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典型病例

给我的中学英语老师治病(一)

发表者:范朝刚 2276人已读

张老师离开已经快两年了,早就想要写点东西纪念一下,在他走的时候在微信里写了一点,只是应景的,这两天想想还是写一点。

我感觉我是跟我的英语老师怼上了,已经有两个英语老师在我手上了。

再次见到张老师是在2014年的清明节前的周五下午,我在专家门诊,敲门,门开了,两个年轻女人进来,我一看,眼熟,张老师的两女儿,应该说,这两位变化都不是很大,眉眼没有太大变化,所以还能认得出来。南京大学医学院附属金陵医院普通外科范朝刚

想当初高中的时候,张老师是我们英语老师,每天晚自习前,会要求一些学生到他家里去背课文,我是其中之一。张老师应该不是英语专业的,好像是师范里学地理的,但是那个年代好像英语老师比较缺,再加上他的英语底子还可以,先是地理老师兼英语老师,后来就直接教英语了,因为教得好,教高三毕业班,还兼文科班班主任。我的英语在初中的时候应该还是中规中矩的,考高中的时候英语好像是80多分,到了高中,出了故障,高一的时候因为隔壁班的英语老师生了重病,两个班并成一个班上课,在一个大的会议室里,我和几个调皮的货就躲在后面基本就玩了一个学期,高一毕业全班倒数第13,到高二的时候开学摸底英语就是不及格!如梦方醒,赶紧好好学,但也只能维持一个及格以上水平,最多也就是70分多一点。到高三的时候其实自己也是很想努力的,毕竟是人生一搏,但是全靠自己未必能有速效。我记得那个时候张老师召集了一群像我这样的,具体记不太清楚了,可能有78个吧,要求我们每天背诵一片课文,从高一课本开始,那个时候感觉记忆力好的惊人,每天下午下课后拿着英语书到教室外草地上花一个小时左右就能把一篇课文完全背下来,然后在晚自习开始的时候轮流到张老师家去背给他听。好像张老师的夫人很早就去世了,他是一个人拉扯两个女儿,所以每次去背书的时候总能看到他两个女儿,不是在吃饭就是在做作业,一来二去的就记住了他们的模样(好像她们模样没大的变化)。当然,每天背书的最后效果是高考英语84分,那时候总分100分的,因此我从内心里非常感激他。

两个人进了我的诊室,问我还认不认识她们,我说认识,问她们怎么啦,她们说张老师住院了,在病房里看到我的照片,认出来了,打发她们俩来确认一下。我一问,是住在我的床位上,是通过熟人找到我的治疗组长收的。结束门诊,跟两位一起回到病房,一路安慰。到了病房里,见到了张老师,他弟弟陪着他。他是早就退休了,然后在当地干了两年,然后就到外地去教书,毕竟我们那里的老师在外地还是很受欢迎的,这样干到70岁,开始和兄弟相约,游山玩水了,这次是和弟弟在桂林玩的时候感到不舒服,回来检查身体,发现有问题。张老师年轻的时候因为消化性溃疡做过手术,应该在70年代的事情,那个年代对消化性溃疡没有特别有效的药物,主要的手段就是手术切除胃大部,而到了80年代末,90年代初的时候,质子泵抑制剂的出现,给消化性溃疡的治疗带来了革命性的改变,手术不再是首选,现在基本上一年没有几个需要手术的消化性溃疡的病人了。但是,胃大部切除术后的并发症开始逐渐显现,残胃癌就是其中一种,因为术后的胃内环境发生了改变,长期的胆汁反流造成的慢性刺激,在15-20年以后就诱发了胃癌

