

4.以及潜在的认知和行为并发症

总之，选择合适的帕金森病患者，尤其是具有致残的运动波动和/或难以治疗的震颤，而没有明显的认知或精神问题。 建议在拥有经验丰富的专家团队的中心进行脑起搏器手术。 常用的靶点有STN和GPi，两者在治疗运动症状效果差不多，但是， STN-DBS允许更大程度地减少药物治疗，但可能会加剧非运动症状和跌倒。 除震颤外，脑起搏器主要治疗左旋多巴相关的运动症状波动和异动症，而且疗效可以持续数年，重要的是术后脑MRI可以安全地进行并且有用。

附王军博士简介：

王军，主治医师，“双壹公益好大夫”发起人，香港中文大学外科学博士，任职于国家临床重点专科、南方医科大学南方医院神经外科,中国医师协会神经外科分会专科会员、神经调控专业委员会会员。2015年赴荷兰阿姆斯特丹大学医学中心研修DBS在神经外科的临床应用。2017年任南方医院神经外科住院总医师。2019年在南方医科大学开办《神经网络外科学》。

从事颅脑外科常见疾病的诊断与治疗，尤其是功能神经外科、立体定向放射外科（伽玛刀）、脑出血、颅脑外伤及胶质瘤、脑膜瘤、脑转移瘤、脑淋巴瘤等中枢神经系统肿瘤的综合治疗；研究专注于小胶质细胞在神经炎症中的作用与机制，特别是其在胶质瘤，癫痫，脑血管病，和疼痛、帕金森病、Alzheimer病等神经退行性病变中的临床与基础研究。

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