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刘永晟

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症状性椎动脉开口处狭窄支架置入的临床研究

发表者:刘永晟 4268人已读

后循环缺血性脑血管病是常见疾病,约占缺血性脑血管病的20%。后循环缺血的患者中,如果存在椎基底动脉狭窄(≥50%),90天缺血事件发生率为46%;后循环缺血的患者中如果无椎基底动脉狭窄,90天缺血事件发生率为21%(1)大连医科大学附属第一医院介入治疗科刘永晟

与颅外颈动脉支架置入相比,椎动脉开口支架置入的报道较少。Hatano等的研究包括101个病例,是目前报告病例最多的研究(2)。我们回顾性分析了我院47例病例,现报告如下。

材料与方法

1临床资料:2003年1月至2009年7月,共47例患者行椎动脉开口处支架成形术,49处椎动脉开口处支架。男39例,女8例,64.5±9.3岁(42-82岁),狭窄程度60-95%(76.1±11.5),术后残余狭窄2.2±4.7%(0-20%)。其中表现为后循环TIA的22例(A组);表现为后循环脑血栓形成的3例(B组)。因颈动脉系统狭窄或闭塞导致前循环缺血,合并椎动脉狭窄22例 (C组)。

2入选标准:1. 存在后循环缺血症状,优势侧椎动脉狭窄≥50%;2. 前循环缺血症状,椎动脉参与前循环供血,直径大于2mm,狭窄≥50%。

3治疗方法:术前行CTA或MRA检查,明确狭窄程度,狭窄部位,狭窄长度,对入路进行评价。术前口服阿司匹林100-300mg/日,氯吡格雷75 mg /日,至少3天。行全脑血管造影,对狭窄动脉及侧支情况再次进行分析。应用NASCET标准对狭窄程度进行判断(3)

45例患者经右股动脉行支架置入;2例因右侧椎动脉比较迂曲,经股动脉入路行支架植入困难,选择右肱动脉入路,成功行支架置入。

6 F导引导管入锁骨下动脉, 0.014或0.018 英寸导丝通过狭窄段,行支架置入;如果椎动脉狭窄>90%,支架难以通过狭窄段,采用球囊预扩张。操作过程中可能导致栓塞事件,支架近端伸入锁骨下动脉2-3mm,支架覆盖病变,远端超过狭窄病变3-5mm(4。所有患者采用球囊扩张支架。2例患者椎动脉直径大于3.5mm,采用保护伞保护(4

术中肝素化。术后抗凝治疗至少3天,术后长期口服阿司匹林100-300mg/日;氯吡格雷75 mg /日,持续6月。术后控制血压100–120/60–80 mm Hg,防止高灌注出血。

4 随访:36例患者电话或门诊随诊2-48月(14.6±11.2月),9例失随访。13例行CTA或DSA随诊,时间2-36月(13.5±9.8月)。

结   果

47例病例中,49处椎动脉开口处支架,手术全部成功,术前狭窄程度60-95%(76.1±11.5%),术后残余狭窄2.2±4.7%(0-20%)。围手术期并发症3例(术后30天内)(表2)。手术相关并发症1例:术后因腹膜后出血,死亡。 手术不相关并发症2例:1例20天后因心肌梗塞死亡;1例3天后出现脑梗塞(前循环)。并发症率6.4%, 围手术期死亡率4.3%,手术相关并发症率2.1%。病例基本资料及随访结果见表1。

36例(38只血管)随访,随诊2-48月(14.6±11.2月),9例失随访。其中6例出现不良事件(见表2,病例1,2,3,5,6,7)。13例行CTA或DSA随诊,时间2-36月(13.5±9.8月)。3支血管发生再狭窄(3,13,22月),2例为症状性再狭窄。1例支架移位。其中10例行CTA检查:1例22月后TIA复发,CTA示支架闭塞;1例48月后TIA加重,CTA示支架通畅;1例3月CTA示支架移位,患者无症状。3例行DSA检查:1例13月后TIA复发,支架再狭窄;1例3月后出现症状性再狭窄。

约1/4的卒中为后循环卒中,开口处狭窄是椎动脉最常见的狭窄部位(5,6)。椎动脉狭窄的最常用的治疗方法为药物治疗,外科手术的方法很少应用。椎动脉支架置入治疗椎动脉狭窄创伤小,并发症率比较低,疗效满意(7-11)

