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肝癌术后复发再次手术的价值及合理选择

发表者:刘方峰 人已读

       目前我国肝癌治疗,长期生存率仍不理想。其中的关键是术后复发,严重影响病人预后。本文就肝癌切除术后复发,再次手术与否的合理选择,和治疗价值给出了详细,客观的分析,对复发性肝癌的合理治疗意义重大。山东省立医院肝胆外科刘方峰

肝癌术后复发再次手术的

价值及合理选择

梁力建

中国实用外科杂志,2019,39(10):1035-1037

 摘要 

对于复发性肝癌,肝切除手术是积极、主动的治疗方法,选择合适的病例可获得良好的效果。复发性肝癌符合Milan标准,美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分为0~2分,可考虑行挽救性肝移植(SLT)。如肿瘤直径<5>5 cm的复发性肝癌,只要肝脏储备功能允许、剩余肝体积(FRLV)足够,应积极争取再次切除。如果已经证实复发性肝癌为单中心起源或合并微血管侵犯(MVI),建议进行综合治疗,除再次肝切除外,应序贯联合应用射频消融(RFA)、经导管动脉化疗栓塞(TACE)、TACE+RFA、靶向药物等,否则单纯再次肝切除疗效并不理想。如果复发性肝癌合并肝功能失代偿、严重肝硬化、门静脉高压症、肝内脉管主干受侵犯,建议放弃再手术切除而采用其他的非手术治疗方

目前,肝切除手术依然是肝细胞癌(HCC)治疗的首选方法,并已经获得良好的疗效,但手术切除后5年肿瘤复发转移率高达40%~70%[1]。因此,应积极治疗复发性HCC,才能提高HCC的整体治愈率。对于复发性HCC,术前很难鉴别是复发还是转移,故统称为肝癌的“复发转移”。复发性HCC的治疗方法很多,可供选择的、效果较肯定的治疗方法包括射频消融(RFA)、经导管动脉化疗栓塞(TACE)、肝移植、再次手术切除等[2]。此外,对选择性病例也可采用靶向药物、放疗、化疗、中药、免疫治疗等方法。

        对复发性HCC的研究中,大量文献认为再次肝切除的疗效明显优于TACE[3]。对于直径<3 cm的病灶,再切除和RFA的1、3、5年存活率分别为89.7%、56.5%、35.2%和83.7%、43.1%、29.1%,差异无统计学意义[4]。故认为RFA可以获得与再次肝切除同样的治疗效果。Peng等[5]对肿瘤直径<5 cm的复发性HCC行TACE+RFA治疗(107例)和再手术治疗(78例),两组1、3、5年存活率差异无统计学意义,但TACE+RFA组病人的并发症发生率更低、住院时间更短。

        目前,《原发性肝癌诊治规范(2017年版)》和《原发性肝癌诊治指南(2018.v1)》均未对复发性HCC的诊断和治疗提出较统一的具体的诊疗意见[1,6]。再次手术切除复发肿瘤仍然是获得良好疗效的方法,中位生存期可达65个月,术后1、2、5年存活率分别为92.1%、78.2%、54.4%,可达到与初次手术相近的治疗效果[7]。无论是肝内或是腹腔内肝外复发,再次切除手术治疗均是获得长期生存的最好的治疗方式[8]。复发性HCC再次切除与初次手术一样,仍然受到病人的全身状况、肝功能、肿瘤的部位和大小等条件的限制。因此,为了达到最好的治疗效果,应严格掌握手术的适应证和选择合适的病人。

        一般认为,对复发性HCC选择再次肝切除,须判断是复发还是转移。短期内复发的HCC与初次手术时未能在术前和术中发现微小病灶有关,通过血运播散形成,主要发生在术后1年内,或者术前AFP升高的病人术后AFP不能降至正常范围,也说明可能有肿瘤的遗留[9]。这类复发性HCC往往是单中心起源,通常不宜选择再次肝切除。而多中心起源的复发性HCC常在1年后复发,再次肝切除是首选的治疗方法。以上的选择是根据再切除后的治疗效果进行衡量,但有研究认为应根据复发性HCC的部位、大小来选择是否行再次肝切除,对于可切除的肿瘤,仍应首选再次切除手术[10]。因此,对于复发性HCC再次肝切除的手术适应证存在很大的差异。多数认为,全身情况能耐受手术,肝功能Child-Pugh A级或B级,复发性HCC为单发或<3个病灶、或多个病灶局限在能切除的范围内,肿瘤未侵犯门静脉主干或大血管,均可考虑行再次肝切除。为了保证手术的安全性,采用三维可视化图像测量剩余肝体积(FRLV)和吲哚菁绿15 min滞留试验(ICG R15)检测肝储备功能,保证术后肝功能可代偿。由于初次手术后总肝体积减少,而剩余肝脏可能有不同程度的增生,对于FRLV的相对比值,是与再次手术前肝体积比较还是与初次手术前的标准肝体积比较,意见仍不统一,部分研究认为ICG R15≤10%,可切除2/3的肝实质,但也有研究认为应根据病人的身高、体重或表面积计算出标准肝体积来估算FRLV的安全容量,结合病人原来有无肝硬化,决定切除肝实质的量[10]。对于合并可见的癌栓、严重肝硬化、无抗病毒治疗、门静脉高压、pTNM分期为Ⅲ或Ⅳ期的复发性HCC病人,从治疗效果和安全性、并发症的发生率等方面考虑,更需要慎重选择是否行再次肝切除。

