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自然流产、胎停医学科普

不明原因复发性流产的治疗进展(摘引自:中国计划生育学杂志2018年3,徐子衿,北京大学第一医院)

发表者:侯巧芳 1665人已读

1. 复发性流产病因  略

2. 治疗河南省人民医院医学遗传研究所侯巧芳

2.1染色体异常

胚胎植入前遗传学筛查随着辅助生殖技术水平的提高,胚胎植入前遗传学筛查(PGS)可通过对胚胎进行染色体分析筛选出整倍体胚胎进行移植,使高龄妇女、RSA、反复胚胎种植失败等具有高非整倍胚胎风险的人群获益。

2.2抑制同种免疫

      221环孢素环孢素(CsA)作为一种免疫抑制剂,已广泛应用于器官移植及自身免疫性疾病领域。近来研究发现,CsA在妊娠免疫中具有双向调节作用,其可通过改善母胎界面Th2优势等机制促进免疫耐受,也可通过MAPKERKl2等信号传导通路促进人滋养细胞的增殖并改善滋养细胞的侵袭,从而有利于正常妊娠的维持,提示CsA在生殖领域的应用前景。临床上国内已有研究证实单用CsA24mgkg或在其他免疫疗法基础上加用100150mgd。,维持CsA血药浓度在50180mgL时,能显著改善难治性免疫性RSA妊娠结局。

      222静注免疫球蛋白有假说认为丙种球蛋白可通过纠正异常TMTh2比值、诱导封闭抗体产生或抑制NK细胞活性等多种机制,提高胚胎种植率并发挥维持早期妊娠的作用。Hviid等在综述免疫治疗对体外受精胚胎移植结局的作用时曾提出接受干预人群首先需满足免疫治疗靶点存在异常的条件方能受益的观点。Ramos—Medina[3们的回顾性研究也发现,对外周血NK细胞升高的URSA人群行IVIg干预(早期400mgkg,中、晚期200mgkg)3536孕周后,活产率较未干预组显著升高(963%比308%,P<00001),该研究结果与Hviid等的观点一致,提示IVIg对特定URSA人群可能有妊娠改善作用。

      2.2.3脂肪乳脂肪乳是肠外营养中供给能量的要素之一,近年因被发现其活性成分具有抑制Thl型细胞因子的作用,且与IVIg具有相近的抑制NK细胞活性的能力。

      2.2.4异体淋巴细胞基于对封闭抗体的认识,有学者开始提出异体淋巴细胞免疫治疗(ALIT)的方法既往关于ALIT的临床研究结论一直有较大争议,考虑到尚无证据表明ALIT的有效性以及细胞制品的特殊性导致其可能对患者带来的母婴风险,美国食品药品监督局(FDA)2002年对医疗结构发表公开信叫停了A—LIT,仅允许少数医疗科研机构在严格监管下开展。2011年英国皇家妇产科医师学院(RCOG)复发性流产诊治指南均不推荐进行淋巴细胞免疫治疗。国内张莹等[373则提出可对URSA患者人群进一步细分,认为根据患者与供血者HLA相容位点数指导治疗可提高URSA免疫治疗后的妊娠率。

      2.2.5糖皮质激素既往研究发现糖皮质激素对RSA患者子宫高水平的NK细胞具有降调作用,在考虑到糖皮质激素强大的抗炎作用及免疫抑制效应,研究者认为其对于RSA的预防可能起到一定积极作用。

      2.2.7粒细胞集落刺激因子动物实验曾提示粒细胞集落刺激因子(G-CSF)在母胎界面的调节作用,考虑到其广泛被应用于预防或纠正癌症患者化疗后粒细胞降低的情况时也未有胚胎毒性相关的报道。Scarpellini等首次开展了相关临床随机双盲对照实验,该研究纳入68名既往IVIg治疗无效的URSA患者,分别于排卵后第6天皮下注射G—CSFlt-g(kg·d)或生理盐水至妊娠12周,发现G—CSF干预组的活产率显著高于对照组,两组在流产率及各种副作用上均无明显差异,提示了G—CSF在生殖领域应用的可能性。

2.3抗凝治疗

根据URSA患者的血栓前状态进行分组并针对性用药的治疗方式,其对花生四烯酸诱导血小板聚集率较高的患者选用阿司匹林治疗,对D—Dimer水平较高的患者选用LM—wH治疗,发现能特异的显著改善患者血栓前状态,并收获较好妊娠结局。此外,Koo[50]也尝试对子宫血流减少的URSA患者特异的应用LM—WH,发现子宫放射状动脉血流阻力指数(URa—RI)≥05URSA患者经皮下注射依诺肝素4060mgd治疗1周后,URa—RI显著降低,且干预组最终妊娠结局与正常妊娠人群对照无明显差异(733%比850%,P0434)。提示抗凝治疗方案未来在改善特定患者的妊娠结局方面可能有辅助治疗意义。

3结论

基于以上对各治疗进展的综述,目前对URSA人群的治疗尚无确切疗法。PGS在改善流产率方面的作用已初步得到肯定。对于有一定指征的特定人群,抗凝治疗可能也有一定辅助治疗意义。同种免疫机制的假设而出现的免疫治疗方案中,环孢素A已具有初步临床有效性,但其对胎儿的安全性尚未明确,还处于探索阶段。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2019-07-30 22:42

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