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勃起功能障碍(ED)的心理治疗

发表者:陈国武 人已读

目前治疗勃起功能障碍(ED)的方法一般是以行为训练结合心理治疗为主要手段,即性治疗。这是在科学理论指导下,由专业心理治疗人员针对非器质性障碍或疾病引起ED的一类心理治疗。所谓心理治疗,是一种给予帮助的方法,它与非正式的帮助有两点根本不同:1)从事这项工作的人员必须经过专门培训,并且经有关管理机构批准或认可;2)根据一定的理论假设来系统指导实践,即解释病人心理痛苦和问题产生的根源,并采取相应方式来减轻痛苦。另外,心理治疗也不同于内、外科治疗,它主要是采用言语或非言语沟通而不是躯体干预(如药物或手术治疗)。换句话说,心理治疗重视病人症状的内容及其对病人生活的影响,即病人为何沮丧,他焦虑时害怕什么等等。复旦大学附属妇产科医院集爱遗传与不育诊疗中心陈国武

  1.交谈检查与评估

  全面的评价和正确的诊断是进行有效干预与治疗的前提。ED往往会受到诸多因素的影响和制约。因此,必须明确1)患者是否确有性功能障碍?2)病人的问题属于哪一类?3)可能的原因有哪些?4)是否存在躯体因素?5)哪些心理因素对目前的勃起功能障碍有影响?6)患者的性关系有什么特点?7)性心理发育有什么特点?

  在最初接待时,应该采取自由交谈的方式互相进行初步了解。这时谈话的内容是非常广泛的,气氛也非常轻松。为了打破患者的心理屏障,心理医生不要对谈话的内容和情绪反应加以任何限制,应该处处使患者意识到,他们的一切苦恼都能得到同情和理解。

  随后,心理医生应该巧妙地进行限制性会谈,把患者的倾诉引导到他主要的问题上来。不少患者在直接谈论性问题时,常处于非常困窘的状况,因而多用"这"、"那"等指示代次来代替自已的性问题。这样,性障碍中不少细节的准确性不够完善。因此,应该直截了当地讨论性问题。根据国内外的经验总结,通过以下简单的提问,在临床上95%以上的性问题可初步明确:

  1)近来您过性生活吗?假若过的话,那么间歇多少时间过一次?

  2)您对性生活满意吗?如果不满意,您认为是什么原因呢?

  3)对于男性问:在性交时能否勃起?勃起能否持久?在射精时是否有障碍?性交持续多长时间射精?

  4)您是否对性交不感兴趣而喜爱别的性活动?哪些活动使您感受到性快感?

  5)有关性生活方面您还有什么补充要谈的,或者还有什么问题要问的?通过上述的交谈,再加上一些必要的心理测验和实验室检查,心理医生对患者的主要问题已基本明确,同时考虑选定合适的治疗方案。但此时并不需要马上将特有的治疗方案付诸于实践,而应和患者继续深谈,特别是有关性的解剖、生理和心理知识,要进行开诚布公地讨论。讨论的过程实际上是一个角色转换的过程,心理医生不要处处以救世主的身份出现,而要将医患关系向朋友关系转化,为性治疗打下良好的开端。

  ED患者往往非常焦虑,对性问题过分担忧,他们希望医生拿出有效的治疗方法来解除其性苦恼。许多患者认为,通过性治疗就会使他们做出应有的性反应,这是一种错误的认识。要强调指出的是,人类的性行为反应是自身存在的,性治疗的目的是寻找性障碍的病因,并找出消除病因的方法。一旦这些病因消除,就会恢复自然的性活动。

  在接待ED患者时,如果患者己婚或者己有身份确定的未婚对象,应该尽量动员一起参加,以取得较好的家庭支持和社会支持。事实上,在处理ED时,其中一方的行为和态度对另一方的性反应有直接影响。如果一方是"病人角色",另一方是"配合者角色"而接受治疗,往往效果不好。

  此外,除了患者的性行为活动外,还要注意性外活动的影响。不少ED患者的勃起障碍往往受一些与性行为无关的因素影响,如夫妻关系、社会交往、经济状态等。因此,应注意协调人际关系和社会关系,这是心理支持疗法的重要一环。

  保密原则,也是性心理治疗中不可缺少的。因为ED患者的病情本身就涉及大量的隐私,再加上治疗过程中还要接受一些性行为指导,难免会产生更多的顾虑。因此,必须向患者声明,医生一定严格遵守对病史资料保密的原则,绝不可失信于病人。

