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实现临床治愈,降低肝癌发生风险——《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》(征求意见稿)更新解读

发表者:尹有宽 2057人已读

临床治愈再次被确认为治疗目标

HBsAg清除可实现慢乙肝的完全缓解与长期预后改善,在完全病毒学应答基础上实现HBsAg清除能够进一步降低肝细胞癌(HCC)风险。2015年版慢乙肝指南首次提出了“临床治愈”的概念,此次指南更新,“临床治愈”被再次确认为治疗目标,并与国际上“功能性治愈”概念保持一致:停止治疗后仍保持HBsAg阴性(伴或不伴抗-HBs出现)、HBV DNA检测不到、肝脏生化指标正常。 复旦大学附属华山医院感染病科尹有宽

药物选择和疗程

以聚乙二醇干扰素PEG-IFN-α为基础的治疗方案是实现临床治愈的重要保障,新版中国慢乙肝防治指南推荐PEG-IFN-α和强效低耐药的核苷(酸)类似物(NA)为临床首选抗病毒药物。PEG-IFN-α可作为HBeAg阳性/阴性慢乙肝非肝硬化患者和代偿期肝硬化患者(需密切监测相关副作用)的一线优选治疗方案。

作为逆转录酶抑制剂,NA可强效抑制HBV复制,然而即使是恩替卡韦(ETV)、富马酸替诺福韦酯(TDF)或丙酚替诺福韦(TAF)等一线NA,治疗48/52周仍有部分患者HBV DNA≥60~80 IU/mL,因此新版指南推荐应用ETV、TDF或TAF治疗48周后,若HBV DNA> 2000 IU/mL,建议调整NA治疗,也可以换用PEG-IFN治疗。

HBsAg明显下降是PEG-IFN-α治疗有效的表现,更值得延长疗程。新版指南中推荐,有效患者疗程48周,可以根据病情需要延长疗程至72周。治疗早期(12周或24周)HBsAg下降明显,但48周未实现HBsAg清除或HBsAg定量水平已很低的患者,适当延长治疗有助提高疗效,使HBsAg定量继续下降,甚至清除或血清学转换,达到临床治愈治疗终点。

再次明确PEG-IFN治疗NA经治优势患者有望实现更高临床治愈和安全停药的价值

在治疗策略方面,核苷(酸)类似物经治人群联合干扰素治疗进一步提高疗效,包括干扰素的治疗长期随访能够进一步降低肿瘤的风险,尽管没有最后推荐意见,但在新版指南中会把这些文献数据展示给大家。因为指南实际是导向,希望大家在这方面进行积极地探索,追求临床治愈理念。

2019年8月中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会发布了《慢性乙型肝炎临床治愈(功能性治愈)专家共识》,共识中指出:NA和PEG-IFN-α对固有和适应性免疫的影响不同,且NA强效抑制病毒复制可协助PEG-IFN-α的免疫调节作用,为两类药物合理联用提供了理论依据。

对于接受NA治疗后HBV DNA检测不到,尤其是HBeAg阴转且HBsAg水平低(<3000 IU/mL)的患者,“加用”或“换用”PEG-IFN-α的序贯联合治疗策略可以提高临床治愈率,同时整合基于HBsAg动态变化的基线特征指导治疗和应答指导治疗策略的路线图可用于NA序贯联合PEG-IFN的治疗决策。基线HBeAg阴转且HBsAg<1500 IU/mL的患者,经NA治疗后序贯或联合PEG-IFN-α-2a,治疗48~96周, 22%~40%的患者可获得临床治愈,尤其是治疗早期(12或24周)HBsAg<200 IU/mL的患者约51.4%~77.8%可获得临床治愈。

干扰素具有多种生物学功能,例如抗病毒、抗增殖、抗血管生成和免疫调节作用,因此干扰素还可以通过抑制肿瘤血管增生和抗肿瘤细胞增殖实现其抗肿瘤效应。多项回顾性队列研究显示,将患者基线年龄进行匹配后分析,与NA相比PEG-IFN-α-2a治疗显著降低慢乙肝患者HCC发生风险。


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发表于:2019-09-11 11:15

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