孕妇得了尿结石怎么办？

孕妇泌尿系结石病的发病率1/2500~1/200之间，但是结石引起的严重绞痛，难以忍受，非用药物或手术不能缓解，甚至可引起结石梗阻，继发感染，引起急性肾盂肾炎，对孕妇及患儿构成严重的威胁，引起早产和流产。经产妇比初产妇发病率高，约为3:1。有症状的结石常发生在第二或第三孕期(3-6个月、6-9个月)。极少发生在孕3个月内。

①那么，什么原因引起的结石呢？

在第二、第三孕期，随着胎儿的生长及孕妇生理的改变，如激素变化，影响到泌尿系统，可引起肾积水、输尿管扩张，加上胎儿对输尿管的压迫，肾积水加重，尿液流速减慢。另外，孕期肾血流量增多，引起钠、钙、尿酸的负荷，导致高钙尿症、高尿酸症，抑制因素的减弱，继而形成结石。

②怎么知道自己是不是患上结石了呢？

虽然肾绞痛伴肉眼血尿或镜下血尿是泌尿系结石的典型症状，然而，很多症状和体征因子宫的增大而改变，对诊断上制造了困难。有时因结石引起输尿管梗阻而引起寒战、高热等全身症状，严重威胁孕妇及胎儿的安全。B型超声可作为初始筛选检查，彩色多普勒超声检查是泌尿系结石的首选，敏感性是100%，特异性为91%。X线，尤其是CT检查，在一般人群中，诊断的敏感性是97%，特异性100%，但是，在孕妇中是禁忌的检查；磁共振可作为二线检查项目，可区分生理性肾积水和结石梗阻引起的肾积水。需要鉴别的疾病有：生理性肾积水、阑尾炎、憩室炎、胎盘早剥等疾病。排除了这些疾病，可能就是患上了泌尿系结石了。

③那么，孕妇结石怎么治疗呢？

孕妇结石有其特殊性，所以EAU指南推荐首选保守治疗，虽然是首选治疗方法，也是大部分症状较轻的结石可以保守治疗成功，但因孕妇出现持续性疼痛、反复发作的疼痛难以忍受，合并寒战高热感染迹象、肾功能损害等的症状，保守治疗就不能解决问题了。

1. 保守治疗：结石直径小于1cm、特别是小于0.6cm，单个结石，药物止痛有效，无感染、结石下方无梗阻，停留于一个地方小于2周的结石，可以采取保守治疗。方法就是水化、运动、输液利尿、解痉止痛、抗炎等治疗，多饮水，保持尿量每日在2000毫升以上，平均分布。④疼痛的治疗：普通人止痛首选非甾体类消炎药，如：双氯芬酸钠、布洛芬、阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛等，因对胎儿有影响，可引起胎儿动脉导管早闭、早产。流产、羊水过少等并发症，禁止使用。如果必须使用，布洛芬、对乙酰氨基酚在孕中期及孕晚期应用不应超过48小时⑤。黄体酮及山莨菪碱（654-2）在临床应用多年，未见不良反应报告，尤其是黄体酮，可以缓解输尿管平滑肌，减轻疼痛，又能缓解子宫平滑肌收缩，起到保胎的作用⑥。

2. 合并感染药物的选择：头孢类抗菌药物、青霉素类是最为安全的抗菌药物；大环内酯类:阿奇霉素、罗红霉素红霉素也是较为安全的抗菌药物；克林霉素没有胎儿致畸作用；美罗培南、厄他培南、氨曲南，都是B级推荐，可选用；临床临床没有A及推荐（根据药物对人类危害程度分为ABCD四级，A级是对胎儿无不良影响；B级对人类无危害证据）⑦。

3. 手术治疗：对于有持续性疼痛、反复发作的疼痛难以忍受，合并寒战高热感染迹象、肾功能损害等的症状的结石，应采取手术治疗。手术的目的是保持尿流通常⑧，缓解症状，顺利度过妊娠期。创伤小，疗效好是首选的方法。（1）输尿管支架管置入术。是最安全、最微创的方法，能有效缓解疼痛、减轻感染。留置的输尿管支架管每3个月更换一次，直至孕期结束，此方式首选。（2）经皮肾穿刺造瘘术，微创、有效，但是有出血风险，是结石合并感染、输尿管支架管置入失败后有效控制感染的方法。（3）输尿管镜气压弹道碎石术，应有有经验的医师进行，对输尿管下段结石效果较好，但需要麻醉，及妇科、儿科医师密切配合，过程复杂。（4）体外冲击波碎石，是孕妇合并结石的禁忌，因为可以造成早产、流产、胎停孕、先天畸形和胎盘剥离等并发症，禁用于孕妇。

   总之，孕期结石，合并持续性疼痛、严重梗阻及感染、肾功能损害，严重危及孕妇及胎儿的安全，但是，也不能谈虎色变，轻症还是很常见的，采取保守治疗，大约50-80%结石可以排出。只有1/3需要手术干预，⑨随着诊治技术的进步，微创技术的应用，均能够使孕妇安全度过孕期，高高兴兴成为母亲。

   参考文献：

   1.①②③⑨《坎贝尔泌尿外科学》第九版P1536-1537。

   2.⑤《孕妇结石的治疗》作者：郭大勇 解放军联勤保障部队九九零医院。好大夫科普文章。

   3.⑥《妊娠期肾绞痛的处理》作者：袁璞等 刊名：中国实用期刊 出版日期：2012年 期号：第11期 页码：92页。

   4.⑦《妊娠期和哺乳期抗菌药物合理应用》作者：刘志军等 作者单位：卫生部北京医院 《中国全科医学》 2008年8月第11卷第8B期。

   5.④⑧《2014中国泌尿外科疾病诊断指南》P136、P154

   
   

   邯郸市永年区第一医院泌尿外科 副主任医师 石广坡整理