  在心理医生的性别选择上,多习惯于以与患者同性别的医生接待,也许这是一种自我保护的措施。然而,异性医生接待却往往会收到出乎意外的疗效,因为异性的理解和关心,对患者本身就是一种支持作用。

  诚然,心理医生应该对患者满腔热情,建立良好的关系。但是,如果这种关系超过界限或过分亲密,将会使患者产生心理依赖,而两性之间的依赖性还可能造成严重的情感冲突,这是绝对不允许的,应该注意避免。因此,心理医生对患者的同情心要表达得恰如其份,不能把患者置于受人怜悯的地位上;心理医生的热情应以对工作负责的方式表达出来,绝不能让自己的热情卷入患者的思想和生活中。

  用心理支持接待ED患者,是性心理治疗的重要基础,只有在这个基础上,才能使一些针对性强的治疗方法行之有效。对一些障碍程度较轻的ED患者,仅仅用支持疗法就可取得满意的疗效。

  2.性心理治疗的一般过程

  性治疗的过程就是把心理治疗会谈和行为干预有机地融合。行为干预是在治疗者指导下,通过患者或患者及其配偶在家进行练习来实现。性治疗的目的是确立并改变引起勃起功能障碍的直接原因,如操作焦虑、缺乏自信、缺乏技巧等。心理治疗会谈一般包括1)对上次指定的"家庭练习"的结果进行总结和讨论;2)了解患者及配偶的情绪状态与相互关系,了解他们的期望;3)对取得的进步给予鼓励;4)发现治疗中的阻力并加以谨慎处理;5)根据情况修改或继续既定的治疗计划,布置新的"家庭作业"。

  不论采取何种性心理治疗的方法,性知识教育是必不可少的。因为相当一部分的勃起功能障碍患者的起因是缺乏必要的性心理和生理卫生常识,因此,针对治疗所涉及的各种性问题向其提供有关正常的性知识是非常重要的。

  3.性感集中训练

  性感集中训练法,是20世纪70年代由美国当代性学权威、妇产科学家Masters,W. H.和心理学家Johnson,V. E.夫妇创立的,是治疗ED的一种快速而有效的心理疗法。基本理论是:虽然性功能障碍的病因是多因素的综合作用,但从根本上来说,是由焦虑引起的,尤其是性活动失败而导致的操作性焦虑。在性生活中,由于害怕失败而产生的焦虑紧张情绪,压抑了性功能的自然性,性功能的压抑又使性交失败。"焦虑-失败-焦虑",长久下去,这种恶性循环形成了一种错误的性行为模式,即出现性功能障碍。采用性感集中训练,可使夫妻在性生活中很快消除焦虑,在循序渐进学习正确性行为模式的过程中,性功能的自然性会逐渐恢复,其功能障碍也会逐渐消除。

  其治疗步骤为:1)夫妇双方对性达成一致的认识,减轻对性活动的紧张和焦虑;2) 非性器官的肉体接触及情感交流;3) 性器官的抚摸与手淫技术的应用;4)治疗性性活动。这里应注意:整个治疗过程不宜急于求成,在过渡到下一步骤前应首先达到前一步骤的要求;目的是使患者在性接触中,对再重新勃起的可能性树立起信心;因此恢复满意的勃起之前,应避免性交。具体来说:

  第一步,性认识的一致与焦虑的松弛(3~5天〕

  对夫妻双方详细介绍性的解剖、生理和心理知识,重点要介绍男女性反应周期的特点,不同的性表达方式及如何唤起性兴奋等。在讲解过程中,应辅以图片和一定的模型帮助他们理解。同时,鼓励他们对性的有关问题进行讨论,以求得比较一致的意见。在这个阶段,夫妻之间要分开居住,禁止性交,其目的是为了消除对性活动的焦虑状态。同时,应进行一些简易的松弛训练,以进一步消除焦虑紧张。

  第二步,非性器宫的肉体及情感交流(3~5天)

  上一步完成后,夫妻双方应赤身裸体地躺在一起,互相接吻、拥抱和抚摸全身,但注意不要抚摸乳房和性器宫。在进行这些活动时,可以用一些亲昵的言语进行交流,并体会由此带来的皮肤快感和情感享受。要注意,这些活动是为了提高身体各部分的感受能力,而不是为了使性唤起或满足性交需要。虽然这个阶段往往出现性兴奋,但一定不要性交,应该把注意力集中到体会整个身体的快感上。在这一步最后的1~2天,可以开始抚摸乳房,但仍然不要接触性器宫。

