李国庆_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

收藏收藏

漏斗胸-科普专区

漏斗胸的手术设计、手术效果与超微创漏斗胸钢板

发表者:李国庆 人已读

上海交通大学医学院附属新华医院 心胸外科(上海 200092

漏斗胸想说爱你真的不容易!漏斗胸手术看似简单,实则不容易。一则凹陷的胸骨直接压迫在心脏上,手术风险不容小觑。二则漏斗胸形态各异,变化多端,无可寻的规律。另外,漏斗胸手术既是治疗性手术又是整形性手术,要达到二者的完美统一实属不易!现行的手术方法存在种种难以克服的缺点,手术效果非常满意的真不多。而我们的要求是把95%以上的病人做到满意。

怎样才能把各种类型的漏斗胸都做到效果满意呢?这就需要根据手术方式、手术钢板的特性术前进行手术设计,较特殊病例还需针对可能出现的不满意情况预留预备方案,供术中替换。

1.钢板进胸点与出胸点的选择:手术术效果的优劣基本取决于钢板的进胸点与出胸点的选择,进胸点的选择就是肋间的选择,可供选择的肋间有第3肋间、第4肋间、第五肋间及第六肋间。超微创漏斗胸矫正手术在任何情况下都不用3根钢板,所以不用第二肋间。如用2根钢板的选择一般是第3及第五二个肋间。但是即使是同一肋间钢板的进胸点的偏内或者偏外也直接影响手术效果,可以通过偏内或者偏外的选择使进胸点---最低点---出胸点3点呈一线,这个最低点可以是胸骨的最低点也可以是不对称性漏斗胸一侧肋骨或肋骨凹陷的最低点。第六肋间位置很低,一般都是第五第六肋间搭配使用,用于一侧的肋弓凹陷。常用肋间为第四肋间及第五肋间。低龄儿多用第四肋间,近青春期以后的孩子多用第五肋间。

2.钢板斜置技术:超微创漏洞钢板为一浅弧形的钢板,手术时安装在前胸壁而不影响侧胸壁,因此该钢板在需要时斜置一个肋间甚至二个肋间也可行,并不影响钢板的安装固定、外观及孩子的生长发育及活动。对一些特殊的畸形及NUSS术后导致的特殊畸形可获得非常好的效果。例如: 一侧的肋弓凹陷为主的漏斗胸、严重的不对称性漏斗胸等。

3.肋间肌保护技术:将进或者出钢板的相邻肋骨加以固定以防肋间肌被压过度下沉或撕裂,影响胸部外观或者钢板移位而采用的技术为肋间肌保护技术。结果:可使凹陷一侧的肋骨或者肋弓抬得更高,不对称的漏斗胸矫正效果更完美;成年、骨头硬的尤其是凹陷深的患者矫正效果可持续保持、杜绝钢板移位!

4.右进胸或左进胸:常规右进胸。优点:视野好,可在直视下引导钢板通过胸壁凹陷的最低点。特殊情况下不宜:(1)右胸完全黏连。(2)严重的不对称漏斗胸,右胸鸡胸样隆起,左侧胸壁较低,左进胸钢板引导头 从右胸壁穿出来。

5.肋骨走向的判断:手术设计时不但要考虑到胸骨的最低点、还要考虑到肋骨的走向,所以要仔细观察每一根肋骨的走向,钢板要能同时从最凹陷的肋骨及胸骨下方通过为最理想的方案。

5.一根钢板或二根钢板的选择:通常胸骨的凹陷只有一个最低点,无论凹陷面积多大,程度多深多深用超微创钢板一根足矣。但对于一些不对称漏斗胸,以一侧肋骨凹陷为主,有二个以上的最低点或凹陷呈沟槽状多需二根钢板矫正畸形.

6.钢丝的固定:钢丝将钢板固定在邻近的上肋或者下肋上,如何做选择呢?一般13岁以下患儿肋骨比较软,胸壁的可塑性好,凹陷胸壁对钢板的压力不大,相应肋骨、肋间肌承受的压力不大,钢丝固定钢板上方或者下方的肋骨对手术效果影响不大。大龄或者成人尤其胸壁凹陷深的患者,凹陷的胸壁对钢板及支撑钢板的上下二根肋骨及肋间肌的压力极大,容易压沉肋间肌早成肋间间隙增大出现胸壁反凹现象,影响手术效果及外观,此时用钢丝和钢板的上肋固定,可以将钢板受压的重力转移到上肋上、减轻了对下肋的压力,肋间肌承受的压力也相应减轻,胸壁出现反凹的现象减轻,手术效果更好。

7.切口的选择:切口一般做在腋中线稍前方并与之平行,中点对应相应的进胸点或者出胸点,如需要用钢丝固定钢板的上方肋骨可以将切口偏上方一点,固定下肋相对容易,不需要调整切口位置,如进胸点或出胸点根据手术效果需要调整、有二种选择则选择宁高勿低,便于固定钢丝。切口的长度一般2-3cm,右侧进胸腔镜切口可再延长半公分左右,除非难度较大的漏斗胸手术,一般不单独做腔镜切口。

8.极重漏斗胸及复杂性复发性漏斗胸的手术设计

图片1.jpg


如上图所示,这是一个29岁的重度漏斗胸患者伴有严重的脊柱侧弯,骨科要求先完成漏斗胸手术后才能纠正脊柱侧弯,这类漏斗胸的手术方案一定是因人而异的,一定需要根据胸壁的形态、年龄、胸壁的柔韧度胸部CT的表现等因素综合考虑制定并且准备手术器材及器械。这类手术的原则是先用正中切口做胸壁成形然后再作钢板支撑。以这个病人为例,先作正中切口做胸壁成型,用摆动电锯在正常胸骨和凹陷胸骨交界处作楔形截骨,将手指通过剑突下抬举胸骨,将双侧阻碍抬举力量最大的肋骨在正常与凹陷的交界处截断,截断的肋骨数酌情而定,以能用钢板抬举起胸壁又不影响胸壁的稳定性为主,修整截断的肋骨,酌情决定是否要用肋骨钢板连接截断的肋骨,胸壁整理完毕,按设计线路安装钢板,严重的胸壁畸形钢板多需要斜置,以确保钢板顶在胸壁凹陷的 最低点,用胸骨钢板固定被截断的胸骨。同样的原理用于治疗Ravitchprocedure术后复发的病人,不同的是术前通过胸部CT了解钢板径路上有无明显突入胸内的肋骨,如有必须将其切除,否则钢板难以精确安装到位。

图片2.jpg

该病人术后的完美的胸壁外形,由于胸围周长增加较多,皮肤张力大,不能做皮内缝合

图片3.jpg

胸片显示胸骨固定钢板、斜置的漏斗胸钢板及严重的脊柱侧弯

本文是李国庆版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

收藏
举报
×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2019-05-24