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医学科普

微创,微创,微创半椎板入路显微手术切除椎管内髓外硬膜下肿瘤

发表者:胡永珍 人已读

椎管内肿瘤,分为髓内与髓外肿瘤,可发生在椎管任何部位,可引起脊髓损伤,因此早期诊断与治疗极其重要
椎管内肿瘤可发生于脊髓的任何节段,胸段约占42%,颈段约占26%,腰段及马尾神经各占14%,脊髓圆锥区约占4%
椎管内以良性病变居多,且髓外硬膜下肿瘤所占比例为60%~70%,又以神经鞘瘤和脊膜瘤较为多见,瘤体常常位于脊髓的腹外侧、背外侧或侧方生长,经一侧半椎板切开即可使瘤体可获得良好的显露,将肿瘤完整切除,除非肿瘤沿椎间孔向外生长且与周围组织粘连较重。 
目前,椎管内肿瘤手术中椎板处理方法有全椎板切除、扩大椎板切除、椎板切除成形、半椎板切除等,但关键是完全切除肿瘤且脊柱正常结构破坏较少,脊柱稳定性良好。
传统正中全椎板切除,可充分暴露肿瘤与脊髓,但后部椎板全部打开,破坏了脊柱后柱结构的稳定性,引起局部神经根及硬膜囊与后肌层粘连,甚至引起骨质增生,造成椎管狭窄。而半椎板切除既能保证切除肿瘤,又对脊柱稳定性破坏较少。
手术方法
术前在X线透视下,亚甲蓝做肿瘤定位标记。取俯卧位,颈段肿瘤需头架固定,所有病人均在神经电生理监测下进行手术。

惠州市第三人民医院神经外科胡永珍

取后正中直切口,逐层切开,到蓝染棘突时,以蓝染棘突为中心严格在骨膜下分离病变侧棘突的椎旁肌,不损伤棘上韧带、棘间韧带及对侧的椎旁肌附着点,暴露范围向外不超过关节突的外侧缘,用半椎板牵开器牵开椎旁肌显露术区。据肿瘤大小以椎板咬骨钳去除宽1.5~2.0 cm的椎板,外侧尽量保留小关节突,内侧至棘突基底部,用神经钩分离黄韧带与硬脊膜,去除黄韧带显露硬脊膜。然后,显微镜下充分止血后,剪开肿瘤侧硬脊膜并悬吊两侧硬脊膜。

首先分离肿瘤表面的蛛网膜及其上下极,瘤内减压后分块切除,操作时,需注意隔离好肿瘤切除组织以防止其种植或污染,离断肿瘤的供血动脉,再沿着肿瘤的上级或下极逐渐与脊髓分离并切除肿瘤。仔细止血后使用无损伤缝合线,保证连续严密缝合硬脊膜。用生理盐水反复冲洗术区后,将免缝人工硬脑膜贴附在缝合后的硬脊膜表面,将肌肉缝合在棘间韧带上,筋膜缝合在棘上韧带上,其它逐层缝合。
脊柱稳定性
生物力学研究证实脊柱后柱和中柱共同承受人体60%的纵向载荷,对于维持脊柱的稳定具有重要意义。

椎弓根:是连接椎体与椎弓之间的力学组织,椎弓根通过后方的弓形结构对椎体后壁起支撑作用。
关节突关节:由上下椎体相邻的关节突组成,属于滑膜关节,关节囊韧带非常坚硬,是主要的承重组织,特别是在扭转时,关节囊和韧带都能承受较大的载荷。
椎板:与黄韧带一起构成椎管的后壁,术中多节段切除椎板的病人,术后短期症状能缓解,但下地行走后不久,就会出现腰腿痛,可见椎板是维持脊柱稳定的重要组成部分。
棘间韧带和棘上韧带则能限制脊柱的屈曲和过伸。 
既往,椎管内肿瘤多采用全椎板切除减压术,主要切除的组织有脊柱后部的棘突、双侧椎板、椎弓根、双侧肌肉、韧带等,有时候还需要咬除部分关节突关节,虽然充分暴露了手术视野,达到充分减压的效果,却极大地破坏了脊柱的稳定性。手术创伤大,术后卧床时间长,会产生远期并发症,例如脊柱的后突、侧突畸形。 
经一侧半椎板入路切除椎管内病变,可以保护肌肉、韧带附着点及脊柱后柱的稳定性。此种方法将骨窗限制在一侧椎板,棘上韧带、棘间韧带及外侧关节突未受影响,并且完整保存了对侧组织的生理结构,基本保留了椎管的环形结构,最大限度地保护了椎体后部结构的完整性,脊柱的稳定性几乎不受影响。 
半椎板入路切除椎管内髓外肿瘤的特点 
半椎板入路切除椎管内肿瘤术后并发症少,住院时间短,脊柱稳定性较好,能够很好地维持脊柱矢状排列,神经功能恢复良好
与传统全椎板切除入路相比,半椎板入路仅分离病灶部位一侧的椎旁肌,棘上韧带、棘间韧带、棘突均未受到损伤,并且对侧椎旁肌、韧带均保留完整。因为神经纤维在棘上和棘间韧带分布较多,对腰部肌肉收缩有调节作用,脊柱的细微活动和姿势的维持,棘上、棘间负荷分配的协调均依靠神经反射起作用,并且不引起疲劳,对脊柱的稳定起积极作用,所以不损伤韧带对病人预后具有重要意义,且仅切除病侧部分椎板能保留脊柱结构
半椎板入路能够最大程度地保留脊柱结构,对脊柱周围的神经肌肉损伤较小,有利于维护脊柱结构的稳定性,避免发生术后脊柱畸形,能够达到与椎板成形复位术相同的疗效。
参考文献
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发表于:2019-12-29 15:25

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