  第三步,性器宫的抚摸与手淫技术的应用(2~3天)

  在继续进行上一步活动的基础上,夫妻双方都要寻找自身性器宫的最佳性刺激点。一般而言,男性的最佳性刺激点多集中在阴茎系带而不是阴茎头,女性则多为阴蒂和阴道口。然而,其刺激部位、刺激时间和刺激强度因人而异。当通过自身对性器宫的刺激而达到最佳性快感后,应彼此抚摸性器宫。此时,可用"手把手"而使对方的操作恰到好处。当互相抚摸性器官时,双方可以轻轻地把手搭在一起,以便抚摸时进行非言语性暗示,避免因讲话而冲淡偷快的感受。非言语暗示的信号可自行设计。例如,手可以从一点移向另一点,以表示"我不喜欢"|或者手搭着不移动,表示"我喜欢这样"。

  这个阶段仍然不要性交,而在操作过程中尽量体会心身的欣快感,并逐渐把性感集中到性器官上。

  第四步,治疗性性交活动(4~5天)

  在上述三步完成以后,就可以进行性交活动了,但这并非完全的随意性交,应该针对勃起功能障碍的特点辅以特殊的操作方法。即让女方有节奏地抚弄阴茎,使其勃起,当阴茎勃起而坚硬时,女方停止抚弄,让勃起消退。这样可反复多次,待勃起持续时间较长后,方可进入性交过程。

  4.行为治疗

  1)系统脱敏法:它是通过消除ED病人的焦虑、恐怖情绪来实现正常的性活动。因为临床上许多病人主要是担心自己的性功能,或是怕得不到愉快而容易在夫妻性活动中感到不安。采用系统脱敏法便可通过松弛肌肉来减轻这种焦虑,如有意识地深而缓慢的呼吸,放松会阴部肌肉。对于早泄者,这种放松关键是掌握好时间(每当快要射精时就停止性交动作立刻放松骨盆肌,特别足肛门括约肌和提肌),如此反复的练习就会提高射精所需要的刺激阈,直到男方达到能耐受很大的刺激而又不射精,当女方达到强烈的性高潮时,男方再主动射精。

  2)捏挤术法:此法是由女方把拇指放在阴茎的系带部位,食指与中指的指腹放在阴茎的另一面冠状缘部,稳妥捏挤压迫4秒钟,然后突然放松。施加压力方向是从前向后,决不要从一侧向另一侧,勿用指甲捏挟或搔刮阴茎。在性交期间,不管男方是否马上迫近射精,要女方每几分钟即使用捏挤术一次。捏挤所用压力应与勃起程度成正比。充分勃起者用力捏挤,阴茎松弛时用中等力量捏挤。

  这种捏挤可使阴茎坚硬度皙时的减退。能缓解射精的紧迫感。经过反复的控制,男方推迟射精的能力得到加强,自信心逐渐增加时,则应把此法用于性交,女方取上位方式,同时捏挤3~6次后把阴茎插入阴道内要静止不动,双方都把注意力集中到身体的感觉上-,告诉男方此时绝不要主动摩擦,阴茎在阴道内短时搁置后,女方应把阴茎拨出后再次捏挤,然后再次插入,并开始作缓慢地摩擦。

  如果男方感到快要射精时,给女方以暗示,女方再把阴茎拨出来后再进行捏挤,然后再第三次插入阴道内搁置持续约4~5分钟,则快速摩擦,双方性高潮均达到顶峰时便让男方开始缩紧骨盆肌肉进行射精。当此法对射精得到改善时,教他们改用阴茎根部的捏挤术法,女方可取下位方式进行性交。这样就无需上上下下为进行捏挤而中断性交。根部捏挤术需求女方拇指指腹放在阴茎(靠近阴囊)根部,而食指、中指放在对侧,用力方向为前后向,所用捏挤压力仍是与阴茎勃起的硬度成正比。如此进行,多数病人在控制射精方面均有很大的改善,最后可选用平时最喜欢的性交姿势。