张老师的胃镜检查提示在吻合口有肿块,病理结果是腺癌。住院当天是周五,清明节放假3天,周二正式上班,我安慰过张老师后,就要安排检查和治疗,对于胃癌来说,术前检查最主要的就是胸腹部的增强CT,看病灶局部的范围,周围淋巴结的转移,又没有大血管的侵犯,最关键的是又没有远处转移。因为是残胃癌,不像正常的胃癌需要CT前的准备,主要后就约了CT,影像科很给力,周五下班后就做了CT。我就做好准备手术的可能,让管床医师约了节后的第一天手术,也就是周二手术,可能是由于小长假,周二本来不是我们的手术日,居然排到了第一台,然后,我们就积极准备。也是因为小长假,检查完了报告没人写了。节后上班,我们手术室常规是8点前就会把手术病人接到手术室准备麻醉,我到办公室后打开电脑,常规看一看所有病人的检查结果,第一个打开的就是张老师的,因为手术病人自动列到前面,点开CT一看,我傻眼了,肝脏多发转移,赶紧联系手术室,幸好还没有开始麻醉,让麻醉医师停止待命,报告治疗组长李国立主任,一致意见,停手术,跟家属谈,先化疗。吓出一身冷汗!亲自到手术室,把张老师接回病房,还要安慰他,还好,张老师很从容,豁达,表态:服从安排。回到病房,跟家属沟通,却好似不是一个好消息,但是张老师一家应该对我还是信任的,也能够接受这个现实,于是开始准备化疗。

对于胃癌,我们这里研究了蛮长时间了,源自于90年代中期李国立主任从日本学成归来,东亚日本、韩国和中国都是胃癌高发地区,可能与饮食习惯有关系,日本应该是研究的比较好的,毕竟是自己国家的事,而且还有钱,当然优先研究。欧美国家胃癌并不是胃癌高发,而是肠癌告发,因此欧美研究肠癌比较好。当初李主任学成归来,开始做胃癌,我们黎老爷子反复跟他说,不要总是想着开刀,就算开一万个胃癌也没有进步,不要做“开刀匠”,要研究那些开刀解决不了的问题,也就是研究晚期胃癌的治疗。日本是从70年代就开始研究胃癌,一开始也是从手术开始,手术范围越做越大,D2手术、D3手术、D4手术,甚至左上腹联合脏器切除,而且日本医生还嫌欧洲医生手术做的不够好,特地派出医生到荷兰去帮助做手术,但是并没有明显改善预后,于是就开始研究化疗,各种方案,各种药物,化疗和外科手术的结合,到后来基本确定D2手术联合化疗,疗效基本上就不再进步了,后来日本就从源头抓起,加强筛查,因为早期胃癌的治疗效果非常好,5年生存率能够到90%以上,据说日本国民都要做一次胃镜检查。到2000年以后,日本的早期胃癌的发现率已经在60%左右,也就是说每年新发病例中60%是早期的,经过积极治疗是可以长期生存的,当然,这是疾病预防的范畴。而我们国家的胃癌早期发现率经过长时间努力,在发达城市也就在10%左右,这些年,随着胃镜检查的普及,早期胃癌的发现率在不断提高。我国胃癌目前大多数发现的时候已经是属于进展期,进展期的胃癌5年生存率仅有40%不到,非常值得研究,但是,想要提高5年生存率何其困难!我们选择的是胃癌伴严重的周围淋巴结转移的病人,选择动脉和静脉结合的化疗途径,而选择的化疗方案,最初应该是来源于日本的EAP方案,但是有改进和加强,目前用的是奥沙利铂、表阿霉素、依托泊甙、氟尿嘧啶四种药物,除了氟尿嘧啶以外,其他药物都是用介入注射的方法直接注入胃的供血动脉中,包括腹腔动脉、胃左动脉、肝总动脉、脾动脉,动脉注入的特点是非常高的浓度短时间内注入肿瘤的供血血管,局部浓度达到静脉用药的数十倍甚至数百倍,而这些药物是属于浓度依赖型的,浓度越高,杀灭肿瘤细胞的能力越强,而氟尿嘧啶类的药物则是时间依赖型的,作用时间越长,效果越好,所以我们这个方案从理论上是应该比静脉用药效果要好,而目前临床上用的广泛的方案都是静脉用药,大概有效率在40-50%,而我们的方案在临床上统计可以达到70-80%,当然,我们也在做这方面的临床研究,而且,数据也有公布,但是因为这种方案需要科室间的合作,目前临床并没有普及。我们现在已经有了很多用这种方案治疗后长期存活的病例。

