重度二尖瓣后瓣环钙化的瓣膜置换手术

发表者：杨秀滨 8672人已读

2019年10月的某一天，杨秀滨主任办公室来了一位七十多岁的老年女性重度二尖瓣关闭不全患者，希望杨主任能够帮助她来做二尖瓣置换手术。这之前患者已经到访过几家大医院，但没有人愿意接诊这例患者。这是一例什么样的二尖瓣关闭不全患者，病情很特殊吗？原来患者不仅多年前做过左侧乳腺癌根治手术和局部放疗术治疗，而且还有严重的冠心病，需要搭3-4根桥，更重要的是患者的二尖瓣后瓣环严重钙化，无法进行常规的换瓣手术！

二尖瓣后瓣环严重钙化很可怕吗？这是一类什么样的疾病？有相对完美的解决方案吗？

什么是二尖瓣瓣环？

心脏就像是一个四居室，四个小房间分别是：左心房，右心房，左心室，右心室。瓣膜则是房室连接的“房门”。只不过这个房门只能单向开启。

二尖瓣就如同一个“单向房门”，保证血液循环由左心房向左心室方向单向流动和通过一定流量。二尖瓣瓣环是分隔左心房和左心室的纤维环。也可以说，他是左心房和左心室之间的门框。当左心室收缩时，挤压左室内血液，血液冲击二尖瓣瓣膜，使二尖瓣关闭，血液不倒流入左心房。左心室的右前上方有主动脉口，左心室的血液由此送入主动脉。左心室承担着全身血液输送的功能，所以左心室的心肌厚度约为右心室壁厚的三倍，所产生的压力约为右心室的七倍。所以二尖瓣在维持血流动力学稳定上有着非常重要的作用，这也是我们心脏这个四居室最重要的一个房门之一。

什么是二尖瓣瓣环钙化？

二尖瓣瓣环钙化是钙沉积逐步沉积于二尖瓣瓣环上的慢性病变。二尖瓣瓣环本身一个柔软的富有弹性的纤维环，逐步钙化过程使其变得僵硬。二尖瓣瓣环钙化通常发生于后瓣环。绝大多数人的钙化并不会影响二尖瓣功能，因此不需要治疗。但当二尖瓣环的钙化使二尖瓣瓣膜应力增加时，会使二尖瓣启闭受到影响，导致血流动力学不稳定。也就是说长年累月的使用，我们的门框生锈了，我们的房门打开和关闭都收到影响了。

什么样的人容易患二尖瓣瓣环钙化？

二尖瓣瓣环钙化多见于女性患者，大于60岁的人群中，约9%的女性和3%的男性存在不同程度的二尖瓣瓣环钙化。高血压、动脉硬化患者、二尖瓣脱垂、肥厚型心肌病和慢性肾病患者也容易发生二尖瓣瓣环钙化。

怎么样才能知道自己是否有二尖瓣瓣环钙化？

超声心动图是最主要的诊断方式。此外，CT和MRI也可对其进行诊断。特别严重的钙化，通过胸片亦可诊断。

二尖瓣瓣环钙化很难处理吗？

单纯二尖瓣瓣环钙化，二尖瓣本身功能正常时，通常不需要处理；也就是说如果二尖瓣没有严重狭窄和关闭不全，二尖瓣不需要手术时，不存在是否难处理的问题，仅需要对高血压和动脉硬化等相关疾病进行药物治疗。

但当合并二尖瓣严重病变需要进行二尖瓣手术时，严重的二尖瓣瓣环钙化会使手术难度成倍增大，手术风险成倍增高。也就相当于我们想修房门时，门框也出了问题，那可能就不是仅仅修门这么简单了。对于这类患者，传统的手术方法是彻底清除二尖瓣瓣环钙化，同时应用心包片等材料对二尖瓣瓣环和左心室游离壁进行修补，再将人工瓣膜安置在重建后的瓣环上。但这种方法非常容易造成心室破裂、过度出血、瓣周漏和心肌梗死等极其危险的致命并发症，手术风险极其高。

目前此类疾病国际上也没有规范的处理指南， 2018年美国梅奥诊所在ATS杂志（美国胸外科年鉴）上报告2例严重二尖瓣瓣环钙化患者的解决方案，使用带瓣外管道做左房到左心室的搭桥手术，同时闭合自身二尖瓣开口，该方案虽然成功避免了心室破裂风险，但存在操作复杂，创伤大，难于掌握的问题，因此，所以多数医院不愿意接诊二尖瓣后瓣环重度钙化的患者。

合并二尖瓣后瓣环严重钙化的二尖瓣置换手术难点就在于清除钙化会显著增加手术难度和风险，不清除钙化又会增加术后发生瓣周漏风险；如果在不增加手术风险的前提下避免术后出现瓣周漏是问题的核心。杨秀滨教授结合自己多年的临床实践和观察，成功将这一难题拆成瓣膜植入时的两个问题，即瓣膜固定的牢固性和瓣周防渗漏技术。通过平行瓣环的水平褥式缝线使人工瓣获得牢固固定，再通过垂直瓣环的褥式缝合成功避免了瓣周漏的发生；由于不需要清除二尖瓣钙化瓣环，避免因剔除钙化组织所造成的左房、左室或回旋支的损伤，在修补“门框”的同时，又不损伤房子的结构，使得合并二尖瓣瓣环钙化的二尖瓣手术的手术难度、死亡率和并发症发生率大大降低，同时使手术时间也大大缩短。

这位老人经过充分的术前准备后，由杨主任亲自主刀，在专家团队的配合下，成功实施了冠状动脉三支病变搭桥手术，和采用创新植入技术的二尖瓣生物瓣置换手术，手术时间4.5小时，ICU恢复时间14小时，术后第6天患者顺利出院。