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医学科普

简述腹股沟疝手术发展历史及各术式优缺点对比

发表者:朱熠林 人已读

一、疝的发展历史

腹股沟疝是人类最早认识的疾病之一,是人类及直立动物所特有的疾病。回顾腹股沟疝外科的历史,清晰可见的是它的历程就如同外科发展史的缩影。外科历程中的每一重大进步,如解剖学的认识、麻醉学的发展、无菌术、抗生素、合成生物学材料及腹腔镜技术的应用等等,无不和疝外科的发展息息相关。首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科朱熠林

关于腹股沟疝最早的记载要追溯到公元前1500年四大文明古国的埃及。公元40年,Celsus采用腹股沟管切开术、阴囊切开睾丸切除术、疝囊分离后切除和缝合内环,术后切口敞开,让伤口发生炎症而形成瘢痕愈合,甚至用烙铁烫烧伤口以形成更多瘢痕来治疗腹股沟疝,被公认为是疝治疗的开始。

公元200年,Galen继承了Celsus的思想,最早采用疝囊结扎术治疗斜疝,但他仅在皮下环局部结扎疝囊,Lanfrance进一步使用金属线在外环口结扎疝囊。

直到16世纪,Pare采用通过腹股沟管切除疝囊,用金属线缝合疝囊颈的手术方法,这是疝外科技术的重大进步,但当时未广泛接受。

17~19世纪及文艺复兴以后,实体解剖学遍及整个欧洲,人们对疝的清醒认识要归功于疝外科解剖学的进展,此时疝外科也趋向成熟。1721年Cheseldon成功处理1例绞窄性疝手术。1757年Pott研究了绞窄肠管的病理生理。1785年Richeter报告了1例肠壁疝,后人以之命名。1790年Hunter初次描述了鞘状突与先天性腹股沟斜疝的关系。至今著名的Camper筋膜(腹壁浅筋膜浅层)、Scarpa筋膜(腹壁浅筋膜深层)、Cooper韧带(耻骨梳韧带)、Glubertnat韧带(陷窝韧带)、Hessebach三角及Cloquet淋巴结等均发展于这一时代。1804年和1807年Astley Cooper发表了2篇论文,论述了疝外科解剖及对治疗的指导意义,并倡导进行疝外科解剖的研究,他的主要贡献为:1、描述了腹股沟内环口,发现了外环口并不是直接到内环口;2、描述了腹股沟管,并发现精索是沿着腹股沟间隙向下行走的;3、描述了腹横筋膜,并与腹膜分开,强调腹横筋膜是防止疝复发的屏障;4、提出了腹股沟鞘起源于腹横筋膜,指出腹横筋膜在腹股沟疝形成中的主角作用;5、描述了Cooper韧带;6、阐明了疝的形成是突破内环口后,到达外环。Cooper对腹股沟疝外科解剖研究的贡献是巨大的,关于腹横筋膜的发现和疝外科手术的应用,Cooper韧带的命名及应用,被以后的众多疝外科解剖学研究者和疝外科专家所公认,至今仍是疝外科手术的重要应用解剖。

受Cooper的启发,Thomson,Poupart等也进行了疝外科解剖学的研究,并先后发现并命名了髂耻束和腹股沟韧带,它们在疝外科手术中具有很高的应用价值。Hesselbach于1814年发现并命名了直疝三角,这是疝外科解剖学的重大发现,它对腹股沟斜疝和直疝的鉴别和治疗有重要的指导意义。1871年,美国医生Marcy首先将抗菌术用于疝手术,提倡手术中要重建腹股沟管,缩小内环,将腹横筋膜与腹股沟韧带缝合。1881年,法国医生Lucas-Championniere尝试加强腹股沟管后壁的手术来修补腹股沟疝,成为现代腹股沟疝修补手术中最重要的步骤。

真正意义的疝修补术源于1884年Bassini首创的Bassini疝修补术,包括高位结扎疝囊、游离精索并移位、切开腹横筋膜、修补内环、加强腹股沟管后壁的疝修补术。Bassini手术尽管经过许多临床外科专家的改进,到目前为止仍在世界各地被广泛应用,并发挥着重要的作用,其总体疗效尚称满意。

在Bassini发明Bassini疝修补术100多年来,先后涌现出200多种手术方法,最具典型意义的手术,如1889年的Halsted的手术,1890年的Furguson和1948年的McVay手术。

加拿大的Edward Earle Shouldice医生是对疝手术做出极大贡献的专家,1953年Shouldice提出的腹横筋膜修补术是低张力四层缝合,曾一度被誉为疝修补术的金标准。

对于巨大疝、复发疝,常规修补比较困难,容易再复发。1919年,Laroque医生使用金属网修补腹股沟疝,他被认为是最早应用人工假体的专家,但因金属假体柔韧性差、易折断而不能满足临床要求终被淘汰。其后大量的、多种类型的、人工合成的材料,如生物膜、不锈钢丝网片、鉭纱网补片、丝绸补片、聚丙烯海绵、矽网补片、聚四氟乙烯补片、尼龙补片和碳纤维补片等等,用于疝成型术。