跟家属讨论后,决定就用动静脉结合的方案化疗,然后根据化疗结果再做决定。说干就干,赶紧联系介入科,第二天就做了,还担心上一次手术的时候是不是断了好多血管,结果还好,胃左胃短还在,按计划进行。三周一次,两次后评估,效果还不错,肝脏的转移灶已经被控制,原发灶也已经缩小。再做一次就准备下一步治疗了。张老师的心态非常好,非常配合。治疗期间经常和他聊天,也知道了不少故事。他好像是常州人,跟严家琪是同学,严是64动乱时候的名人,后来跑到美国去了。张老师到后来居然还和严保持联系,居然没有被国安方面关注,他说从来不跟严讨论时事。还说了他年轻的时候,大学毕业后先到了农村学校教书,从70年代就有学生了,到现在应该是桃李满天下,也确实如此。张老师非常豁达,知道自己生了病,对医生绝对相信,还出了对联让大家对,微信名是马洲愚人,经常在同学群里发言,算是个潮老头。

到了6月份,已经做了3次动脉介入化疗,下一步该怎么办?跟家属谈,两女儿说听病人的,跟张老师谈,他说听我的!我的压力山大呀!当然,我对我们的方案和手术技术以及预后还是有充分的信心的,毕竟已经做了十多年了,也有了很多成功的经验,当然选择我们最成熟的方案,谈话签字都是非常简单,家属一句话:我们相信你!有点感动。定在611日,周三手术,第一台,手术目的是切除肝脏以外的所有病灶(因为从术前检查看,除了胃原发灶,可能小肠系膜上还有肿大淋巴结,3cm)。手术进行的很顺利,李主任和我配合,剩下来的胃切除了,病灶与横结肠粘住了,还切了一段横结肠,空肠与食道进行了吻合。术中也看到了小肠系膜的淋巴结,李主任的意思是已经是转移的胃癌,去追求切干净没有意义,等他下台了,我想想再看看,觉得切除两个肿大的淋巴结风险并不是太大,一咬牙,就把剩下来的小肠系膜上的两个淋巴结切了,当然,难度还是有的,多花了20分钟时间。因为我觉得切比不切要有利,因为后期如果这两个淋巴结作起怪来,小肠一定会梗阻,到时候可就没有任何办法了,当然风险是可控的,最关键的是家属给予的绝对信任,可以允许我冒一定的风险。下了台,还是把这事告诉了李主任,他笑笑说,行啊。这种手术出并发症的风险肯定大,所以我也做了预防,在关键的食道空肠吻合口右侧附近放了双套管,实在是不放心。术后恢复还可以吧,没有出现什么大的情况,肠道功能也顺利恢复了,双套管也是两周以后拔除的,饮食也恢复了。74日出院。我算松了一口气。

