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医学科普

支气管哮喘

发表者:黄志亮 人已读

一、概述

支气管哮喘(bronchial asthma,简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘如诊治不及时,随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。因此,合理的防治至关重要。武汉市第五医院胸心血管外科黄志亮

哮喘的病因还不十分清楚,患者个体变应性体质及环境因素的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关,同时受遗传因素和环境因素的双重影响。许多调查资料表明,哮喘患者亲属患病率高于群体患病率,并且亲缘关系越近,患病率越高;患者病情越严重,其亲属患病率也越高。目前,哮喘的相关基因尚未完全明确,但有研究表明,存在与气道高反应性、IgE调节和特应性相关的基因,这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。

环境因素中主要包括某些激发因素,如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸人物;感染,如细菌、病毒、原虫、寄生虫等;食物,如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等;药物,如普萘洛尔(心得安)、阿司匹林等;气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。哮喘的发病机制被认为与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神  经等因素及其相互作用关系密切。

二、临床表现

1.症状:为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸,干咳或咳大量白色泡沫痰,甚至出现发绀等,有时咳嗽可为唯一的症状(咳嗽变异型哮喘)。哮喘症状可在数分钟内发作,经数小时至数天,用支气管舒张药或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年,其哮喘症状表现为运动时出 现胸闷、咳嗽和呼吸困难(运动性哮喘)。

2.体征:发作时胸部呈过度充气状态,有广泛的哮鸣音。呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时,哮鸣音可不出现,后者称为寂静胸(silent chest)。严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。非发作期体检可无异常。

3.并发症:发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张;长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病。

三、医技检查

1.痰液检查:如患者无痰可通过高渗盐水超声雾化诱导痰方法进行检查。涂片在显微    镜下可见较多嗜酸性粒细胞。

2.呼吸功能检查

2.1  通气功能检测:在哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍,呼气流速指标显著下降,第l秒用力呼气容积(FEV1)、第l秒用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMEF)以及呼气峰值流速(PEF)均减少。肺容量指标见用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加,残气占肺总量百分比增高。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。

2.2  支气管激发试验(bronchial provocation test,BPT):用以测定气道反应性。常用吸人。激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。吸人激发剂后其通气功能下降、气道阻力增加。运动亦可诱发气道痉挛,使通气功能下降。激发试验只适用于FEV,在正常预计值的70%以上的患者。在设定的激发剂量范围内,如FEV1下降>20%,可诊断为激发试验阳性。通过剂量反应曲线计算使FEV1下降20%的吸人药物累积剂量或累积浓度,可对气道反应性增高的程度做出定量判断。

2.3  支气管舒张试验(bronchial dilation test,BDT):以测定气道气流受限的可逆性。常用吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等,如FEV1较用药前增加>15%,且其绝对值增加>200ml,可诊断为舒张试验阳性。

2.4  PEF及其变异率测定:PEF可反映气道通气功能的变化。哮喘发作时PEF下降。此外,由于哮喘有通气功能时间节律变化的特点,常于夜间或凌晨发作或加重,使其通气功能下降。若昼夜(或凌晨与下午)PEF变异率≥20%,则符合气道气流受限可逆性改变的特点。

3.动脉血气分析:哮喘发作时由于气道阻塞且通气分布不均,通气/血流比值失衡,可致肺泡-动脉血氧分压差增大;严重发作时可有缺氧,Pa02降低。由于过度通气可使PaC02下降,pH上升,表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘,病情进一步发展,气道阻塞严重,缺氧加重并出现C02潴留,PaC02上升,表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显,可合并代谢性酸中毒。

4.胸部X线检查:在哮喘发作早期可见两肺透亮度增加,呈过度充气状态;在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染,可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。

