胡晓晟_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.6

在线问诊量 1523

收藏收藏

医学科普

心律失常看这里之:心房颤动

发表者:胡晓晟 人已读

近年的门诊中,心房颤动(简称房颤)患者就诊明显增多。那么, 什么叫房颤,有哪些表现;如何确诊房颤?哪些人容易发生房颤,房颤有哪些危害?发现房颤后,又如何治疗呢?

1, 什么叫房颤?

正常人的心跳起源于心脏上部的窦房结,随后整个心脏产生规律而有节奏地跳动,称为“窦性心律”,这代表正常心脏跳动及节奏。 浙江大学医学院附属第一医院心血管内科胡晓晟

当心脏上部的心房快速而无次序

地运动,代替了正常窦房结冲动的发放,使心脏整体的跳动变得不规则和快慢不等时,称为“心房颤动”。

2, 房颤有哪些表现(症状)?

房颤时自觉心跳快慢不规则最常见,其它常见的表现有:心慌,气短,乏力,胸闷,胸痛,头晕,眩晕等。

不同人对房颤的敏感性不同,可以从没有任何不适感觉到需要急救治疗。一些人发生房颤时,无自觉不适表现(医学上称为“无症状性房颤”),常常于体检或其它医学检查时偶然发现;有些人发生房颤时,伴随严重心慌,乏力,尿频,严重者甚至需要至医院急诊治疗。

3, 哪些人容易发生房颤?

医学研究发现,年龄老化是引起房颤常见的原因之一。虽然任何年龄的人均可以发生房颤,但房颤发生的几率与年龄明显相关。普通人群房颤的发生率大约1%左右,而随着年龄的增加,80岁以上的老年人中高达10%可以发生房颤。


各类心脏疾病均可引起房颤。常见的容易引起房颤的心脏疾病有:高血压病、心脏瓣膜病、冠心病、心力衰竭等。

此外,并非只有心脏病才导致房颤,全身性疾病也可以引起房颤。甲状腺功能异常(“甲亢”)、慢性阻塞性肺病(“老慢支”)、慢性肾病、睡眠呼吸暂停综合症等患者均容易发生房颤。

其它个人生活不良因素如肥胖、频繁饮酒、吸烟都可以导致房颤。

科学研究还发现,不运动者固然容易发生房颤,而长期耐力运动(如长距离长跑等)也是发生房颤的可能原因。 

 

4, 房颤有哪些危害?

房颤最大的危害是导致卒中(中风)。房颤时,由于心房不规则地颤动收缩,导致心脏局部血流淤滞,血粘度增高,容易在心腔形成松散的血团块(医学上称为“血栓”)。这类血团块由于疏松,很容易脱落下来,可随血流运动至全身各处血管,堵塞脑部血管即造成脑中风;此外,还可以堵塞身体的其它血管,如堵塞肾血管造成肾绞痛、血尿;堵塞下肢血管,造成下肢缺血坏死等。

房颤另外一种重要风险是可以诱发心脏功能衰竭。正常情况下,心脏规则地收缩,把新鲜的血液输送到全身。而位于心脏上部分的心房,对整个心脏的收缩的辅助作用占20%。房颤时,由于不规则的颤动,导致心房对整个心脏的辅助收缩作用消失,这对于老年人或已有心脏功能下降的患者,影响更加明显,患者感觉有气急、胸闷、心慌、乏力等不适,严重者甚至发生急性心力衰竭。目前的医学观察发现,房颤和心衰的关系就像一对“难兄难弟”,常常合并出现,互为因果:房颤使心衰发病率增高,房颤患者中,1/3以上合并心衰;而在各类心衰患者中,房颤发生率高达50%,房颤的出现使心衰进一步恶化。

房颤的其它危害包括影响生活质量、诱发心绞痛,甚至诱发风险更高的恶性心律失常等。房颤时,阵发性发作的心悸和胸闷,使患者间歇性产生不适感而影响日常生活;而不规则的快速心率也容易诱发心绞痛。

5, 房颤有哪几种类型?