        除了初次肝切除后的复发性HCC外,还有部分病人经过TACE或RFA治疗,获得较长时间生存后再复发HCC,或者经多次RFA治疗后仍有肿瘤活性,如果病人肝功能良好、FRLV足够,也应积极行再次肝切除手术。此外,拯救性肝移植(SLT)治疗复发性HCC也有良好的疗效,与再切除、RFA相比,SLT有更好的长期疗效,其中多中心复发较肝内转移的复发性HCC疗效更好[11]。但是,接受SLT的病人需要更严格的选择,病人全身情况应能耐受手术且符合Milan标准,美国东部肿瘤协作组(ECOG)体力状况评分应为0~2分,复发转移的时间应超过初次手术后半年甚至1年,才能达到理想的疗效[12]。

        由于初次手术已经切除了部分肝脏,肝脏的容积和解剖位置可能发生了改变,复发性HCC再手术行解剖性切除的可能性明显降低,如果经过评估允许行解剖性切除时,应争取进行解剖性肝段再切除。对初次解剖性和非解剖性肝切除治疗HCC的研究表明,二者的1、3、5年存活率差异无统计学意义。但如果合并微血管侵犯(MVI),解剖性和非解剖性肝切除的1、3、5年存活率分别为84.8%、55.2%、40.0%和65.4%、41.3%、31.9%,前者疗效更优;而MVI阴性的HCC病人分别为82.7%、58.3%、38.5%和81.9%、55.4%、35.2%,差异无统计学意义[13]。对于复发性HCC,大部分病例的再次手术只能选择非解剖性肝切除甚至是肿瘤切除。对非解剖性再切除的切缘要求仍然是争议的问题。一项纳入419例复发性HCC病例的研究表明,切除边缘2~5 cm与≤1 cm相比,5年存活率分别为54.4%、32.5%,说明复发性HCC行非解剖性肝切除切缘应>1 cm,才可能获得良好的疗效[14]。

        随着腹腔镜手术的广泛开展,为再手术治疗复发性HCC提供了更多的选择。Liu等[13]对复发性HCC病例的研究中,腹腔镜手术在出血量、输血量、住院时间、并发症发生率方面均优于开放手术,腹腔镜组1、3、5年无瘤存活率和总存活率分别是78.3%、57.4%、43.0%和96.7%、85.0%、74.4%,而开放组为79.0%、51.0%、31.9%和89.4%、75.0%、67.5%,两组差异无统计学意义,说明腹腔镜手术治疗复发性HCC能够代替开放手术。但以往文献多数是回顾性分析,病例数受限制,需要进一步的临床研究才能得出可靠结论[12]。

        腹腔镜手术的优点在于出血更少、并发症发生率更低、住院时间短、解剖原手术粘连暴露更清楚,对一些粘连造成较狭小视野时暴露解剖更容易,对于病灶不位于肝实质内、不需要大块肝实质切除的复发性HCC病人,应优先选择腹腔镜探查手术。对于肝实质内的复发性HCC,或者与主要肿瘤有一定距离的小病灶,在腹腔镜下可同时作术中超声引导RFA治疗。目前认为,腹腔镜手术应在有经验和一定规模的中心开展。

        再次肝切除治疗复发性HCC时,因为解剖位置改变和不同程度的腹腔粘连,术者需要良好的手术技巧。术中首先应解剖粘连后辨认出必要的解剖标志,如镰状韧带、肝圆韧带残端、肝十二指肠韧带、原手术切缘、肝上及肝下下腔静脉、胆囊或切除胆囊后的胆囊窝位置等。从可辨认的解剖标志再进一步分出肝脏的边缘,尽量分出肝十二指肠韧带以便在必要时行肝门血流阻断(Pringle法)。术中的超声检查有利于准确判断肿瘤的大小、部位、数量以及管道的走行,避免切开肿瘤、遗留小的肿瘤、损伤重要的肝内管道系统和盲目的肝切除。

        采用再手术切除治疗复发性HCC是积极、主动的治疗方法,选择合适的病例会得到良好的效果。对肿瘤直径<3 cm、病灶数目<3个、位于肝实质内位置较深的复发性HCC,应先考虑行RFA治疗。复发性HCC符合Milan标准,ECOG评分为0~2分,可考虑行SLT。如肿瘤直径<5 cm,单个或多个集中在一定范围、位于肝边缘、肝功能尚好的应首选再次肝切除治疗。在设备良好、有经验积累的单位,也可考虑行腹腔镜手术。对于肿瘤直径>5 cm的复发性HCC,只要肝脏储备功能允许、FRLV足够,应积极争取再次切除。如果已经证实复发性HCC为单中心起源、或合并MVI,需要合理制定综合治疗策略,除再次肝切除外,应序贯联合应用RFA、TACE、TACE+RFA、靶向药物等,否则单纯再次肝切除疗效并不理想。如果复发性HCC合并肝功能失代偿、严重肝硬化、门静脉高压症、肝内血管主干受侵犯,建议放弃再手术切除而采用其他的非手术治疗方法。总之,对复发性HCC治疗,应综合病人的具体条件,经过多学科综合治疗协作组(MDT)的认真讨论,然后选择最佳的治疗方案。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2019-10-19 10:12

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