5.特异性变应原的检测:哮喘患者大多数为变应性体质,对众多的变应原和刺激物敏感。测定变应性指标结合病史有助于对患者的病因诊断和避免或减少对该致敏因素的接触。

5.1  体外检测可检测患者的特异性IgE,变应性哮喘患者血清特异性IgE可较正常人明显增高。

5.2  在体试验:①皮肤变应原测试:用于指导避免变应原接触和脱敏治疗,临床较为常用。需根据病史和当地生活环境选择可疑的变应原进行检查,可通过皮肤点刺等方法进行。皮试阳性提示患者对该过敏原过敏。②吸人变应原测试:验证变应原吸人引起的哮喘发作,因变应原制作较为困难,且该检验有一定的危险性,目前临床应用较少。在体试验应尽量防止发生过敏反应。

四、诊断依据

(一)诊断标准

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。

3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列3项中的1项:①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性;③昼夜PEF变异率≥20%。

 符合l~4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘

(二)支气管哮喘的分期及病情严重程度分级支气管哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。

1.急性发作期:是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。哮喘急性发作时其程度轻重不一,病情加重可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危及生命,故应对病情做出正确评估,以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时严重程度评估。

2.慢性持续期:许多哮喘患者即使没有急性发作,但在相当长的时间内仍有不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷等)。治疗前(包括新发生症状的患者和既往已诊断为哮喘而长期未应用药物规范治疗的患者)根据其临床表现和肺功能可将慢性持续期的病情程度分为4级。当患者已经处于规范化分级治疗,其病情严重程度分级则应根据当前临床表现、肺功能和目前治疗方案综合判断。例如,患者未治疗前分级已经为轻度持续,经正规治疗后症状仍为轻度持续,则应分级为中度持续;若经正规治疗后症状呈现中度,则应视为重度持续。余此类推。

3.缓解期:系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4周以上。

五、容易误诊的疾病

1.心源性哮喘:心源性哮喘常见于左心衰竭,发作时的症状与哮喘相似,但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽,常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻及奔马律。病情许可作胸部X线检查时,可见心脏增大,肺淤血征,有助于鉴别。若一时难以鉴别,可雾化吸人β2肾上腺素受体激动剂作诊断性治疗,若迅速缓解,则可排除心源性哮喘,在未确诊前忌用肾上腺素或吗啡,以免造成生命危险。

2.喘息型慢性支气管炎:实际上为慢性支气管炎合并哮喘,多见于中老年人,有慢性咳嗽史,喘息长年存在,有加重期。有肺气肿体征,两肺可闻及湿啰音。

3.支气管肺癌:中央型肺癌由于肿瘤压迫导致支气管狭窄或伴发感染时,可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难,肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重,常无诱因,咳嗽可有血痰,痰中可找到癌细胞,胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断。

4.反应性肺浸润:见于热带嗜酸性粒细胞增多症、单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等,多有接触史,症状较轻,患者常有发热,胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影,可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。

六、治疗原则

1.脱离变应原:部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素,应立即使患者脱离变应原。这是防治哮喘最有效的方法。

2.药物治疗:①β2肾上腺素受体激动剂(简称β2受体激动剂),如沙丁胺醇、特布他林和非诺特罗,福莫特罗、沙美特罗及丙卡特罗。②抗胆碱药吸人抗胆碱药,如异丙托溴胺,泰乌托品(噻托溴铵)等。③茶碱类茶碱类,包括氨茶碱和控(缓)释茶碱。④糖皮质激素,可分为吸人、口服和静脉用药,常用吸入药物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、莫米松)等;口服剂有泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙);静脉用药:重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙(甲基强的松龙及地塞米松,症状缓解后逐渐减量,然后改口服和吸入制剂维持。⑤LT调节剂:通过常用半胱氨酰LT受体拮抗剂,如扎鲁司特或孟鲁司特。⑥色苷酸钠及尼多酸钠是非糖皮质激素抗炎药物。⑦其他药物:酮替酚和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果,也可与β2受体激动剂联合用药。

七、预后

哮喘的转归和预后因人而异,与是否选用正确的防治方案关系密切。儿童哮喘通过积极规范的治疗,临床控制率可达95%。轻症容易恢复;病情重,气道反应性增高明显,或伴有其他变应性疾病不易控制。若长期反复发作而并发COPD、肺源性心脏病者,预后不良。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2019-04-29 16:57

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