78日,出院4天,电话来了,张老师打电话说刀口有脓流出来,还蛮多的,咋办?我一听,头大了,切口感染?术后都快一个月了,不应该啊,吻合口瘘?术后双套管冲洗的干干净净的,两周后才拔的,够小心的了,有这么倒霉的吗?来了再看吧。张老师的大女婿赶紧把老头车到医院来了。紧急腾床,安顿下来,生命体征平稳,体温正常,拿个换药碗察看伤口,确实有脓,没有大便的颜色,而且比较腥臭,作为老肠瘘,闻味就知道应该是食道空肠吻合口的问题,因为那个臭味是口水的臭味。用一根导尿管探一下,可以探进去,比较深,直接放了根双套管冲洗,第二天造影,证实是食道吻合口瘘,有个小脓腔,在吻合口左侧,手术时候在吻合口右侧放的双套管,当时可能有一点小的渗漏,但是冲洗水中看不出来,也没有在腹腔集聚,拔掉双套管后窦道闭合了,瘘口还没有长上,结果在吻合口左侧集聚,从切口破出来了。张老师来了以后,情绪依然很好,知道是手术后的并发症,没有一句埋怨,说他一点都不担心,看到我的眉头皱着,他就放心了。我说这种问题哪里用得着我皱眉头,确实如此,食道空肠吻合口瘘应该是比较好治的,因为漏出来的消化液没有腐蚀性,也没有太多细菌,而且术后时间也比较长了,感染也已经局限,对全身不会造成太大影响,而且,吻合口以下的肠道功能是正常的,完全可以恢复肠内营养,这种瘘只是愈合的时间会稍微长一点,因为吻合口周围没有太多组织去包裹。下面就是联系胃镜室,准备放置鼻肠管,开始肠内营养,这些都是程序化的工作,我的主要压力在于住院时间会比较长,虽说术后并发症不可能完全避免,但是发生在自己的老师身上总觉得不舒服。还好,每天查房的时候张老师总是乐观的跟我打招呼,安慰我。两周过去了,突然有一天,查房的时候张老师说他右下腹不舒服,我查了体,有点头大,感觉像是阑尾炎,问了老头,他说从来没有过阑尾炎,赶紧做个CT,还好,没有其他问题,应该就是急性阑尾炎,可能是身体免疫力下降出的问题。抗感染治疗,一周左右的时间才好。

这次住院时间长,总算体会到了什么叫桃李满天下,不停的有学生来探望。好多!比较多的是跟我们年纪差不多的,我们一届的文科班的来了不少,有些是个别来的,有些是成群结队来的,我也通知了我们一届在南京的同学,有一半的比较熟悉他,我组织大家一起来看了他,每人一千,装了一个大信封,由我们的秘书长交给他,其实应该是陪他说说话,回忆回忆,鼓励鼓励,我也怕老头住院时间长了,会生出厌战情绪。老头的情绪不错,逐渐好起来了,肠内营养上的很好,双套管冲洗的也逐渐清了,老头又开始计划他的行动了,84届的学生准备搞30年聚会,张老师是他们的班主任,跟他们特别亲,理所应当的重点邀请对象,计划在国庆节假期中举办聚会,张老师问我能不能参加,我看着老头那种期盼的眼神,实在是不忍打击他,告诉他,可以参加,但是只能是到个场,时间不能超过半个小时,因为目前需要的是静养,参加学生聚会,这么多学生个个打招呼,说话,应该是非常疲劳的,容易出问题。老头听了我的要求,很开心,答应我,一定注意,这样,我就安排他国庆节前出院回家了,当然,营养支持还在继续。

再次出院后的张老师恢复的还不错,饮食、精神各方面都挺好,也算遵医嘱,84届同学的聚会他只是到了场,没有疲劳,符合我的要求。其后在我的要求下做过一两次化疗,但是老头觉得身体受不了化疗的打击,不愿意做了,因为每次化疗后回到家中都要住院半个月,跟我商量,我的意见是化疗并不是必须完成的任务,也不是目的,对于已经有肝脏多发转移的病人,只能起到控制肿瘤发展的作用,如果化疗把病人打击过大,反而会起到反作用,而什么药都不用太消极,有些病人会说,我吃中药行不行?我的观点是用中药来调理身体是可以的,尤其是调节机体免疫功能方面,中药比西药选择会多很多。对于增强机体免疫功能方面,西医办法并不多,有效的也就是胸腺肽,国产的效价还不确定,进口的原来是七八百一支,一周两次,这种效果是好,记得非典的时候高级干部每人都打过,这次新冠增援武汉的每人行前都有注射,很多打针的照片就是打胸腺肽,肯定是进口的,就是日达仙,近几年这药降价了,四五百一支,但是在医保范围内,所有医保病人并不能用,因为超适应症。而中药方面选择就多了,所有补药都有调节免疫功能的作用,虫草肯定是可以的,因为我们做过动物实验,确实能提高机体免疫功能。但是指望中医来控制肿瘤生长是不现实的,可能有一些偏方对某些病人有效,但是总的来说不太靠谱。因此,我决定给张老师单药口服化疗,选择了罗氏的卡培他滨,就是希罗达。这药是氟尿嘧啶类制剂,毒性不大,虽然说明书没有长期服用的介绍,但是我们的临床经验是可以长期服用的,而且控制肿瘤生长对于有些病人是有效的。我以前有个病人,直肠癌肝转移,做过一次静脉化疗肝功能就不行了,后来就用单药化疗,整整维持了四年,生活质量好的很。不管怎样,张老师也可以尝试一下,于是就开始让他口服希罗达,剂量也不是很大,算是维持剂量,然后就开始定期复查,一开始的时候,老头还算听话,两到三个月就到医院去检查一下,身体各方面显示肿瘤还算稳定。后来就拖的时间长了,他女儿负责我和他的信息沟通。我和他是电话交流。