1989年,美国洛杉矶疝中心著名疝外科专家Lichtenstein等提出“无张力疝修补手术”的概念,人工合成的各种补片才得以广泛的应用。“无张力疝修补术”概念的提出无疑是现代疝外科发展史上的里程碑,也是疝外科史中的一场革命,必然推动疝外科手术及修补材料的一系列变革。

二、传统疝手术与现代疝手术的优缺点

(一)传统腹股沟疝经典修补技术的优缺点

传统腹股沟疝经典修补术式包括:Bassini修补术、Marcy修补术、McVay修补术、Shouldice修补术等。

Bassini修补术、Marcy修补术、McVay修补术等腹股沟疝修补术术式的优点包括:利用人体原本的生理结构,毋须置入人工假体。

此类手术的共同缺陷包括:1、都是用患者已有缺陷的临近组织进行修补;2、将不在正常解剖部位的组织强行拉拢、缝合,张力很大,不符合外科手术的原则;3、肌腱和韧带之间的缝合,不易产生真正意义上的愈合;4、修补术留下的大量线结增加了手术后并发症的机会。

Shouldice修补术较上文所述的Bassini修补术、Marcy修补术、McVay修补术已有诸多进步,它的优点包括:此术式是将相同类型的组织——腹横筋膜进行缝合,可产生真正意义上的愈合。

但是,对于巨大疝、复发疝,进行Shouldice修补术比较困难,容易再复发。

(二)现代腹股沟疝修补技术的优缺点

现代腹股沟疝修补术包括开放式腹股沟疝无张力修补术和腹腔镜腹股沟疝无张力修补术,而开放式腹股沟疝无张力修补术经典术式包括Lichtenstein修补术即平片修补术、mesh plug修补术即网塞填充式修补术和Stoppa修补术即腹膜前疝修补术。

1、开放式腹股沟疝无张力修补术的优缺点

(1)Lichtenstein修补术的优点:首先,它的复发率大大低于无网片疝修补术。据有关报道,美国开展无网片疝修补术的平均复发率大约是10%~15%,欧洲开展无网片疝修补术的复发率接近35%;由疝外科专家实施Lichtenstein无张力疝成型手术的复发率小于1%,由非疝外科专家(例如住院医生、实习医生)实施该手术的复发率大约是4%——大大低于无网片疝修补术的复发率。其次,该手术的术后疼痛远较无网片疝修补术轻,术后病人仅需口服而不必注射止痛药物止痛,病人在手术后两小时左右就可以回家。第三,接受该手术后,病人的活动不受限制,因此病人不会因手术而耽误工作。而病人在接受无网片疝修补术后,医生通常建议病人在1~2个月内限制做能引起腹压增加的活动,以免疝气复发。因为一旦疝气复发,病人就不得不接受第二次手术。第四,该手术是门诊手术,这为患者的治疗提供了方便。

Lichtenstein修补术的缺点:①缝合较多,有术后遗留慢性疼痛的可能;②该术式只修补了耻骨肌孔被腹股沟韧带分隔的上半部分,即内环口和直疝三角。然而,耻骨肌孔被腹股沟韧带分隔的下半部分,即股管的开口不能用此术式修补。

(2)mesh plug修补术的优点:①创伤较小,是更符合人体生理解剖结构的治疗技术;②术后自主能力迅速恢复;③复发率较低。

mesh plug修补术的缺点:①术后由于网塞的结构特点,有的病人异物感较明显;②此术式不适合治疗较大的疝及复发疝;③此术式不能覆盖耻骨肌孔,故术后患者仍有发生其他疝的可能性。

(3)Stoppa修补术的优点:①此术式可覆盖整个耻骨肌孔,可同时治疗腹股沟直疝、斜疝和股疝。而且,进行Stoppa修补术后,可明显降低腹股沟直疝、斜疝和股疝的复发或再发;②术后患者痛苦小,疼痛时间缩小③术后病人的舒适度良好,无明显异物感。

Stoppa修补术的缺点:此术式较其他无张力疝修补术手术难度要高一些,所以运用此术式对医师的技术要求较高,医师要进行严格的疝专业的正规培训,并对腹横筋膜的解剖精确、无误。

2、腹腔镜无张力修补术的优缺点

腹腔镜无张力修补术的优点:①腹壁切口小,术后疤痕小;②双侧疝无需增加切口,还可发现隐匿疝;③疗效确切,复发率低,疝补片置入后,易于组织生长,且网片在腹腔沟管后壁,网片内组织进入生长粘连后形成坚固的腹股沟管后壁,有效防止疝复发;④术后疼痛及不适感少;

腹腔镜无张力修补术的缺点:①不适用于治疗难复疝;②需进入腹腔,手术成本较高;③不适合不耐受全麻患者;④不适用于有多次腹腔内手术史的患者。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2009-08-04 16:41

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