医学上,常常在房颤的术语前面加上一些定语,用于描述房颤持续的时间、发作时的特点等。这些术语并不代表房颤的严重性。

快速率房颤:是临床上患者就诊的主要房颤类型,指房颤发作时平均心率超过100次/分。由于心跳快,患者常常有心悸、气短症状。

慢室率房颤:房颤发作时平均心率低于60次/分。这类房颤中,老年人居多,患者常常无明显不适。24小时动态心电图检查,可见多个大于2秒长间歇,尤以夜间明显。如果患者无头晕、黑朦、晕厥等现象,房颤合并这类长间歇不需要特殊治疗。但是,如果患者平均心率一直低于50次/分,或者白天清醒时大于3秒的长间隙,或者24小时有大于5秒的长间隙,且合并头晕、目眩、乏力等不适,则需要心脏专科医生判断是否需要植入起搏器。

阵发性房颤:顾名思义,房颤的发作呈阵发性、间歇性,表现为时而房颤、时而正常心跳,房颤持续时间数分钟-数小时,一般不超过24小时,常常能自行恢复正常或通过医疗处理转为正常心跳。

持续性房颤:房颤持续存在,时间已超过一周以上,不能自行恢复正常心跳,常常需要特殊医疗干预(如射频消融手术等)才能恢复正常。

无症状性房颤:指房颤发作时患者无自觉的不适症状或症状轻微。心脏病专家发现,大约90%的房颤发作时无症状,有症状的房颤患者就像“冰山一角”;即使对于同一个患者,有症状的房颤时间也只占总房颤时间的一小部分。此外,需要着重指出的是,房颤患者无症状或症状轻微并不代表没有中风风险。

判断房颤患者是否会发生中风不取决于症状,无症状的房颤也可以是中风高危者。(见7,房颤病人发生中风的危险都相似吗?)

6, 房颤怎样发现和确诊?

通过心电图、24小时动态心电图或者心电监护等检查,能记录到心房颤动的图形,不管患者是否有症状,就可以确诊房颤。

对于持续房颤患者,确诊比较容易,由于患者房颤持续存在,随时做个心电图记录到房颤图形就能诊断房颤。

而对于阵发性房颤患者,只有发作时进行心电图检查,记录到房颤图形才能明确诊断。但其中一些患者,数周甚至数月发作一次,每次发作持续时间短,不能记录到发作的心电图,造成诊断困难。近年来,针对这部分患者,长时间(记录一周)动态心电图或埋藏式心电记录仪(植入在患者胸前皮下,可以记录数月至数年的心电图数据)对确诊提供了可靠的保证。

在互联网时代,一些患者通过佩戴腕表式电子设备,把心跳等数据实时输送至医务人员监护的终端,也利于房颤的早期发现。

现代不少起搏器在起搏治疗的同时,还兼有心电记录功能。因此,植入起搏器的患者,也可以通过门诊体外测试,监测房颤的发生情况。

当您出现间歇发作的心慌、胸闷、气短、乏力、头晕等表现时,需考虑阵发性房颤的可能性,应尽早进行心电图及动态心电图检查。

7, 房颤病人发生中风的危险都相似吗?

前面已经提及,房颤最大的风险是导致卒中(中风)。但是,并非所有的房颤患者都有同样的中风风险。

目前国际通用评分系统--CHA2DS2-VASC 评分,可以较好地预测房颤患者中风的风险。

CHA2DS2-VASC 评分,总分9分,包含因素有:年龄,心力衰竭,高血压,糖尿病,陈旧性心肌梗死或外周血管疾病,性别,中风病史。其中年龄大于75岁计2分,年龄65-74岁计1分;曾经的中风病史计1分;而心力衰竭,高血压,糖尿病,陈旧性心肌梗塞,性别(女性)均计1分。如果一位房颤患者根据上述的评分,得分为0分,则中风风险属于低危;如果评分为1分,则中风风险属于中危;评分 2分以上者,风险属于高危,分值越高中风风险越高。

举例:一位76岁的房颤男性病人,有高血压,糖尿病病史。那么他的房颤中风风险评分为:年龄 2分,高血压1分,糖尿病1分,性别男性不计分。总分为4分,中风风险高危。

需要说明的是,这个评分系统(上述CHA2DS2-VASC 评分)适用的人群范围,排除风湿性心脏病二尖瓣狭窄的患者。如果为二尖瓣狭窄的患者,发生房颤时,中风的风险无需评分,均为高危以上。

另外,医学研究发现,肥厚性心肌病患者发生房颤时,有较高的中风风险。对于这类患者,应尽早采取措施预防中风。

其它因素,甲亢、肾功能不全,虽然未计入评分系统,但心血管病专家认为这些也属于房颤中风的好发因素,因此对这类患者也需要重视中风的预防。

8, 房颤有哪些治疗方案?