  3)生物反馈疗法:它是采用电子仪器,将生物体内的生理功能予以描记并转换为反馈信号,使患者根据反馈信号来调节植物神经,使副交感神经兴奋占优势,这样在全身肌肉松弛的同时,焦虑也会减轻。在反复训练之后,焦虑自然解除,此时病人再想到性活动时,阴茎海绵体动脉就能扩张而充血,达到勃起。待性交成功并双方获得满足时,再放弃仪器调节。

  5.认知行为疗法

  对于ED患者,认知治疗的策略在于改变抑制病人性欲的那些不合理信念,如"性欲旺盛是邪恶的、下流的,这种人不是好人"。在治疗中针对患者的这种观点进行解释、指导和给予必要的性知识教育,然后再指导、告诫病人,人们的行为(包括性活动)绝大多数是受其自身控制的,他们往往对自己所做的事情能够承担责任。在此基础上再结合使用有关行为松弛、性交技巧指导等训练技术(参见上述),可使相当一部分的勃起功能障碍病人的问题得以解决。

  6.精神分析法

  性功能障碍的心理动力学观点是强调潜在的心理冲突对患者的影响。无论是幼年时代的压抑,还是成年后对异性的敌意、愤恨和厌恶,都能对性生活产生负性情感。因此ED患者可能是缺乏性欲的要求或者是缺乏性爱的心理交流及体验,以致不能有效地完成性交行为。健康而正常的性生活,是由性欲和性行为结合而成的,在ED患者的性生活中,这两者往往不能结合起来。

  用精神分析法治疗ED的第一步是运用自由联想。在自由联想中可能会挖掘出童年生活中的快感体验,这种体验常代表了婴儿的对象选择。例如,一些保姆常不自觉地抚弄小男孩的"雀雀",这种行为并不能排除潜意识中的色情因素,而小男孩对此可产生舒适感,但儿童的这种性柔情并非性欲要求。小男孩的恋母情结和小女孩的恋父情结,在绝大多数人身上都是存在的。随着性心理的不断发展,儿童性对象才逐渐由双亲转向外界。

  青春期以后,真的性欲逐渐产生,但其心目中的性对象一般不会停留在儿童期,因为生活中的性伦理规范在意识上已经牢牢树立,其对父母的认同作用开始形成,弗洛伊德称此为"乱伦栏栅"(incest barrier)。勃起功能障碍一般有两个原因:1)在成长过程中特别成年后无可选择或没有适宜的性对象;2)对于必须放弃的童年早期性对象至今仍在潜意识中迷恋。前者因为不爱或者无情,后者则会沉溺在性幻想的臆造中。这种性心理活动长期持续,势必压抑了性欲,在婚后的性生活中就出现了勃起功能障碍

  通过自由联想,虽然可以使病人早年体验从潜意识中呈现出来,但大多数患者不能意识到与目前的病症有关,因此心理医生需要进一步进行释梦和阐释,以使患者领悟。弗洛伊德认为,性对象及性过程在梦中往往以象征的形式表现出来,了解到这些象征,就能帮助我们了解一些病症的潜在根源。如:男性生殖器--长的、尖的、能发射的东西,如棍棒、长矛、枪炮等;女性生殖器--凹的、可装东西的,如坑、水塘、盆、盘、柜子等;性交--过河、上楼、进山洞、吃东西、游泳等。

  当然还有诸多的潜意识防御机制和梦的工作,需要分析家进一步分析还原,如梦中的父亲形象,母亲形象,自己的形象以及代表口欲、肛欲的形象等。在对病人进行阐释时,应该针对自由联想和梦中所呈现的内容。如果有些内容的真实涵意并不是显而易见的,可以从侧面询间患者早年生活的一些情况,以及现实生活中的一些活动。心理医生应该注意,一定不要把自己的观点毫无掩饰地灌输或强加给病人,而要用诱导的方法使病人得到领悟。如男性在面对着他所尊重的女性时,性欲总是受到一定的压抑,柏拉图式的精神恋爱往往占上风;另外,女方的权势过人,丈夫也可能出现ED或早泄。

  在应用精神分析法的整个过程中,心理医生一定要把握住两个原则:1)将患者的性爱和情爱、性行为和性欲结合起来;2)使患者夫妻在性生活中处于平等的性角色地位。同时要特别注意,患者并非仅仅表现为性功能障碍,还有其它方面心理障碍,因此,在治疗中应综合运用其他各种心理治疗方法。 

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发表于:2020-01-22 09:02