不管怎样,在单药希罗达口服的治疗下,张老师的病情发展居然能够控制,我是比较高兴的,每次的复查的结果都显示变化不大,而张老师的自我感觉也是非常良好,时不时地要申请出去旅游,我只能允许他在家人陪伴下短途旅行。转眼一年过去了,2016年春节,节前有个文科班的女同学约过年期间在老家聚会,携家眷的,我答应了可以参加。在大年初四,下午,我带着老婆孩子到了酒店,看到了好多同学,其中有好多牛同学,包括现在的华科大书记,今年新晋工程院院士,还有上海的一对夫妻,老婆是医药公司的,居然是做希罗达的。还有张老师,我前面应该是知道张老师要参加的,但是没想到搞得这样隆重,后面回想应该是同学们感谢我的意思,整个饭桌上,张老师反反复复的诉说了他的抗病过程,反复的表扬我,我是真的不好意思了。我问了张老师一用药方面有没有什么困难,张老师的女儿说希罗达有时候到医院开不到,我说刚好有罗氏的销售高管在,我同学的夫人答应复工后落实,后面查证后知道,这些进口药在一些小地方都是定量供应,每个月前10天能保证,后面就可能没有,这是医保的问题,这样就知道如何应对了。

又过去一年多了,2017年,张老师依然顽强的活着,6月份的时候,老头居然想着要庆祝一下,当然,可能源自于我当时跟他说的,在我这里,像他这样的病人最长生存时间3年,他觉得他已经活到3年了,该庆祝一下了。我以为他是说着玩玩的,没想到老头当真的,65日就通知我11日要在南京庆祝,我必须得答应啊。想着这个可爱的老头,担心身体吃不消,但是这可能也是老人家的心意,帮助他完成吧。611日中午,在南京有个太和紫金大酒店,是靖江人开的,定在那里和南京的各界同学们举行一个庆祝聚会,看着消瘦的老头,精神很好,我也感叹不已,从专业来说,一个胃癌肝转移的病人,术后没有进行规范的静脉化疗,仅仅是口服化疗就能维持3年的有质量的生活,而且看样子还能再活半年是没问题的,简直就是奇迹!当然,聚会时候老头情绪很高,我很是担心,跟他女婿说了,但是他说老头很倔,考虑到可能也是最后一次这样了,尊重张老师的意愿,我听了也有点悲壮的感觉。晚上张老师又安排了小范围的聚会,他把李国立主任和护士长都请去了,在中山大厦,有一个他的老同事在苏垦董事长,请了这一顿,算是正式答谢,席上还有退休的一个省里的干部,老头当天晚上就赶回去了,回到家发了一个信息,说是回到老窝了,我们就担心他太累了,不过还好,休息了几天就好了。但是检查结果显示肿瘤正在进展,已经出现了骨转移,随后开始出现了疼痛,但是胃肠道没有出问题,我在庆幸当初手术的时候给他挖的两个淋巴结,要不然,该小肠梗阻了。这个时候只能对症处理了,止痛药开始使用,但是老头不太愿意,因为止痛药会影响食欲,唉!这老头,念念不忘吃的。后来的消息就越来越少了,到20184月份,张老师的小女儿给我发短信,说张老师情况差了很多,可能出现了梗阻,已经用吗啡止痛了,老头还想着要见我,他们把她从老家运到了南京,他比较偏爱小女儿,小女儿住在仙林,就联系住在仙林鼓楼医院,是个民营医院,我是43号抽了空去看他,非常坚强的老头,但是到了那个时候,也就是属于灯枯油竭的地步了,骨瘦如柴,躺在床上,有个护工在帮他翻身,自己已经无力翻身,我看了是一阵心疼,虽然作为医生,我见多了这种情景,但是轮到我尊敬的张老师这样,我还是忍不住有点悲伤,感叹生命的脆弱,疾病的残酷,我陪着她说了一会儿话,他的态度还是很开朗,但是已经撑不住了。