王博士问答|难治性癫痫VNS手术万能帖

始终站在脑病抗战最前沿，

努力确保个体方案最优化。

--by Dr. JWang

关于难治性癫痫的确切定义尚有争议，大部分情况下认为，两种以上抗癫痫药物的正规两年以上的的抗癫痫药物治疗，仍然无法控制，即可确诊难治性癫痫。难治性癫痫中很大一部分属于颞叶癫痫（TLE），病理改变主要是海马硬化，局灶性皮层发育不良（FCD）等，大部分情况下，手术效果好。约70%的颞叶癫痫患者经过手术，结合抗癫痫药物，可以达到长时间无癫痫发作，即可认为癫痫治愈。再比如胚胎发育不良性神经上皮肿瘤导致的癫痫，绝大部分也是可以治愈的。（见王军大夫工作站文章，这种难治性癫痫大部分是可以治愈的）

不同人的癫痫可能是由于不同病因导致，即便是同一病因，临床表现也千差万别。诊治癫痫，尤其是初次诊断，需要到正规大医院的相关专科，最好是找癫痫中心的癫痫专家。总体而言，大约七成的癫痫是可以通过正规的抗癫痫药物控制、甚至治愈的；经过抗癫痫药物系统治疗后仍然频繁发作的患者，应考虑手术治疗。（转载自王军博士谈癫痫）

难治性癫痫有些是不适合切除性手术的，有些即使适合根治性切除手术，比如颞叶癫痫，术后依旧有少部分患者会癫痫复燃，针对这些问题，本文介绍迷走神经刺激术，简称VNS，或许是可以考虑的。

a) 1938年, Bailey等发现刺激猫的迷走神经能引起脑电图发生改变

b) 1985年，zabara提出刺激迷走神经能减少或者终止癫痫发作的假说。

c) 1988年，迷走神经刺激装置（neurocyberneticprosthesis, NCP）由美国Texas Cyberonics公司研制成功，同年开始用于临床试验。

d) 1997年，美国食品药品管理局（FDA）正式批准VNS进入临床应用。VNS可以作为顽固性癫痫的辅助疗法，与其他抗癫痫药物和手术一起使用。

a) 迷走神经刺激器必须植入左侧，因为右侧迷走神经支配窦房结，其刺激可引起心动过缓，心搏停止和其他心脏副作用 。而左侧迷走神仅经过房室结通过心支支配喉返神经，其刺激的副作用不明显。

b) 少数案例中也进行了右侧迷走神经植入，显示出与左侧相同的效果但在儿童中会引起呼吸效应（respiratory effects）

a) 刺激脉冲发生器：

i. 可发射脉冲信号

ii. 可接受体外编程信号以改变刺激参数

iii. 电池寿命一般为6-8年

b) 迷走神经调控装置：

i. 通过该装置对植入的发生器进行读数和编程

c) 刺激电极

a) 刺激单根迷走神经即可以影响起源于任何一个半球的癫痫放电

b) 长期迷走神经刺激导致丘脑血流增加，可能有抗癫痫作用

c) 刺激迷走神经可能导致脑脊液中GABA（抑制性神经递质）增多，可能影响癫痫的放电和传播

a) 适应症：

VNS的适应症包括局灶性、多灶性癫痫，强直/失张力发作，Lennox-Gastaut综合征和切除性手术后复燃

b) 禁忌症：

存在进行性神经系统疾病、精神疾病、心律不齐、消耗性溃疡或全身状况不佳者。

c) 术前评估：

i. 电生理检查及影像学评估：脑电图（ECG）及CT或MRI等

ii. 医学评估：癫痫分类和药物使用情况

iii. 实验室检查：术前胸片、心电图、常规化验检查及抗癫痫药物的血药浓度检查等

a) 体位：全麻，左肩部垫高，头稍右偏使颈部皮肤略绷紧以利于暴露颈部下段迷走神，左臂外展使左腋前区皮肤充分暴露。

b) 手术方式

i. 颈部切口：左锁骨与乳突之间，胸锁乳突肌中部前界横行做一长约3cm（2.5-3cm）的切口，逐层解剖胸锁乳突肌内侧、暴露左侧颈内动脉鞘，最终暴露左侧迷走神经。