房颤的治疗,对患者而言,既要讲“共性”,亦要注意“个性”。

“共性”是指房颤治疗中的共同点:一,诊断房颤后,建议所有的患者均排查一下引起房颤的常见病因(见3,哪些人容易发生房颤?)。重要的检查项目主要有:心超、心电图、血甲状腺功能,血常规、凝血功能、肾功能及电解质。另外,睡眠打鼾、大量饮酒也和房颤的发生及复发相关。对房颤的常见病因进行排查,以便从根源上治疗房颤。二,所有房颤患者均应评估中风的风险(见7,房颤病人发生中风的危险都相似吗?),对于风险评估为中、高危的,尽早开始预防中风的措施。

房颤治疗中的“个性”,是指结合患者的特点和意愿,制定合适的治疗方案。

诊断房颤后,采取积极的医疗措施,恢复正常的心跳是不少患者首选的治疗方案(方案一)。不过,对另一部分患者而言,仍维持房颤状态,同时控制心跳的频率使之不过快,也是一种可选择的治疗方案(方案二)。

哪些患者可以考虑采用方案二呢?这些患者往往有以下特点:高龄,虚弱,或合并多种心脏或身体其它疾病;房颤发作时间已达数年以上。另外,一些持续性房颤患者发作时无明显的不适症状,且估计持续时间已长久,经心脏专科医生判断后,结合患者的意愿,也可选择维持房颤状态。

9, 房颤如何恢复并维持正常的心跳?

对房颤患者而言,恢复正常的心跳和节律是重要的治疗策略(医学术语称为“复律”)。目前,复律主要有药物及射频消融两种方案。个别房颤患者,在紧急情况下需要尽早恢复正常心跳,可采用电击复律的方案。

药物复律,是指采用特定的药物,把房颤转变为正常的心跳的方法。药物复律与射频消融复律相比,优点是方便、费用低。缺点是对持续性房颤疗效不佳,对房颤转复有效率约30%(2/3的患者房颤会复发);药物本身有副作用,一些老年人用药后容易出现心跳过缓甚至短暂心脏停搏现象;恢复正常心跳后,不少患者还需要长期药物维持,否则容易复发。

射频消融逐渐已成为近年来房颤治疗的优选策略。通过微创的方式,采用射频消融能量,对心房腔中引起房颤的异常部点进行消融,从而避免房颤再次发生或者使已有房颤恢复正常心跳的方法。与药物复律的方法比较,射频消融具有复律成功率高,且无需药物长久维持的优点。缺点是费用相对高;微创手术虽然总体安全,但仍有一定“副作用”(医学上称为“并发症”);有一定复发率,阵发性房颤术后总复发率为30%左右,持续性房颤术后复发率更高一些。

10, 房颤患者预防中风的方案有哪些?

对于中风的风险评分为0分的低危者,可以不采取预防措施。

而对于中风风险评分为中、高危的房颤患者(≥1分),应尽早采取预防措施。(评分方法见7,房颤病人发生中风的危险都相似吗?)

目前,用于预防中风的措施主要有药物和非药物两大类。

药物方法预防中风是房颤患者首选和相对简便的措施。国内用于预防房颤患者中风的药物(医学上称为“抗凝药”)有:华法林,达比加群,利伐沙班。上述三种药物对于预防中风都有效,主要的不良反应为出血。华法林价格便宜,效果确切,但最大的不足之处是每个患者服用华法林后体内的浓度不确定且易变化,因此需要定期检测血指标(“国际标准比率”)来确定华法林的治疗剂量。达比加群和利伐沙班两种药物服用后疗效确切,且服用期间不需要检测血指标,不足之处是价格较高。

阿司匹林和波立维等对于预防房颤中风效果不明显,不建议作为房颤患者的常规药物。

预防中风的非药物手段主要包括左心耳封堵术和左心耳结扎术两种。医学研究发现,心腔中一个特殊部位--左心耳就像血栓的“窝点”,90%以上的血栓形成并储积在此处。当左心耳中疏松的血栓脱落下来后,随着心脏的收缩和顺着血液的流动,到达大脑,肾,脾,肠系膜,下肢等部位,导致脑卒中,肾梗死等。通过左心耳封堵或结扎的方式,直接端掉血栓发生的“窝点”,可以从源头上降低中风的风险。

左心耳封堵属于内科微创的手段,目前适应人群主要为中风风险高+服用抗凝药出血风险高的“双高”病人。左心耳结扎是外科手段,需要开胸手术,常常在瓣膜置换或房颤外科迷宫手术时同时进行。相比药物,左心耳封堵或结扎术属于有创伤性,费用也较高,但预防房颤的效果更好更完全。是否合适该项措施,您可以和心血管专科医生商量后,根据病情特点确定。


本文是胡晓晟版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

收藏
×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2019-11-13 18:45

胡晓晟大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物