呆了快一个小时,后来我就告辞了。一路上唏嘘不已,一个这么顽强的老头,创造了生命的奇迹,但最终还是抗不过肿瘤的煎熬。过了不长时间,他就又回老家了。420日下午传来消息,张老师下午310分走了。感谢微信,在这个时候能够瞬间传遍各地,所有同学都表达了心情,我们的院士同学留言:敬佩他从容面对生老病死,如笑看云卷云舒。有位同学撰联遥送老师:传道授业解惑师德惠天下桃李,养儿育女持家品格泽后世子孙,音容永在。我也呼吁同学,张老师一定不希望我们悲痛,他应该喜欢我们回忆和他共同渡过的青春岁月,于是又好多同学写下了对张老师的怀念,感人至深。

故事总有结束的时候,张老师的故事就这样结束了。作为张老师的主治医师,我经历了他的全部治疗过程,有幸成为他的精神支柱,陪他最后的四年。创造了奇迹,也留下了难忘的回忆。

作为一个治疗胃肠肿瘤的外科医生,从张老师的整个治疗过程中,也能总结一些经验和教训,在以后的工作中,让更多的病人获益,这也是我经常思考的问题。第一,胃肠肿瘤病人的诊断非常重要,因此,术前的检查一定要齐全,胃肠肿瘤外科医生一定要会看片子,如果我不会看片子,等影像科的报告出来,张老师的手术早作完了,结局可能就不会那么好;第二,对于胃肠肿瘤病人来说,尤其已经不是早期的病人,手术不应该是首选的治疗,从理论上说,肿瘤细胞的特征就是松散,容易脱落,因此,这些病人的体内应该都有脱落的肿瘤细胞存在,只是没有定植在那个部位,或者已经定植了,但是还没有能够被发现,这些潜在转移的肿瘤细胞在手术后下降的免疫功能下,可能就会发生转移,甚至爆发性转移。因此,这些病人从理论上就应该先进行全身化疗后再进行手术,远期效果可能会好一些。但是这只是理论,临床实践中因为各种各样的原因并不是所有医生都能接受这个观点;第三,肿瘤病人的化疗方案的选择应该是个体化,我总是跟病人说,手术、化疗都不是目的,我们治疗肿瘤的目标有三个:生存时间第一,生活质量第二,肿瘤控制第三,在张老师身上,完全体现了这些,如果不顾一切的上静脉化疗,张老师可能造就被打垮了,但是我们所选择的希罗达单药口服支撑了张老师4年的生存期,应该说是合适的个体化治疗;第四,我在整个治疗过程中体会到的是病人对医生的绝对信任,这可能是目前的医疗环境中最缺的,而正是有了这份信任,我在整个治疗过程中,尤其是手术中,用尽了我们所有的能力,虽然术后也出现了并发症,但是最后的结果证明我们的努力没有白费。

谨以此文纪念敬爱的张老师,愿张老师在天堂还是一个开心、快乐、幸福的小老头!

 

 


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发表于:2020-02-06 11:51

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