文献报道手术成功率97.9%-100%81213。本组47例病例中,49处椎动脉开口处支架,手术全部成功,术前狭窄程度60-95%(76.1±11.5%),术后残余狭窄2.2±4.7%(0-20%)。说明椎动脉开口处支架置入操作相对比较简单,成功率高。45例患者经右股动脉行支架置入;如果经股动脉入路行支架植入困难,选择肱动脉入路,可以成功行支架置入。

文献报道围手术期并发症率0-10.3%2812-15。本组围手术期并发症率为6.4%(3例),围手术期死亡率4.3%(2例),手术相关并发症率2.1%(1例)。手术相关并发症为腹膜后出血,考虑为血管损伤或抗凝所导致,最后患者因糖尿病乳酸中毒死亡;1例术后1天出现左侧肢体无力,CT示右侧基底节区梗塞,急诊行造影检查见支架通畅,考虑为右侧豆纹动脉狭窄有关,康复治疗,目前生活可以自;1例术后20天因心肌梗塞,急性左心功能不全死亡。因患者可能合并其他部位动脉狭窄,因此可能出现手术不相关的心脑血管系统并发症,在围手术期要特别注意。其中A组围手术期并发症率为4.5%(1例),C组围手术期并发症率为9.1%,似乎表明多只脑动脉狭窄的病例围手术期并发症较高,但统计学分析无显著差异(X2检验)。A组围手术期死亡率为0%,C组围手术期死亡率为9.1%,似乎表明多只脑动脉狭窄的病例围手术期死亡率较高,但统计学分析无显著差异(X2检验)。本研究中椎动脉狭窄25例(A+B组),颈动脉狭窄合并椎动脉狭窄(C组)22例,约46.8%的椎动脉狭窄患者合并颈动脉狭窄。

文献报道随诊期间缺血事件发生率0-13.6%,平均8.9%(见表)。本组随诊2-48月(14.6±11.2月),不良事件共9例(23.7%),与操作有关不良事件5例(13.2%);缺血事件复发3例 (8.3%):1例患者(病例1)22月后出现反复头晕,诊断为TIA,CTA示支架闭塞,未再次介入治疗;1例(病例3)36月后出现一侧肢体无力,CTA示脑动脉无狭窄,内科治疗后好转(图3);1例13月后头晕加重(病例5),造影示支架再狭窄,未再次介入治疗。1例(病例6)3月后造影复查见支架再狭窄,但患者无症状,术后22月复查再狭窄消失(图1)。1例(病例7)3月后复查CTA见椎动脉支架移位,椎动脉仍存在狭窄,患者无相关症状(图2)。支架移位考虑支架直径较小有关。结果表明对于前循环缺血的病例,如果椎动脉参与前循环供血,行支架置入也可以改善前循环供血。

综合文献报道440例椎动脉狭窄行支架置入的病例(表3),围手术期并发症率4.1%(18/440),随诊405例,缺血事件复发率为8.9%(36/405)。本组围手术期并发症率为6.3%,缺血事件发生率 8.3%,与文献报道相比无统计学差异(X2检验)。

后循环缺血的患者中,如果存在椎基底动脉狭窄(≥50%),90天内再缺血事件发生率为46%(17/37)(1),本组中再缺血事件发生率为8.3%,再缺血事件的风险明显降低(X2检验)。后循环缺血的患者中如果无椎基底动脉狭窄,90天缺血事件发生率为21%(22/104)(1),支架植入后再缺血事件的风险低于无椎基底动脉狭窄后循环缺血的患者(X2检验),这可能是由于口服抗血小板聚集药物降低了动脉栓塞及小动脉血栓形成的风险。本组研究表明椎动脉支架置入可以有效防止再次发生椎基底动脉系统缺血事件。

文献报道椎动脉开口处支架置入的再狭窄率为10-48%7121617。本组中再狭窄率23%(3/13),症状再狭窄率15%(2/38)。部分再狭窄病例无相关症状,考虑与侧枝代偿建立有关。

总之,支架置入治疗症状性椎动脉开口处狭窄成功率高,疗效满意,可以降低症状性椎动脉狭窄患者再次发生缺血事件的风险。因患者可能合并其他部位动脉狭窄,因此可能出现手术不相关的心脑血管系统并发症,在围手术期要特别注意。多只脑动脉狭窄的病例出现围手术期并发症的风险较高,但无统计学差异。对于前循环缺血的病例,如果椎动脉参与前循环供血,行支架置入也可以改善前循环供血。

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发表于:2012-09-09 00:20

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