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医学科普

环杓关节脱位的诊疗策略

发表者:邓斌 人已读

全方位讲解环状关节脱位的诊疗技巧

环杓关节由环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌和环杓后肌、环杓韧带等组成。该关节面浅,关节囊松弛,在外力作用下容易引起脱位。环杓关节脱位包括杓状软骨脱位( arytenoid dislocion)和半脱位(arytenoid subluxation),杓状软骨脱位表现为系指杓状软骨与环状软骨关节面完全分离的状态,而杓状软骨半脱位是指杓状软骨环面在关节囊内失去正常解剖位置,但与环状软骨杓面仍有部分接触。据文献报道,杓状软骨可向任何方向脱位,但是以前脱位( anterior dislocation)和后脱位( posterior dislo—cation)最为常见。 宁夏回族自治区人民医院耳鼻喉科邓斌

1、病因

环杓关节脱位多因气管插管损伤(插管或拔管)、颈部外伤引起,其中气管插管更常见。麻醉喉镜上挑会厌时,可牵拉杓会厌皱襞致枃状软骨向前方移位导致环杓关节前脱位;未看清声门而盲目插管时,其尖端或通管丝误撞杓状软骨,也可导致环杓关节前脱位。麻醉过程中,气管插管远端弯曲而向后外后挤压杓状软骨时,或拔管时气囊仍部分充盈,均可造成杓状软骨向后、外移位,致环杓关节后脱位。除此位之外,胃管、胃镜检查、经食管超声心动图等操作也可能导致杓状软骨脱位。剧烈咳嗽也是导致杓状软骨脱位的原因, Nerurkar N等曾报道了一例胃镜检査后两天因剧烈咳嗽导致双侧杓状软骨脱位、声门狭窄的病例。原因可能为胃镜检查导致环杓关节的直接损伤、环杓关节松弛,最后剧烈咳嗽诱发杓状软骨脱位。

2、临床表现

环杓关节脱位患者的主要症状为嗓音障碍,可表现为手术、外伤后的声音嘶哑,早期表现为不同程度的声音嘶哑,以气息声为主,除此之外还伴随发音疲劳等现象,音域、音高均受限。嗓音障碍程度与环杓关节活动受限程度相关。后期患者检测声带代偿前发音时,嗓音可以好转。部分患者可出现吞咽困难症状,但环构关节脱位患者一般不伴随有呼吸困难。

3、诊断要点

(1)有喉气管插管史,胃镜检查、下胃管等咽喉部相关侵入性操作。

(2)不同程度的声音嘶哑、吞咽困难。

(3)喉镜检查:早期可观察到患侧杓状软骨黏膜充血、肿胀,患侧声带运动差,声带振动存在,黏膜波规则,声门裂呈不等腰三角形。后脱位者杓状软骨向后外侧移位,杓状软骨声带突和声带水平高于健侧,声带拉长(图1);前脱位者杓状软骨向前内侧移位,声带突和声带水平略低于正常侧,声带变短。后期随着健侧声带代偿,发音时健侧声带内收超越中线靠近患侧声带,声门闭合改善。

(4)影像学检查:杓状软骨脱位在螺旋CT轴位像上,表现为两侧状软骨不对称、患侧杓区软组织增厚、声带固定、梨状窝及喉室腔扩大,以及3D重建图像侧位上两侧杓状软骨不完全重叠,前后位及俯视位图像上两侧杓状软骨不对称。

图1左侧环杓关节前脱位(a 开放相;闭合相)

4、治疗方案及原则

(1)手术治疗:对于早期环杓关节脱位患者,应及时进行环杓关节复位治疗,即环杓关节拨动术,可在间接喉镜、直接喉镜或纤维喉镜下操作,该方法能使关节恢复正常的解剖关系。关于闭合复位的时机,Hoffman等认为伤后一个月内复位效果较好, Sataloff等报道在伤后一年复位仍有较好的效果。 Talmi等认为一旦确诊为杓状软骨脱位,若病情允许应及时治疗。但也有学者认为早期手术治疗预后良好,超过48小时就有可能发生环杓关节纤维化,使声带固定于不当位置,从而失去最佳的复位时间。

有临床研究显示环杓关节脱位后,13~26日进行关节拨动,嗓音恢复的周期越短。作者认为伤后应尽早做环杓关节拨动术,最好在一周内进行,而且每周行1~2次,直到关节正常活动为止。或坚持做3~4周。环状关节脱位方向不同,拨动方向也不相同。若杓状软骨向后外方脱位,将复位器置于患侧梨状窝底部,顺环杓关节运动轨迹向前向内拨动杓状软骨(图2)。若杓状软骨向前向内侧脱位,将复位器轻轻置患侧杓状软骨前内方,在患者发声时向后外方拨动杓状软骨(图3)。对经多次正规投动复位术仍不能成功者,可考虑采取声带注射、甲状软骨成型术、环杓关节开放复位术等治疗。

图2环杓关节拔动术(后脱位)。

图3环杓关节拔动术(前脱位)

(2)保守治疗:对于全身情况较差、不能耐受手术者,可进行嗓音矫治,有助于脱位关节的自动复位,或经对侧声带的代偿,声嘶和呛咳等症状均可消失,功能恢复至正常。对于手术治疗得杓状软骨脱位的患者,在手术治疗之前,也应给予适当的嗓音矫治,以避免代偿性功能亢进出现。此外,环状关节推拿按摩也能一定程度上改善声门闭合程度。


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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2019-03-25 10:10

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