ii. 固定电极：首先应从迷走神经远端（实际上为螺旋丝，并无电极）螺旋电极开始安装，使螺旋完整包绕神经，然后放松回缩螺旋。通常至少应有一周至一周半螺旋完整包绕迷走神经。接下来依次安装另外两个螺旋线圈。固定应用4-0的尼龙或或丝线，将导线结合处缝合固定于颈动脉鞘的筋膜，应包括近端远端两处缝合，分别固定于深部筋膜

iii. 胸部刺激器囊袋制作：胸部切口位于胸肌前外侧缘腋前线上，长5cm，以利于皮下埋藏刺激器

iiii. 制作隧道：用隧道棒从锁骨下切口插到颈部切口，抽出隧道棒内鞘，留下外套以备穿引导线

v. 安置导线：从胸端切口将导线从外套内引导至颈端，然后将外套从颈端抽出

vi. 脉冲发生器与导线功能测试：脉冲发生器植入前即应用计算机做第一次检查，植入胸壁袋内做第二次检查。

vii. 捆扎导线，再次测试：电极端的导线约有1cm长与神经平行，此处应用一线绳将其轻轻捆扎。勿将导线与肌肉相连，更不能将导线与神经捆在一起。上述手术步骤完成后再一次检查脉冲发生器内的参数和导线状态，若一切正常即可缝合切口。

i. VNS的控制有效率为50%-60%：

1. 国际第一个迷走神经刺激协作组的多中心、双盲、对照研究表明，经过1-18个月的刺激，癫痫发作平均减少了52%

2. 一组曾经进行过癫痫切除术的921例患者，VNS术后3、6、12、18和24个月癫痫发作次数分别减少了42.5%、42.9%、45.7%、52.0%和50.5%

ii. 随着刺激时间的延长，效果更好

iii. 通过VNS治疗可以减少不明原因死亡的患病率和抗癫痫药物（AEDs）的数量和剂量；可以改善情绪，减少白天嗜睡，改善认知、记忆和生活质量；儿童有更好的口头交流能力和良好的学校表现

iiii. VNS在抑郁症和阿尔茨海默病方面也有疗效（非本文讨论的重点）

i. 早期并发症：

1. 术中铅阻抗测试出现心动过缓和心脏停搏（1/1,000）

2. 气管周围血肿，感染（3-8%）和迷走神经损伤

3. 声带嘶哑、呼吸困难和吞咽困难。此并发症发生的原因是左侧声带麻痹，这种麻痹是短暂的，患者通常在几个月后恢复。

ii. 晚期并发症：

1. 由于装置引起的：

a) 主要包括晚期感染和伤口营养不良

b) 其他罕见并发症包括由于颈部钝性创伤导致的永久性左声带麻痹、肥胖和智力迟钝患者的装置篡改（“twiddler'综合征”），或在没有足够的应变环释放的情况下植入引线电极而引起的并发症

2. 与神经刺激相关的：

a) 延迟性心律失常（心动过缓，心搏停止）、喉咽功能障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停、膈神经刺激、类似舌咽神经痛的扁桃体疼痛以及由于长时间气管内插管导致的声带损伤。

b) 左声带晚期麻痹比较罕见（1-2.7％），其发作往往是短暂的，可能是由于先前的手术创伤（即神经纤维和/或其血液供应的损伤）或在刺激迷走神经期间慢性去神经支配引起的。

c) 在儿童患者中还出现流口水和多动症的增加

3. 注意：术后应避免电灼手术、电除颤和超声波治疗；进行MRI检查时应当关闭迷走神经刺激发生器

作者：王军、鹿焕芃。